「摘要」中國城市婦幼保健的水平較高。在中國的發(fā)達地區(qū)，民眾對于高水平產(chǎn)科服務的需求也正在逐漸加大，婦幼保健中的一部分服務，正在走向市場化。婦幼保健不能被籠統(tǒng)地定位為"公共衛(wèi)生服務"，面向的某些群體的服務，毫無疑問屬于"公共物品"；
而另外一些面向個體的大多數(shù)服務，如產(chǎn)前檢查和住院分娩則純屬私人物品。為了推進"私人物品型"婦幼保健服務的普遍覆蓋，政府完全可以通過具有強制性的社會保險方式來籌資，推動公立社會保險機構以恰當?shù)姆绞綖閰⒈Ｕ哔徺I這類服務。對于屬于"公共物品"的婦幼保健服務，則可以通過建立事業(yè)單位的方式直接提供。

　　「關鍵詞」婦幼保健服務；
公共物品；
生育保險；
事業(yè)單位

　　總體來說，中國的婦幼保健事業(yè)成就輝煌，多項婦幼保健的指標在發(fā)展中國家名列前茅。在2000年，中國的孕產(chǎn)婦死亡率為10萬分之56，不僅遠遠低于發(fā)展中國家的平均水平，而且還低于歐洲和中亞的中等收入國家（UNDP，2005：250-253；
世界銀行，2006：108-110）。然而，正如諸多其他各項社會經(jīng)濟部門一樣，中國婦幼保健事業(yè)的發(fā)展也呈現(xiàn)嚴重的城鄉(xiāng)非均衡性。在大多數(shù)地區(qū)，尤其是在東部經(jīng)濟發(fā)展水平較高的地區(qū)，城市婦幼保健事業(yè)的發(fā)展已經(jīng)達到發(fā)達國家和地區(qū)的水平。因此，公共財政、尤其是政府預算投入的重點無疑是農(nóng)村地區(qū)、西部地區(qū)和貧困地區(qū)。

　　然而，城市地區(qū)婦幼保健工作也并非盡善盡美。目前，城市婦幼保健工作所面臨的最大問題就是內(nèi)部的分割。一方面，對于那些能帶來收入（無論是來自自費，還是社會保險或單位福利制度的給付）的服務，各類服務提供者趨之若鶩。這類服務完全可以被視為"私人服務"，例如住院分娩、產(chǎn)前檢視和婦科檢查。另一方面，那些必須免費提供的服務則受到程度不同的推諉，最終變成了公立婦幼保健院所或公立社區(qū)衛(wèi)生服務機構的工作，并且需要在政府的不斷督促下才能得到充分的提供。因而，在我國的衛(wèi)生行政管理體系中，這些本來面向私人的婦幼保健服務，例如產(chǎn)后訪視、新生兒訪視、兒童系統(tǒng)管理等，連同新生兒疾病篩查、兒童計劃免疫、婦幼保健宣傳等等，都成為"公共衛(wèi)生服務"（梁萬年，2003：377）。與婦幼保健中的"私人服務"相比，其"公共服務"的部分普遍存在著提供不足的問題。這一點即使是在經(jīng)濟發(fā)達的城市地區(qū)也不例外。

　　為了鞏固中國城市地區(qū)婦幼保健工作所取得的進展，或者更具體地說，為了解決城市婦幼保健工作本身內(nèi)部發(fā)展不均衡的問題，公共財政應該扮演更為重要的角色。目前，人們普遍把婦幼保健籠統(tǒng)地視為一種公共衛(wèi)生服務，從而關注政府是否應該承擔更多的投入責任。但是，非常值得注意的一點是，每當人們提到增加政府投入或公共支出時，總是意味著增加直接的預算投入。實際上，任何公共財政的教科書都把政府直接預算支出和社會保險支出視為兩大主要的公共支出方式（羅森，2003）。增加政府的投入，至少有兩種，一是加強財政預算直接投入的力度，二是加強社會保險的籌資水平。把財政預算投入和社會保險投入統(tǒng)合起來考察，這是公共財政的重要原則之一。

