「摘要」中國(guó)城市婦幼保健的水平較高。在中國(guó)的發(fā)達(dá)地區(qū)，民眾對(duì)于高水平產(chǎn)科服務(wù)的需求也正在逐漸加大，婦幼保健中的一部分服務(wù)，正在走向市場(chǎng)化。婦幼保健不能被籠統(tǒng)地定位為"公共衛(wèi)生服務(wù)"，面向的某些群體的服務(wù)，毫無(wú)疑問(wèn)屬于"公共物品"；
而另外一些面向個(gè)體的大多數(shù)服務(wù)，如產(chǎn)前檢查和住院分娩則純屬私人物品。為了推進(jìn)"私人物品型"婦幼保健服務(wù)的普遍覆蓋，政府完全可以通過(guò)具有強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)方式來(lái)籌資，推動(dòng)公立社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以恰當(dāng)?shù)姆绞綖閰⒈Ｕ哔?gòu)買這類服務(wù)。對(duì)于屬于"公共物品"的婦幼保健服務(wù)，則可以通過(guò)建立事業(yè)單位的方式直接提供。

　　「關(guān)鍵詞」婦幼保健服務(wù)；
公共物品；
生育保險(xiǎn)；
事業(yè)單位

　　總體來(lái)說(shuō)，中國(guó)的婦幼保健事業(yè)成就輝煌，多項(xiàng)婦幼保健的指標(biāo)在發(fā)展中國(guó)家名列前茅。在2000年，中國(guó)的孕產(chǎn)婦死亡率為10萬(wàn)分之56，不僅遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)展中國(guó)家的平均水平，而且還低于歐洲和中亞的中等收入國(guó)家（UNDP，2005：250-253；
世界銀行，2006：108-110）。然而，正如諸多其他各項(xiàng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)部門一樣，中國(guó)婦幼保健事業(yè)的發(fā)展也呈現(xiàn)嚴(yán)重的城鄉(xiāng)非均衡性。在大多數(shù)地區(qū)，尤其是在東部經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地區(qū)，城市婦幼保健事業(yè)的發(fā)展已經(jīng)達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的水平。因此，公共財(cái)政、尤其是政府預(yù)算投入的重點(diǎn)無(wú)疑是農(nóng)村地區(qū)、西部地區(qū)和貧困地區(qū)。

　　然而，城市地區(qū)婦幼保健工作也并非盡善盡美。目前，城市婦幼保健工作所面臨的最大問(wèn)題就是內(nèi)部的分割。一方面，對(duì)于那些能帶來(lái)收入（無(wú)論是來(lái)自自費(fèi)，還是社會(huì)保險(xiǎn)或單位福利制度的給付）的服務(wù)，各類服務(wù)提供者趨之若鶩。這類服務(wù)完全可以被視為"私人服務(wù)"，例如住院分娩、產(chǎn)前檢視和婦科檢查。另一方面，那些必須免費(fèi)提供的服務(wù)則受到程度不同的推諉，最終變成了公立婦幼保健院所或公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作，并且需要在政府的不斷督促下才能得到充分的提供。因而，在我國(guó)的衛(wèi)生行政管理體系中，這些本來(lái)面向私人的婦幼保健服務(wù)，例如產(chǎn)后訪視、新生兒訪視、兒童系統(tǒng)管理等，連同新生兒疾病篩查、兒童計(jì)劃免疫、婦幼保健宣傳等等，都成為"公共衛(wèi)生服務(wù)"（梁萬(wàn)年，2003：377）。與婦幼保健中的"私人服務(wù)"相比，其"公共服務(wù)"的部分普遍存在著提供不足的問(wèn)題。這一點(diǎn)即使是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市地區(qū)也不例外。

　　為了鞏固中國(guó)城市地區(qū)婦幼保健工作所取得的進(jìn)展，或者更具體地說(shuō)，為了解決城市婦幼保健工作本身內(nèi)部發(fā)展不均衡的問(wèn)題，公共財(cái)政應(yīng)該扮演更為重要的角色。目前，人們普遍把婦幼保健籠統(tǒng)地視為一種公共衛(wèi)生服務(wù)，從而關(guān)注政府是否應(yīng)該承擔(dān)更多的投入責(zé)任。但是，非常值得注意的一點(diǎn)是，每當(dāng)人們提到增加政府投入或公共支出時(shí)，總是意味著增加直接的預(yù)算投入。實(shí)際上，任何公共財(cái)政的教科書都把政府直接預(yù)算支出和社會(huì)保險(xiǎn)支出視為兩大主要的公共支出方式（羅森，2003）。增加政府的投入，至少有兩種，一是加強(qiáng)財(cái)政預(yù)算直接投入的力度，二是加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)的籌資水平。把財(cái)政預(yù)算投入和社會(huì)保險(xiǎn)投入統(tǒng)合起來(lái)考察，這是公共財(cái)政的重要原則之一。

　　同時(shí)，公共財(cái)政以何種方式扮演促進(jìn)城市婦幼保健工作鞏固和發(fā)展的角色，也是非常值得探討的問(wèn)題。簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是政府如何花錢的問(wèn)題。

　　在這里，事業(yè)單位模式（或俗稱"養(yǎng)供方"）是最為常見的一種辦法，即政府通過(guò)財(cái)政預(yù)算直接出資建立并且運(yùn)營(yíng)公立婦幼保健機(jī)構(gòu)。

　　另外的辦法就是購(gòu)買服務(wù)，其中又有兩種做法，即直接向服務(wù)提供方購(gòu)買（我們可以簡(jiǎn)稱為"補(bǔ)供方"）或通過(guò)補(bǔ)貼需方然后由需方自行購(gòu)買（即通常俗稱的"補(bǔ)需方"）。就各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而言，包括本文考察的婦幼保健服務(wù)，"補(bǔ)供方"意味著政府出資向任何能夠提供良好服務(wù)的服務(wù)提供者購(gòu)買特定的婦幼保健服務(wù)，而不限于公立機(jī)構(gòu)；
"補(bǔ)需方"意味著政府發(fā)揮積極作用，促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)制度的發(fā)展，讓參保人能夠自主選擇令他們滿意的服務(wù)提供者。傳統(tǒng)上，我們習(xí)慣于"養(yǎng)供方"的做法，對(duì)于"補(bǔ)供方"和"補(bǔ)需方"均較為陌生。在當(dāng)今世界上很多國(guó)家興起的"新公共管理運(yùn)動(dòng)"，尤其是其中的公共與民營(yíng)部門合作伙伴關(guān)系（public2p rivate partnership ），其最主要的內(nèi)容就是更多地推動(dòng)國(guó)家在公共服務(wù)上從"養(yǎng)供方"向"補(bǔ)供方"和"補(bǔ)需方"轉(zhuǎn)型，實(shí)質(zhì)上是推動(dòng)市場(chǎng)機(jī)制或商業(yè)手段在公共服務(wù)中發(fā)揮更大的作用（Savas，2000）。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，公共與民營(yíng)部門合作伙伴關(guān)系也蔚然成風(fēng)（Reich ，2002）。

　　毋庸多言，財(cái)政投入的多寡和投入的方式關(guān)涉新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的走向，具有重大的戰(zhàn)略性意義，在婦幼保健領(lǐng)域也不例外。政府如何通過(guò)追加財(cái)政投入來(lái)推動(dòng)醫(yī)療體制改革，對(duì)于我國(guó)整個(gè)公共財(cái)政體系的建立也具有標(biāo)桿性的意義。只有把增加政府投入和推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買機(jī)制的改革結(jié)合起來(lái)，才能夠發(fā)揮公共財(cái)政每一分錢的作用。

　　一、婦幼保健事業(yè)發(fā)展的非均衡性

　　首先，我們考察婦幼保健事業(yè)發(fā)展的非均衡性，即婦幼保健事業(yè)發(fā)展的城鄉(xiāng)非均衡性和城市婦幼保健工作內(nèi)部的非均衡性。

　　衡量婦幼保健工作的發(fā)展程度有很多指標(biāo)。關(guān)于新法接生率和住院分娩率這兩項(xiàng)指標(biāo)，目前尚沒(méi)有明確的官方城鄉(xiāng)統(tǒng)計(jì)數(shù)字，僅僅有全國(guó)性市縣對(duì)比的數(shù)據(jù)。表1顯示了市縣之間新法接生率的差距，但住院分娩率則是另外一個(gè)情形。盡管隨著縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不斷提高，市縣之間住院分娩率的差距有所收窄，但是到2006年，縣還是比市低將近10個(gè)百分點(diǎn)。事實(shí)上，縣究竟是否屬于農(nóng)村地區(qū)尚可爭(zhēng)議，但無(wú)論如何很多縣具有相當(dāng)?shù)某鞘谢�水平則確定無(wú)疑；
而且在這里，官方統(tǒng)計(jì)口徑中的縣是不是包括縣級(jí)市尚不清楚。因此，可以推測(cè)，在真正的農(nóng)村地區(qū)，無(wú)論是新法接生率還是住院分娩率的水平，肯定還要低。

　　就孕產(chǎn)婦死亡率而言，情況也類似。表2顯示，在過(guò)去的十多年間，盡管城鄉(xiāng)之間孕產(chǎn)婦死亡率水平的差距逐步在收窄，但是到了2005年，農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率依然比城市地區(qū)高出一倍多。

　　同樣，表3顯示，無(wú)論是新生兒死亡率，還是嬰兒死亡率，抑或5歲以下兒童死亡率，農(nóng)村都比城市高很多。尤其是5歲以下兒童死亡率這項(xiàng)指標(biāo)，城鄉(xiāng)差距最大：2005年的這一指標(biāo)，農(nóng)村比城市高了15個(gè)百分點(diǎn)。

　　在這樣的情況下，公共財(cái)政對(duì)于婦幼保健的投入增量，顯然應(yīng)該向農(nóng)村地區(qū)傾斜。至于城市地區(qū)，更多的關(guān)注應(yīng)該放在如何提高財(cái)政投入的效益上來(lái)。

　　實(shí)際上，在東部的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，尤其是其城市地區(qū)，婦幼保健服務(wù)的普遍提供已經(jīng)實(shí)現(xiàn)，婦女兒童的健康水平也有了很大的提高。

　　在2007年10月，筆者在江蘇省泰州市進(jìn)行了實(shí)地考察。該城市在東部地區(qū)僅僅是一個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平一般的城市，但是其婦幼保健的多項(xiàng)指標(biāo)已經(jīng)達(dá)到或者接近中國(guó)周邊發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)的水平。

　　究其原因，自然是多方面的，但首要因素則在于獨(dú)生子女政策在中國(guó)城市地區(qū)的實(shí)施比較徹底。在這樣的背景下，在中國(guó)傳統(tǒng)文化熏陶下本來(lái)就重視孩子的城市家庭，自然會(huì)高度重視婦幼保健，尤其是同生孩子直接有關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。與此同時(shí)，在計(jì)劃體制下形成的單位社會(huì)主義福利制度（Gu，2001），為所有在正式部門中就業(yè)的女性職工提供了較為慷慨的生育福利，包括負(fù)擔(dān)大部分住院分娩費(fèi)用、帶薪產(chǎn)假和產(chǎn)假補(bǔ)貼等等（嚴(yán)忠勤主編，1987：344-349；
Lee，2000）。隨著中國(guó)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型，單位社會(huì)主義福利制度固然在經(jīng)濟(jì)部門中瓦解了，其中的生育福利也已經(jīng)被生育保險(xiǎn)所取代。

　　作為一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度，生育保險(xiǎn)為大多數(shù)在正式的經(jīng)濟(jì)部門中就業(yè)的女性享受各種婦幼保健服務(wù)，提供了可靠的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)倷C(jī)制（宋曉梧等，1998：144-148）。在行政部門和多數(shù)事業(yè)單位中，單位社會(huì)主義福利制度依然在運(yùn)行。

　　從服務(wù)提供方的角度來(lái)看，城市地區(qū)的婦幼保健服務(wù)體系比較發(fā)達(dá)。除了國(guó)家出資專設(shè)的婦幼保健院所之外，無(wú)論是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還是大小醫(yī)院（只要設(shè)有婦產(chǎn)科），甚至包括計(jì)劃生育體系內(nèi)的技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，都在積極地爭(zhēng)奪婦幼保健這個(gè)市場(chǎng)。所有這一切的基礎(chǔ)，自然是較高的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和相對(duì)健全的社會(huì)保險(xiǎn)與福利制度，為婦幼保健服務(wù)提供了旺盛的可支付的需求。