　　同時，公共財政以何種方式扮演促進城市婦幼保健工作鞏固和發(fā)展的角色，也是非常值得探討的問題。簡單地說，就是政府如何花錢的問題。

　　在這里，事業(yè)單位模式（或俗稱"養(yǎng)供方"）是最為常見的一種辦法，即政府通過財政預算直接出資建立并且運營公立婦幼保健機構。

　　另外的辦法就是購買服務，其中又有兩種做法，即直接向服務提供方購買（我們可以簡稱為"補供方"）或通過補貼需方然后由需方自行購買（即通常俗稱的"補需方"）。就各類醫(yī)療衛(wèi)生服務而言，包括本文考察的婦幼保健服務，"補供方"意味著政府出資向任何能夠提供良好服務的服務提供者購買特定的婦幼保健服務，而不限于公立機構；
"補需方"意味著政府發(fā)揮積極作用，促進社會保險制度的發(fā)展，讓參保人能夠自主選擇令他們滿意的服務提供者。傳統(tǒng)上，我們習慣于"養(yǎng)供方"的做法，對于"補供方"和"補需方"均較為陌生。在當今世界上很多國家興起的"新公共管理運動"，尤其是其中的公共與民營部門合作伙伴關系（public2p rivate partnership ），其最主要的內(nèi)容就是更多地推動國家在公共服務上從"養(yǎng)供方"向"補供方"和"補需方"轉(zhuǎn)型，實質(zhì)上是推動市場機制或商業(yè)手段在公共服務中發(fā)揮更大的作用（Savas，2000）。在公共衛(wèi)生領域，公共與民營部門合作伙伴關系也蔚然成風（Reich ，2002）。

　　毋庸多言，財政投入的多寡和投入的方式關涉新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的走向，具有重大的戰(zhàn)略性意義，在婦幼保健領域也不例外。政府如何通過追加財政投入來推動醫(yī)療體制改革，對于我國整個公共財政體系的建立也具有標桿性的意義。只有把增加政府投入和推進醫(yī)療衛(wèi)生服務購買機制的改革結(jié)合起來，才能夠發(fā)揮公共財政每一分錢的作用。

　　一、婦幼保健事業(yè)發(fā)展的非均衡性

　　首先，我們考察婦幼保健事業(yè)發(fā)展的非均衡性，即婦幼保健事業(yè)發(fā)展的城鄉(xiāng)非均衡性和城市婦幼保健工作內(nèi)部的非均衡性。

　　衡量婦幼保健工作的發(fā)展程度有很多指標。關于新法接生率和住院分娩率這兩項指標，目前尚沒有明確的官方城鄉(xiāng)統(tǒng)計數(shù)字，僅僅有全國性市縣對比的數(shù)據(jù)。表1顯示了市縣之間新法接生率的差距，但住院分娩率則是另外一個情形。盡管隨著縣域經(jīng)濟發(fā)展水平的不斷提高，市縣之間住院分娩率的差距有所收窄，但是到2006年，縣還是比市低將近10個百分點。事實上，縣究竟是否屬于農(nóng)村地區(qū)尚可爭議，但無論如何很多縣具有相當?shù)某鞘谢�水平則確定無疑；
而且在這里，官方統(tǒng)計口徑中的縣是不是包括縣級市尚不清楚。因此，可以推測，在真正的農(nóng)村地區(qū)，無論是新法接生率還是住院分娩率的水平，肯定還要低。

　　就孕產(chǎn)婦死亡率而言，情況也類似。表2顯示，在過去的十多年間，盡管城鄉(xiāng)之間孕產(chǎn)婦死亡率水平的差距逐步在收窄，但是到了2005年，農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率依然比城市地區(qū)高出一倍多。

　　同樣，表3顯示，無論是新生兒死亡率，還是嬰兒死亡率，抑或5歲以下兒童死亡率，農(nóng)村都比城市高很多。尤其是5歲以下兒童死亡率這項指標，城鄉(xiāng)差距最大：2005年的這一指標，農(nóng)村比城市高了15個百分點。

　　在這樣的情況下，公共財政對于婦幼保健的投入增量，顯然應該向農(nóng)村地區(qū)傾斜。至于城市地區(qū)，更多的關注應該放在如何提高財政投入的效益上來。

　　實際上，在東部的經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，尤其是其城市地區(qū)，婦幼保健服務的普遍提供已經(jīng)實現(xiàn)，婦女兒童的健康水平也有了很大的提高。