　　然而，在城市地區(qū)，婦幼保健中的各項(xiàng)服務(wù)呈現(xiàn)發(fā)展的非均衡性。在城市地區(qū)，我們可以發(fā)現(xiàn)，民眾并不把婦幼保健服務(wù)視為一個(gè)完整的體系，而社會(huì)保險(xiǎn)或單位福利制度也是如此。在民眾的心目中以及在社會(huì)保險(xiǎn)或單位福利制度確定的給付結(jié)構(gòu)中，住院分娩是最為重要的。在城市中，哪怕是貧困人群生育，也一定會(huì)選擇住院；
非住院分娩在城市地區(qū)發(fā)生，十有八九屬于意外。產(chǎn)前檢視和婦科檢查的重要性在民眾的意識(shí)中盡管次于住院分娩，但是越來(lái)越多的民眾開始注意到這一點(diǎn)，并且愿意付費(fèi)接受有關(guān)的服務(wù)。相對(duì)來(lái)說(shuō)，對(duì)于婦幼保健中的產(chǎn)后訪視、新生兒訪視、兒童系統(tǒng)管理等服務(wù)的重要性，民眾缺乏應(yīng)有的認(rèn)知，因而很少有人愿意自費(fèi)接受這類服務(wù)，而社會(huì)保險(xiǎn)或單位福利制度對(duì)這些服務(wù)也未加覆蓋。

　　由此，在婦幼保健中出現(xiàn)了一種前文已經(jīng)提及的分割現(xiàn)象。一部分婦幼保健服務(wù)，也就是屬于純粹"私人物品"性質(zhì)而又可以向服務(wù)對(duì)象收費(fèi)的那些服務(wù)，其提供已經(jīng)相當(dāng)市場(chǎng)化了。事實(shí)上，各類機(jī)構(gòu)，無(wú)論是公立的還是民營(yíng)的，無(wú)論是營(yíng)利性的還是非營(yíng)利性的，均爭(zhēng)相進(jìn)入這一市場(chǎng)。在我們實(shí)地考察的泰州市，市婦幼保健院實(shí)際上是一家民營(yíng)的醫(yī)院，為民眾提供全方位的婦幼保健服務(wù)。在某種意義上，社會(huì)保險(xiǎn)制度或單位福利體制分?jǐn)偭嗣癖娫谏�育費(fèi)用上的風(fēng)險(xiǎn)，從而成為這一市場(chǎng)中重要的出資者。至于另外一部分，民眾不愿意出資購(gòu)買，保險(xiǎn)和福利制度也不覆蓋，但是由于具有很強(qiáng)的正外部性，于是就變成了"公共衛(wèi)生服務(wù)"，理論上變成了政府出資并且提供的對(duì)象，但實(shí)際上成為各類機(jī)構(gòu)推諉的對(duì)象。

　　在中國(guó)的公共管理體系中，存在著一種根深蒂固的觀念，即所有的公共服務(wù)不僅必須是對(duì)民眾免費(fèi)的（即由國(guó)家出錢），而且必須由國(guó)家直接提供。換言之，國(guó)家一定要同時(shí)扮演籌資和服務(wù)提供兩種角色。公立婦幼保健院或婦幼保健所就是國(guó)家出資建立的專門的婦幼保健服務(wù)機(jī)構(gòu)，理論上可以提供所有婦幼保健服務(wù)。但是，專門的婦幼保健服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量有限，不能深入社區(qū)，于是公立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)被賦予承擔(dān)部分婦幼保健服務(wù)的職能。婦幼保健被視為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中"六位一體"的職能之一。根據(jù)中國(guó)流行教科書的陳述，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)"六位一體"的功能是預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)（梁萬(wàn)年，2001：1）。但是，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中，除了醫(yī)療服務(wù)可以收費(fèi)外，其他職能，包括婦幼保健職能，必須靠政府出資并且不斷加以監(jiān)督考核才能有所提供。換言之，沒(méi)有來(lái)自政府的強(qiáng)制以及沒(méi)完沒(méi)了的督促，"六位一體"根本就是一廂情愿。

　　在很多地區(qū)，公立婦幼保健院或婦幼保健所面臨著程度不等的財(cái)力不足的問(wèn)題，其能力建設(shè)（硬件和軟件）既不能同各類醫(yī)院（包括專門的婦科醫(yī)院）相比，也不能同公立疾病控制機(jī)構(gòu)相比。可以說(shuō)，無(wú)論是在醫(yī)療部門，還是在公共衛(wèi)生部門，公立婦幼保健院或婦幼保健所都處于相對(duì)邊緣化的境地。在提供婦幼保健中可以賺錢的"私人服務(wù)"上，公立婦幼保健院或婦幼保健所一般而言并不處于競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)地位，而單靠提供婦幼保健中的"公共服務(wù)"，如果政府投入不足的話，又不足以維持機(jī)構(gòu)運(yùn)作的財(cái)務(wù)平衡。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的情況類似。由此，婦幼保健工作呈現(xiàn)一種不均衡發(fā)展的態(tài)勢(shì)。

　　二、轉(zhuǎn)變機(jī)制比增加投入更重要

　　于是，強(qiáng)化公共財(cái)政對(duì)公立婦幼保健機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的投入責(zé)任便成為普遍的呼聲。似乎解決婦幼保健中"公共服務(wù)"提供不足問(wèn)題的出路只有一條，這就是沿襲事業(yè)單位模式"養(yǎng)供方"，由政府財(cái)政為現(xiàn)有的公立婦幼保健院或婦幼保健所提供足夠的預(yù)算撥款，同時(shí)政府為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)（包括婦幼保�。┨峁└�多的撥款。基于這樣的思路，有關(guān)政策研究的重點(diǎn)放在所謂"合理婦幼保健成本"的測(cè)算上。

　　但是，值得深思的問(wèn)題是，"養(yǎng)供方"是否是唯一的出路？我們是否能以一種客觀而又科學(xué)的方式真正測(cè)算出婦幼保健的成本？我們是否可以另辟蹊徑？例如，從健全社會(huì)保險(xiǎn)制度入手，一方面擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)制度的覆蓋面，(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁(yè))

　　另一方面推動(dòng)社會(huì)保險(xiǎn)通過(guò)支付方式的變革一攬子購(gòu)買婦幼保健中所有能夠面向個(gè)體需求者的服務(wù)，這樣即使是婦幼保健中的"公共服務(wù)"，也能通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制實(shí)現(xiàn)普遍提供。

　　如此一來(lái)，公立婦幼保健院所完全可以把業(yè)務(wù)范圍收縮在婦幼保健中的面向群體的"公共服務(wù)"之上，例如婦幼保健統(tǒng)計(jì)、新生兒疾病篩查、婦幼保健宣傳等等。

　　在我國(guó)，無(wú)論是醫(yī)療體制，還是公共衛(wèi)生體制，弊端的確不少。

　　一種極為流行的見解是把所有弊端的根源都?xì)w結(jié)為政府財(cái)政的投入太少。實(shí)際上，至少在我們考察的泰州市，有數(shù)據(jù)表明，財(cái)政對(duì)大多數(shù)公立婦幼保健院所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入，在過(guò)去的若干年內(nèi)，有了大幅度的提高。這些機(jī)構(gòu)在人力資源和設(shè)備水平上，均有顯著的改善。隨著能力的提升，這些機(jī)構(gòu)在保健服務(wù)量與門急診人次均有大幅度的增加。這固然不能否定政府進(jìn)一步給予補(bǔ)貼以強(qiáng)化其服務(wù)能力建設(shè)的必要性，但是政府投入的增加并未有效地改善婦幼保健中"公共服務(wù)"提供不足的境況，則是毫無(wú)疑問(wèn)。

　　盡管政府投入的水平提高了，公立婦幼保健機(jī)構(gòu)的能力也改善了，但是婦幼保健中私人服務(wù)和公共服務(wù)不均衡發(fā)展的局面并沒(méi)有得到改善。絕大多數(shù)婦幼保健院所都同時(shí)提供兩類服務(wù)，但是積極性明顯不同。對(duì)于第一類服務(wù)，所有機(jī)構(gòu)都大力發(fā)展，私人資本也愿意進(jìn)入，而對(duì)于第二類服務(wù)大多數(shù)機(jī)構(gòu)都不情不愿，能推則推。僅僅靠政府增加投入，并不是解決城市地區(qū)婦幼保健服務(wù)提供內(nèi)部不均衡性的對(duì)癥之藥。

　　以泰州市市區(qū)為例來(lái)說(shuō)明這一點(diǎn)�，F(xiàn)在，位于市中心的泰州市婦幼保健院是一家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2000年，公立的泰州市婦幼保健院總建筑面積僅為787平方米，其中婦產(chǎn)科的醫(yī)療業(yè)務(wù)與婦幼保健業(yè)務(wù)混雜在一起，相互擠占有限的空間，而后者往往處在弱勢(shì)的地位。后來(lái)，經(jīng)過(guò)搬遷建設(shè)，新的泰州市婦幼保健院外觀上氣派非凡，其總建筑面積激增到12280平方米；
其中，2160平方米的建筑面積劃歸主要承擔(dān)公共服務(wù)職能的泰州市婦幼保健所，而其余一萬(wàn)多平方米出租給民營(yíng)的泰州市婦幼保健院，其投資來(lái)自上海。由此，泰州市市區(qū)的婦幼保健工作中屬于私人服務(wù)和公共服務(wù)在制度上、組織上都分離了。

　　由于有了大筆租金收入，專門承擔(dān)公共服務(wù)職能的泰州市婦幼保健所理應(yīng)承攬所有有關(guān)婦幼保健的公共服務(wù)。然而，很多婦幼保健工作卻轉(zhuǎn)移到區(qū)預(yù)防保健辦公室。我們實(shí)地考察的海陵區(qū)預(yù)防保健辦公室現(xiàn)有職工32人，下設(shè)綜合科、疾病控制科、衛(wèi)生監(jiān)督科、婦幼衛(wèi)生科、預(yù)防接種科5個(gè)科室�？傮w來(lái)說(shuō)，區(qū)預(yù)防保健辦公室工作范圍廣，工作量大，但人員少，無(wú)法滿足正常的需要，其中的婦幼保健科尤其如此。市婦幼保健所與區(qū)預(yù)防保健辦公室婦幼保健科的職能分工是后者抱怨的焦點(diǎn)。在后者看來(lái)，市婦幼保健所傾向于提供那些多多少少可以收費(fèi)的服務(wù)，而要求下級(jí)單位承擔(dān)那些免費(fèi)的公共服務(wù)。由于財(cái)權(quán)與事權(quán)的錯(cuò)位，海陵區(qū)預(yù)防保健辦公室缺乏積極承擔(dān)提供大量免費(fèi)性婦幼保健服務(wù)的激勵(lì)。提供這些免費(fèi)性服務(wù)是需要成本的；
在沒(méi)有經(jīng)費(fèi)的情況下，海陵區(qū)預(yù)防保健辦公室不得不通過(guò)擠占其他公共衛(wèi)生服務(wù)來(lái)勉強(qiáng)提供上級(jí)制定的一些婦幼保健服務(wù)。

　　實(shí)際上，海陵區(qū)預(yù)防保健辦公室公共管理的工作重心在于疾病控制，其中包括：傳染病管理、計(jì)劃免疫、血吸蟲防止、結(jié)核病防治工作、艾滋病防治工作。盡管缺人少錢，但為了完成上級(jí)政府下達(dá)的任務(wù)，區(qū)預(yù)防保健辦公室也不得不開展一些婦幼保健工作，其中包括：

　　1.提升孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理和兒童系統(tǒng)管理的質(zhì)量，這一直是婦幼保健工作的基礎(chǔ)性保健管理工作；