　　在2007年10月，筆者在江蘇省泰州市進行了實地考察。該城市在東部地區(qū)僅僅是一個經(jīng)濟發(fā)展水平一般的城市，但是其婦幼保健的多項指標已經(jīng)達到或者接近中國周邊發(fā)達國家或地區(qū)的水平。

　　究其原因，自然是多方面的，但首要因素則在于獨生子女政策在中國城市地區(qū)的實施比較徹底。在這樣的背景下，在中國傳統(tǒng)文化熏陶下本來就重視孩子的城市家庭，自然會高度重視婦幼保健，尤其是同生孩子直接有關的醫(yī)療衛(wèi)生服務。與此同時，在計劃體制下形成的單位社會主義福利制度（Gu，2001），為所有在正式部門中就業(yè)的女性職工提供了較為慷慨的生育福利，包括負擔大部分住院分娩費用、帶薪產(chǎn)假和產(chǎn)假補貼等等（嚴忠勤主編，1987：344-349；
Lee，2000）。隨著中國向市場經(jīng)濟的轉(zhuǎn)型，單位社會主義福利制度固然在經(jīng)濟部門中瓦解了，其中的生育福利也已經(jīng)被生育保險所取代。

　　作為一項社會保險制度，生育保險為大多數(shù)在正式的經(jīng)濟部門中就業(yè)的女性享受各種婦幼保健服務，提供了可靠的費用風險分攤機制（宋曉梧等，1998：144-148）。在行政部門和多數(shù)事業(yè)單位中，單位社會主義福利制度依然在運行。

　　從服務提供方的角度來看，城市地區(qū)的婦幼保健服務體系比較發(fā)達。除了國家出資專設的婦幼保健院所之外，無論是社區(qū)衛(wèi)生服務機構還是大小醫(yī)院（只要設有婦產(chǎn)科），甚至包括計劃生育體系內(nèi)的技術服務機構，都在積極地爭奪婦幼保健這個市場。所有這一切的基礎，自然是較高的經(jīng)濟發(fā)展水平和相對健全的社會保險與福利制度，為婦幼保健服務提供了旺盛的可支付的需求。

　　然而，在城市地區(qū)，婦幼保健中的各項服務呈現(xiàn)發(fā)展的非均衡性。在城市地區(qū)，我們可以發(fā)現(xiàn)，民眾并不把婦幼保健服務視為一個完整的體系，而社會保險或單位福利制度也是如此。在民眾的心目中以及在社會保險或單位福利制度確定的給付結(jié)構中，住院分娩是最為重要的。在城市中，哪怕是貧困人群生育，也一定會選擇住院；
非住院分娩在城市地區(qū)發(fā)生，十有八九屬于意外。產(chǎn)前檢視和婦科檢查的重要性在民眾的意識中盡管次于住院分娩，但是越來越多的民眾開始注意到這一點，并且愿意付費接受有關的服務。相對來說，對于婦幼保健中的產(chǎn)后訪視、新生兒訪視、兒童系統(tǒng)管理等服務的重要性，民眾缺乏應有的認知，因而很少有人愿意自費接受這類服務，而社會保險或單位福利制度對這些服務也未加覆蓋。

　　由此，在婦幼保健中出現(xiàn)了一種前文已經(jīng)提及的分割現(xiàn)象。一部分婦幼保健服務，也就是屬于純粹"私人物品"性質(zhì)而又可以向服務對象收費的那些服務，其提供已經(jīng)相當市場化了。事實上，各類機構，無論是公立的還是民營的，無論是營利性的還是非營利性的，均爭相進入這一市場。在我們實地考察的泰州市，市婦幼保健院實際上是一家民營的醫(yī)院，為民眾提供全方位的婦幼保健服務。在某種意義上，社會保險制度或單位福利體制分攤了民眾在生育費用上的風險，從而成為這一市場中重要的出資者。至于另外一部分，民眾不愿意出資購買，保險和福利制度也不覆蓋，但是由于具有很強的正外部性，于是就變成了"公共衛(wèi)生服務"，理論上變成了政府出資并且提供的對象，但實際上成為各類機構推諉的對象。