　　2.開展健康體檢，提升婦女兒童健康水平，對(duì)城區(qū)托幼園所、中、小學(xué)生進(jìn)行健康體檢；

　　3.普及婦幼保健知識(shí)，提高婦女兒童保健意識(shí)；

　　4.鞏固新生兒篩查工作成果，降低病殘兒的發(fā)生率；

　　5.加強(qiáng)婦幼衛(wèi)生信息管理，實(shí)現(xiàn)婦幼衛(wèi)生目標(biāo)。

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要收入來(lái)源是基本醫(yī)療服務(wù)的提供，而包括婦幼保健服務(wù)在內(nèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)，均由政府出資購(gòu)買。政府根據(jù)一定的績(jī)效評(píng)估，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行考核。在這樣的體制下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏積極改善公共衛(wèi)生服務(wù)（包括婦幼保健）的內(nèi)在積極性。對(duì)它們來(lái)說(shuō)，只要在公共服務(wù)的提供上不犯什么錯(cuò)誤，能夠順利通過(guò)政府的考核，那么就可以獲得當(dāng)?shù)卣�府的�?jīng)費(fèi)。有關(guān)經(jīng)費(fèi)雖然在其收入來(lái)源中占小頭，但鑒于其收入總量不高，因此也不是聊勝于無(wú)的。無(wú)論如何，由于公共衛(wèi)生服務(wù)并沒(méi)有同其收入增長(zhǎng)掛鉤，"六位一體"并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)一體化。換言之，醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生還是兩張皮，這也是全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的通病。

　　為了解決這一問(wèn)題，泰州市海陵區(qū)衛(wèi)生局曾經(jīng)試圖同當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商，希望將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的定點(diǎn)，然后采納按人頭付費(fèi)的方式，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)同政府一起，將基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生的付費(fèi)合并起來(lái)，通過(guò)一個(gè)服務(wù)包的方式，一攬子購(gòu)買基本衛(wèi)生保健醫(yī)療服務(wù)，包括婦幼保健服務(wù)。但是，這一改革動(dòng)議后來(lái)不了了之�？梢姡�建立基本醫(yī)療服務(wù)的守門人制度，并通過(guò)付費(fèi)制度改革促使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變服務(wù)行為，加強(qiáng)預(yù)防，鞏固婦幼保健，是亟待推行的改革措施。實(shí)際上，這類做法在其他發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家普遍盛行，效果也良好（顧昕、高夢(mèng)滔，2007）。醫(yī)保定點(diǎn)制度和付費(fèi)制度的改革之所以在中國(guó)裹足不前，基本的原因在于基層醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門缺乏主動(dòng)改革的動(dòng)力。畢竟，在現(xiàn)有按項(xiàng)目付費(fèi)的體制為大家所熟悉，并且在沒(méi)有多大問(wèn)題的情況下，主動(dòng)推動(dòng)制度創(chuàng)新需要勇氣、干勁和新知。

　　由此可見，婦幼保健發(fā)展不均衡的問(wèn)題并不能指望單純?cè)黾诱�府�?duì)公立婦幼保健機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的財(cái)政撥款來(lái)解決。實(shí)際上，至少在泰州市，無(wú)論是直接來(lái)自政府財(cái)政預(yù)算，還是來(lái)自引入民營(yíng)資本后獲取的收益（租金等），公立婦幼保健機(jī)構(gòu)來(lái)自非業(yè)務(wù)提供和藥品出售的收入相對(duì)來(lái)說(shuō)并不少。核心的問(wèn)題在于，缺乏一種激勵(lì)機(jī)制促使各類機(jī)構(gòu)（哪怕是公立機(jī)構(gòu)）自覺(jué)自愿地提供一攬子?jì)D幼保健服務(wù)，其中尤其是婦幼保健中的公共服務(wù)部分。因此，僅僅增加投入并不能自動(dòng)解決這個(gè)問(wèn)題，更加重要的是尋找一種新的機(jī)制，促使所有機(jī)構(gòu)將這類服務(wù)的提供同其自身的經(jīng)濟(jì)利益結(jié)合起來(lái)。

　　沒(méi)有這樣的機(jī)制，再多的政府新增投入，也不能達(dá)致其設(shè)定的政策目標(biāo)。

　　三、生育保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與婦幼保健的公共籌資

　　這種新的機(jī)制，如果說(shuō)不能僅僅在婦幼保健服務(wù)的供方中尋找，那么或許可以從婦幼保健的需方入手。通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)制度的改進(jìn)，尋找一種著眼于需方的解決方案，或許是一條新的出路。實(shí)際上，除了財(cái)政預(yù)算投入之外，一些婦幼保健服務(wù)，尤其是住院分娩，還為城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋。

　　1994年12月14日，原勞動(dòng)部發(fā)布了《企業(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法》（勞部發(fā)〔1994〕504號(hào)，該文件的文本參見（中國(guó)勞動(dòng)年鑒1992-1994年，1996：662-663））。自此，城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)制度啟動(dòng)，取代了原來(lái)在企業(yè)中實(shí)行的單位福利制度。作為一種強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)制度，生育保險(xiǎn)由用人單位（雇主）單向繳費(fèi)，繳費(fèi)率由地方政府自行制定，但最高限為職工工資總額的1%.2001年5月22日，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《中國(guó)婦女發(fā)展綱要（2001-2010年）》，"普遍建立城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)制度"成為其中明確規(guī)定的一項(xiàng)重要措施。自此之后，生育保險(xiǎn)的覆蓋率逐步提高。2004年9月8日，勞動(dòng)與社會(huì)保障部辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)生育保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（勞社廳發(fā)〔2004〕14號(hào)，該文件的文本參見（中國(guó)勞動(dòng)與社會(huì)保障年鑒2005年：270-271）），進(jìn)一步推動(dòng)了生育保險(xiǎn)覆蓋面的拓展。

　　在實(shí)踐中，各地政府制定的繳費(fèi)率一般在職工工資總額的0.5-1%.生育保險(xiǎn)的待遇（或給付）主要是兩項(xiàng)：一是生育津貼，用于保障女職工產(chǎn)假期間的基本生活需要，按照本企業(yè)上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)；
二是生育醫(yī)療待遇，用于保障女職工懷孕、分娩期間以及職工實(shí)施節(jié)育手術(shù)時(shí)的基本醫(yī)療保健需要，包括檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和藥費(fèi)以及產(chǎn)后因生育引起疾病的醫(yī)療費(fèi)用等等（中國(guó)勞動(dòng)年鑒1992-1994年，1996：662-663）。值得注意的是，很多地方規(guī)定，參保者的女性配偶，如果沒(méi)有單位（即不能成為參保者），也可以享受半額生育保險(xiǎn)待遇。生育保險(xiǎn)基本上是在經(jīng)濟(jì)部門中推行，在行政事業(yè)單位，原有單位福利制度的主體依然保留，其中包括生育福利。

　　在表4中，我們把企業(yè)中生育保險(xiǎn)和行政事業(yè)單位中生育福利的受益者人數(shù)進(jìn)行加總，一并考察在城鎮(zhèn)單位就業(yè)人群中的覆蓋率。

　　可以看出，能夠享受生育福利的行政事業(yè)單位職工人數(shù)，在過(guò)去的十多年間基本上保持不變，但是生育保險(xiǎn)的參保人數(shù)則有大幅度的增長(zhǎng)。受生育保險(xiǎn)覆蓋面拓展之賜，生育保險(xiǎn)與福利的覆蓋率有了顯著的提高，從1994年的28.82%提高到2005年的80.63%.

　　值得注意的是，表4所展示的生育保險(xiǎn)與福利覆蓋率，有可能存在低估和高估并存的情形。低估的來(lái)源在于，某些生育福利受益者的統(tǒng)計(jì)數(shù)字很難獲得。例如，北京市和天津市的生育保險(xiǎn)制度自2005年才啟動(dòng)，但這并不表明這兩個(gè)城市的生育福利不發(fā)達(dá)。實(shí)際上，在2005年前，北京和天津兩市中各類正式的機(jī)構(gòu)均為員工提供較為優(yōu)厚的生育福利。高估的來(lái)源在于，在某些地區(qū)一部分行政和事業(yè)單位的職工也被納入到生育保險(xiǎn)之中，因此在上表中生育保險(xiǎn)參保者和生育福利受益者人數(shù)上存在一定的重疊。

　　因此，我們現(xiàn)在很難斷定生育保險(xiǎn)是否已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了百分之百的普遍覆蓋目標(biāo)。但是，就正式經(jīng)濟(jì)部門而言，判定現(xiàn)有的覆蓋率距離這一目標(biāo)已經(jīng)不遠(yuǎn)，應(yīng)該是沒(méi)有問(wèn)題的。

　　但無(wú)論如何，在正式經(jīng)濟(jì)部門中依然有一部分職工未參加生育保險(xiǎn)。在這些單位中，究竟有多少女職工沒(méi)有被覆蓋到不得而知。

　　與此同時(shí)，在城鎮(zhèn)從業(yè)人口中，尚有大量非單位職工無(wú)法享受生育保險(xiǎn)或福利。非工作人群中的育齡婦女也缺乏類似的保障。從2007年下半年在全國(guó)范圍開始啟動(dòng)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，為她們提供了生育保險(xiǎn)的制度可能性。在很多地方，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的給付范圍包括住院、大病門診及普通門診三部分，參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院分娩費(fèi)用，可以當(dāng)作住院費(fèi)用獲得補(bǔ)償。

　　在泰州市，生育保險(xiǎn)的覆蓋范圍為泰州市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、自收自支或企業(yè)化管理的事業(yè)單位以及民辦非企業(yè)單位及其職工、有雇工的個(gè)體工商戶、國(guó)家機(jī)關(guān)和其他事業(yè)單位及其職工。生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例為職工工資總額的1%，由雇主單方繳納。生育保險(xiǎn)支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　1.女職工計(jì)劃內(nèi)懷孕后發(fā)生的圍產(chǎn)期檢查費(fèi)、臨產(chǎn)前檢查費(fèi)以及分娩發(fā)生的接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行定額支付，具體定額標(biāo)準(zhǔn)由各地制定。

　　2.符合計(jì)劃生育規(guī)定的職工，實(shí)施環(huán)情檢測(cè)、孕情檢測(cè)、放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)按實(shí)支付。

　　3.女職工因本次妊娠（含異位妊娠）而引起的合并癥、并發(fā)癥（在生育后三個(gè)月以內(nèi)的），符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付。

　　4.對(duì)符合國(guó)家規(guī)定90天以及90天以上產(chǎn)假的參保女職工，從生育保險(xiǎn)基金中發(fā)給一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)厣弦荒曷毠て骄�工資的2%.

　　5.女職工計(jì)劃內(nèi)生育的，按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假，產(chǎn)假期間本人原工資照發(fā)，生育保險(xiǎn)基金以生育補(bǔ)貼的形式按其本人繳費(fèi)基數(shù)（本人妊娠前12個(gè)月的平均繳費(fèi)基數(shù)，不足12個(gè)月的按實(shí)計(jì)算）的50%補(bǔ)償給用人單位，國(guó)家機(jī)關(guān)、全額撥款的事業(yè)單位不實(shí)行生育津貼的辦法，差額撥款的事業(yè)單位減半執(zhí)行，自收自支的事業(yè)單位按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　6.參保女職工失業(yè)后領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，符合計(jì)劃生育規(guī)定生育時(shí)的醫(yī)療費(fèi)和一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)按第一條和第四條的標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　7.參保男職工的配偶無(wú)工作，且符合計(jì)劃生育規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)按第一項(xiàng)的規(guī)定支付50%.

　　此外，在泰州市，生育保險(xiǎn)還積極開展參保女職工婦科病普查工作，對(duì)參保女職工（含參保后退休的女性退休人員）保證每?jī)赡陮?shí)施一次婦科檢查，具體普查項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)由各地根據(jù)實(shí)際制定，檢查費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金支付。泰州市正在開展的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，把住院分娩視為普通的住院，(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁(yè))

　　納入給付范圍。

　　可以說(shuō)，城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)這兩項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度，為城鎮(zhèn)地區(qū)居民婦幼保健的籌資，已經(jīng)做出了極大貢獻(xiàn)。當(dāng)然，后一項(xiàng)制度剛剛起步，在這方面的貢獻(xiàn)還比較有限，但隨著其籌資水平的提高，這種貢獻(xiàn)會(huì)越來(lái)越大。在這樣的制度基礎(chǔ)上，政府財(cái)政預(yù)算對(duì)于婦幼保健的投入，如能同這兩項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度協(xié)同努力，將會(huì)比直接投入公立婦幼保健機(jī)構(gòu)的方式取得更大效益。換言之，與"補(bǔ)供方"的方式相比，"補(bǔ)需方"也許是一條值得探索的新路。