　　在中國的公共管理體系中，存在著一種根深蒂固的觀念，即所有的公共服務不僅必須是對民眾免費的（即由國家出錢），而且必須由國家直接提供。換言之，國家一定要同時扮演籌資和服務提供兩種角色。公立婦幼保健院或婦幼保健所就是國家出資建立的專門的婦幼保健服務機構，理論上可以提供所有婦幼保健服務。但是，專門的婦幼保健服務機構數(shù)量有限，不能深入社區(qū)，于是公立的社區(qū)衛(wèi)生服務機構被賦予承擔部分婦幼保健服務的職能。婦幼保健被視為社區(qū)衛(wèi)生服務體系中"六位一體"的職能之一。根據(jù)中國流行教科書的陳述，社區(qū)衛(wèi)生服務"六位一體"的功能是預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育和計劃生育技術服務（梁萬年，2001：1）。但是，在社區(qū)衛(wèi)生服務體系中，除了醫(yī)療服務可以收費外，其他職能，包括婦幼保健職能，必須靠政府出資并且不斷加以監(jiān)督考核才能有所提供。換言之，沒有來自政府的強制以及沒完沒了的督促，"六位一體"根本就是一廂情愿。

　　在很多地區(qū)，公立婦幼保健院或婦幼保健所面臨著程度不等的財力不足的問題，其能力建設（硬件和軟件）既不能同各類醫(yī)院（包括專門的婦科醫(yī)院）相比，也不能同公立疾病控制機構相比�？梢哉f，無論是在醫(yī)療部門，還是在公共衛(wèi)生部門，公立婦幼保健院或婦幼保健所都處于相對邊緣化的境地。在提供婦幼保健中可以賺錢的"私人服務"上，公立婦幼保健院或婦幼保健所一般而言并不處于競爭優(yōu)勢地位，而單靠提供婦幼保健中的"公共服務"，如果政府投入不足的話，又不足以維持機構運作的財務平衡。社區(qū)衛(wèi)生服務體系的情況類似。由此，婦幼保健工作呈現(xiàn)一種不均衡發(fā)展的態(tài)勢。

　　二、轉(zhuǎn)變機制比增加投入更重要

　　于是，強化公共財政對公立婦幼保健機構和社區(qū)衛(wèi)生服務體系的投入責任便成為普遍的呼聲。似乎解決婦幼保健中"公共服務"提供不足問題的出路只有一條，這就是沿襲事業(yè)單位模式"養(yǎng)供方"，由政府財政為現(xiàn)有的公立婦幼保健院或婦幼保健所提供足夠的預算撥款，同時政府為社區(qū)衛(wèi)生服務機構的公共衛(wèi)生服務（包括婦幼保健）提供更多的撥款。基于這樣的思路，有關政策研究的重點放在所謂"合理婦幼保健成本"的測算上。

　　但是，值得深思的問題是，"養(yǎng)供方"是否是唯一的出路？我們是否能以一種客觀而又科學的方式真正測算出婦幼保健的成本？我們是否可以另辟蹊徑？例如，從健全社會保險制度入手，一方面擴大社會保險制度的覆蓋面，(點擊此處閱讀下一頁)

　　另一方面推動社會保險通過支付方式的變革一攬子購買婦幼保健中所有能夠面向個體需求者的服務，這樣即使是婦幼保健中的"公共服務"，也能通過市場機制實現(xiàn)普遍提供。

　　如此一來，公立婦幼保健院所完全可以把業(yè)務范圍收縮在婦幼保健中的面向群體的"公共服務"之上，例如婦幼保健統(tǒng)計、新生兒疾病篩查、婦幼保健宣傳等等。

　　在我國，無論是醫(yī)療體制，還是公共衛(wèi)生體制，弊端的確不少。

　　一種極為流行的見解是把所有弊端的根源都歸結(jié)為政府財政的投入太少。實際上，至少在我們考察的泰州市，有數(shù)據(jù)表明，財政對大多數(shù)公立婦幼保健院所和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的投入，在過去的若干年內(nèi)，有了大幅度的提高。這些機構在人力資源和設備水平上，均有顯著的改善。隨著能力的提升，這些機構在保健服務量與門急診人次均有大幅度的增加。這固然不能否定政府進一步給予補貼以強化其服務能力建設的必要性，但是政府投入的增加并未有效地改善婦幼保健中"公共服務"提供不足的境況，則是毫無疑問。