　　四、"補(bǔ)需方"的政策建議：走向有管理的市場(chǎng)化

　　城鎮(zhèn)婦幼保健工作的強(qiáng)化和健全之路，關(guān)鍵在于更好地發(fā)揮城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偣δ�，將所有面向個(gè)體的婦幼保健服務(wù)均納入這兩項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度的給付范圍（或服務(wù)包）。政府財(cái)政可以扮演推動(dòng)者的角色，通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼推動(dòng)這兩項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度的完善。同時(shí)，城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)購(gòu)買功能也應(yīng)該同步強(qiáng)化。這兩項(xiàng)保險(xiǎn)可以通過(guò)守門人制度的確立和支付制度的改革，促使各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自覺(jué)自愿地為民眾提供一攬子?jì)D幼保健服務(wù)。

　　具體的改革建議如下：

　　第一、社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)包擴(kuò)大。

　　城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的給付范圍從目前較為集中的生育醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)為全面的婦幼保健服務(wù)，將所有面向個(gè)人的婦幼保健服務(wù)，包括孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、產(chǎn)前檢查、住院分娩、產(chǎn)后訪視、新生兒系統(tǒng)管理和兒童系統(tǒng)管理，均納入給付范圍。

　　表面上看，這一舉措將提高城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的基金支出水平，但是新增的服務(wù)項(xiàng)目實(shí)際上均具有成本低、效益高的特點(diǎn)，因此不會(huì)給兩項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度帶來(lái)額外的負(fù)擔(dān)。實(shí)際上，全方位婦幼保健服務(wù)的普遍提供有可能會(huì)降低孕產(chǎn)婦、新生兒和兒童的疾病發(fā)生率，最終會(huì)為兩項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度節(jié)省開支。更何況，目前生育保險(xiǎn)的基金結(jié)余規(guī)模不小，完全可以應(yīng)對(duì)給付范圍擴(kuò)大所帶來(lái)短期財(cái)務(wù)壓力。

　　對(duì)于地方財(cái)政困難的地區(qū)，高層級(jí)的政府，即中央政府和省級(jí)政府，可以通過(guò)專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，為城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋一攬子?jì)D幼保健服務(wù)提供一定的補(bǔ)助。補(bǔ)助的數(shù)額可以以人頭費(fèi)的方式支付，具體數(shù)額可以參保者中育齡婦女為基數(shù)進(jìn)行測(cè)算。

　　各地的統(tǒng)計(jì)部門可以為財(cái)政部測(cè)算補(bǔ)助所需預(yù)算，提供獨(dú)立數(shù)據(jù)。

　　第二、社會(huì)保險(xiǎn)確立守門人制度。

　　城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)建立守門人制度，即要求參保者在所有能夠提供婦幼保健服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)，確立定點(diǎn)首診機(jī)構(gòu)，并允許在一定期限內(nèi)予以更換。為了避免資源的不合理配置，各地社會(huì)保險(xiǎn)部門可以根據(jù)實(shí)際情況，將某些成本較高的高級(jí)醫(yī)院排除在守門人的范圍之外。值得注意的是，守門人的角色并不是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的專利，而目前在很多地方實(shí)行的"社區(qū)首診制"具有壟斷性，不利于通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)推進(jìn)服務(wù)水平的提高和質(zhì)量的改善。況且，很多地方的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系還存在著能力不足的問(wèn)題。

　　在守門人制度下，參保者在定點(diǎn)首診機(jī)構(gòu)接受婦幼保健服務(wù)，尤其是其中的孕產(chǎn)婦建卡、產(chǎn)前檢查等等。如果必要，守門人可以安排轉(zhuǎn)診，讓孕產(chǎn)婦到其他醫(yī)院接受妊娠分娩期間的醫(yī)療服務(wù)，包括住院分娩。

　　只有接受定點(diǎn)首診和轉(zhuǎn)診安排的參保者，才能獲得較高水平的待遇（或給付），從而激勵(lì)參保者合理利用現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源。

　　第三、社會(huì)保險(xiǎn)采取按人頭付費(fèi)的支付方式。

　　城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于定點(diǎn)守門人，采取按人頭付費(fèi)的支付方式。依照守門人機(jī)構(gòu)所吸引到的育齡婦女參保者定點(diǎn)人數(shù)，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定期預(yù)付一定數(shù)額的婦幼保健費(fèi)。對(duì)于這筆費(fèi)用，守門人可以自主決定，究竟是自行為參保者提供有關(guān)服務(wù)，還是從其他服務(wù)提供者那里購(gòu)買服務(wù)。當(dāng)然，為了抑制潛在的道德風(fēng)險(xiǎn)（即濫用服務(wù)的行為），參保者也必須有一定的自付，但自付比率不宜太高。

　　在這樣的制度安排下，守門人為了獲取更多的經(jīng)濟(jì)收入，首要的工作是吸引更多的育齡婦女參保者來(lái)定點(diǎn)。為此，他們一方面必須加強(qiáng)宣傳工作，促使有關(guān)婦幼保健的健康教育進(jìn)入社區(qū)；
另一方面，也必須改善其服務(wù)水平和質(zhì)量。如果婦幼保健人頭費(fèi)中包含7歲以下兒童疾病的基本醫(yī)療費(fèi)用，那么為了盡可能地獲取更高的經(jīng)濟(jì)收入，扮演守門人角色的服務(wù)提供者有足夠的積極性開展產(chǎn)后訪視和兒童系統(tǒng)管理等原來(lái)沒(méi)有人愿意為之的婦幼保健服務(wù)。唯有如此，兒童患病概率才會(huì)降低，服務(wù)提供者們才能獲得更高的收入。

　　第四、政府直接提供面向群體的婦幼保健服務(wù)。

　　婦幼保健中存在一些面向群體的公共服務(wù)，在大多數(shù)情況下，只能由公立機(jī)構(gòu)直接提供。由于婦幼保健中面向個(gè)體的服務(wù)已經(jīng)納入社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)購(gòu)買體系，公立婦幼保健機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的公共服務(wù)職能也就順理成章。如果公立婦幼保健院所整體轉(zhuǎn)型為提供私人服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，那么其原來(lái)提供公共服務(wù)的部分可以單獨(dú)分拆出來(lái)，成為獨(dú)立運(yùn)作的公立法人（public agents ），其運(yùn)作費(fèi)用來(lái)自政府財(cái)政的全額撥款。經(jīng)過(guò)如此重組，婦幼保健公立法人承擔(dān)的業(yè)務(wù)相對(duì)比較集中，也便于政府的行政管理和控制。

　　五、結(jié)論

　　在很多地方，城市婦幼保健的水平較高。由于實(shí)施獨(dú)生子女政策，加之傳統(tǒng)文化塑造下的中國(guó)家庭對(duì)子女的健康一向關(guān)注，發(fā)達(dá)地區(qū)的城鄉(xiāng)民眾實(shí)際上愿意在婦幼保健上付出更多。住院分娩已經(jīng)普遍化，城市地區(qū)的產(chǎn)前檢查也趨向于普遍。在中國(guó)的發(fā)達(dá)地區(qū)，民眾對(duì)于高水平產(chǎn)科服務(wù)的需求也正在逐漸加大，婦幼保健中的一部分服務(wù)，正在走向市場(chǎng)化。

　　婦幼保健不能被籠統(tǒng)地定位為"公共衛(wèi)生服務(wù)"，面向的某些群體的服務(wù)，如新生兒篩查、婦幼保健宣傳、婦幼保健統(tǒng)計(jì)和分析等，毫無(wú)疑問(wèn)屬于"公共物品"，而另外一些面向個(gè)體的大多數(shù)服務(wù)，如產(chǎn)前檢查和住院分娩則純屬私人物品。因此，從嚴(yán)格的經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上說(shuō)，婦幼保健并不完全是一種公共物品。將婦幼保健籠統(tǒng)地劃歸為"公共衛(wèi)生服務(wù)"范疇，乃是導(dǎo)致種種制度安排混亂的思想根源。

　　為了推進(jìn)"私人物品型"婦幼保健服務(wù)的普遍覆蓋，政府應(yīng)該發(fā)揮一定的角色作用。政府完全可以通過(guò)具有強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)方式來(lái)籌資，推動(dòng)公立社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以恰當(dāng)?shù)姆绞綖閰⒈Ｕ哔?gòu)買這類服務(wù)。事實(shí)上，覆蓋城鎮(zhèn)職工的生育保險(xiǎn)，在婦幼保健服務(wù)的籌資上已經(jīng)并將繼續(xù)扮演重要的角色。對(duì)于沒(méi)有生育保險(xiǎn)的非工作人群，正在形成的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)也可以覆蓋相當(dāng)一部分基本的婦幼保健服務(wù)。至于高水平的、甚至豪華的婦幼保健服務(wù)，則應(yīng)該完全通過(guò)市場(chǎng)或者商業(yè)性保險(xiǎn)來(lái)籌資。

　　然而，對(duì)于婦幼保健服務(wù)中的一些服務(wù)，例如產(chǎn)后訪視以及孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理和兒童系統(tǒng)管理，雖然屬于"私人物品"，但很多民眾并沒(méi)有意識(shí)到其重要性，因而無(wú)法通過(guò)向服務(wù)使用者收費(fèi)的方式解決，而現(xiàn)有的生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)也未加覆蓋。換言之，這類服務(wù)理論上可以由市場(chǎng)化提供，但在現(xiàn)實(shí)中卻沒(méi)有辦法做到。然而，這類服務(wù)的提供不僅對(duì)于服務(wù)對(duì)象有好處，而且還具有極大的外部性，對(duì)于提高婦女兒童健康水平乃至國(guó)民健康的整體水平都具有極大的推進(jìn)作用。這樣一些具有較高成本效益的服務(wù)，盡管從本質(zhì)上看是"私人物品"，但由于不能收費(fèi)，市場(chǎng)不愿提供，而其對(duì)推進(jìn)國(guó)民健康具有非常重要意義而必須得到普遍提供，因此應(yīng)該被視為"公共衛(wèi)生服務(wù)"，由政府通過(guò)一般預(yù)算直接籌資，予以保證供應(yīng)。

　　在明確婦幼保健方面公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)由政府投資保障之后，一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題就是政府如何花錢實(shí)現(xiàn)這些服務(wù)的普遍供給：究竟是采取傳統(tǒng)的"補(bǔ)供方"的方式，向公立婦幼保健機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)直接撥款，敦促其提供有關(guān)的服務(wù)；
還是另辟蹊徑，采取"補(bǔ)需方"的方式，通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)制度購(gòu)買服務(wù)的方式為民眾提供一攬子的婦幼保健服務(wù)？

　　由于在城市地區(qū)，社會(huì)保險(xiǎn)制度，即城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，已經(jīng)并將繼續(xù)在部分婦幼保健的籌資中扮演著主導(dǎo)性的角色，服務(wù)購(gòu)買的制度和組織基礎(chǔ)已經(jīng)夯實(shí)。因此，在城市地區(qū)公共財(cái)政推動(dòng)?jì)D幼保健的普遍覆蓋，不必沿襲老路，采取傳統(tǒng)的"養(yǎng)人建機(jī)構(gòu)"的方式，而應(yīng)探索購(gòu)買服務(wù)的新路。具體而言，政府完全可以通過(guò)補(bǔ)助社會(huì)保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)）的方式，推動(dòng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改革婦幼保健的服務(wù)購(gòu)買機(jī)制，從而讓各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)積極主動(dòng)地為參保者提供一攬子?jì)D幼保健服務(wù)。這種開放式守門人制度的確立可以促進(jìn)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用，而以實(shí)施按人頭付費(fèi)為主的支付制度改革將為所有的婦幼保健服務(wù)提供者創(chuàng)造一個(gè)鼓勵(lì)通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)改善服務(wù)的激勵(lì)機(jī)制。

　　政府一手推動(dòng)面向個(gè)體的婦幼保健服務(wù)走向有管理的市場(chǎng)化，另一手自然可以強(qiáng)化面向群體的婦幼保健服務(wù)的直接提供。政府有所為才能有所不為，這既是中國(guó)傳統(tǒng)文化的睿識(shí)，也是現(xiàn)代新公共管理運(yùn)動(dòng)的精髓。將"補(bǔ)需方"和"補(bǔ)供方"相結(jié)合，是推進(jìn)城市地區(qū)婦幼保健工作均衡發(fā)展的有效方略。

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