　　盡管政府投入的水平提高了，公立婦幼保健機構的能力也改善了，但是婦幼保健中私人服務和公共服務不均衡發(fā)展的局面并沒有得到改善。絕大多數(shù)婦幼保健院所都同時提供兩類服務，但是積極性明顯不同。對于第一類服務，所有機構都大力發(fā)展，私人資本也愿意進入，而對于第二類服務大多數(shù)機構都不情不愿，能推則推。僅僅靠政府增加投入，并不是解決城市地區(qū)婦幼保健服務提供內(nèi)部不均衡性的對癥之藥。

　　以泰州市市區(qū)為例來說明這一點�，F(xiàn)在，位于市中心的泰州市婦幼保健院是一家民營醫(yī)療機構。2000年，公立的泰州市婦幼保健院總建筑面積僅為787平方米，其中婦產(chǎn)科的醫(yī)療業(yè)務與婦幼保健業(yè)務混雜在一起，相互擠占有限的空間，而后者往往處在弱勢的地位。后來，經(jīng)過搬遷建設，新的泰州市婦幼保健院外觀上氣派非凡，其總建筑面積激增到12280平方米；
其中，2160平方米的建筑面積劃歸主要承擔公共服務職能的泰州市婦幼保健所，而其余一萬多平方米出租給民營的泰州市婦幼保健院，其投資來自上海。由此，泰州市市區(qū)的婦幼保健工作中屬于私人服務和公共服務在制度上、組織上都分離了。

　　由于有了大筆租金收入，專門承擔公共服務職能的泰州市婦幼保健所理應承攬所有有關婦幼保健的公共服務。然而，很多婦幼保健工作卻轉(zhuǎn)移到區(qū)預防保健辦公室。我們實地考察的海陵區(qū)預防保健辦公室現(xiàn)有職工32人，下設綜合科、疾病控制科、衛(wèi)生監(jiān)督科、婦幼衛(wèi)生科、預防接種科5個科室�？傮w來說，區(qū)預防保健辦公室工作范圍廣，工作量大，但人員少，無法滿足正常的需要，其中的婦幼保健科尤其如此。市婦幼保健所與區(qū)預防保健辦公室婦幼保健科的職能分工是后者抱怨的焦點。在后者看來，市婦幼保健所傾向于提供那些多多少少可以收費的服務，而要求下級單位承擔那些免費的公共服務。由于財權與事權的錯位，海陵區(qū)預防保健辦公室缺乏積極承擔提供大量免費性婦幼保健服務的激勵。提供這些免費性服務是需要成本的；
在沒有經(jīng)費的情況下，海陵區(qū)預防保健辦公室不得不通過擠占其他公共衛(wèi)生服務來勉強提供上級制定的一些婦幼保健服務。

　　實際上，海陵區(qū)預防保健辦公室公共管理的工作重心在于疾病控制，其中包括：傳染病管理、計劃免疫、血吸蟲防止、結(jié)核病防治工作、艾滋病防治工作。盡管缺人少錢，但為了完成上級政府下達的任務，區(qū)預防保健辦公室也不得不開展一些婦幼保健工作，其中包括：

　　1.提升孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理和兒童系統(tǒng)管理的質(zhì)量，這一直是婦幼保健工作的基礎性保健管理工作；

　　2.開展健康體檢，提升婦女兒童健康水平，對城區(qū)托幼園所、中、小學生進行健康體檢；

　　3.普及婦幼保健知識，提高婦女兒童保健意識；

　　4.鞏固新生兒篩查工作成果，降低病殘兒的發(fā)生率；

　　5.加強婦幼衛(wèi)生信息管理，實現(xiàn)婦幼衛(wèi)生目標。

　　社區(qū)衛(wèi)生服務機構的主要收入來源是基本醫(yī)療服務的提供，而包括婦幼保健服務在內(nèi)的公共衛(wèi)生服務，均由政府出資購買。政府根據(jù)一定的績效評估，對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的公共衛(wèi)生服務進行考核。在這樣的體制下，社區(qū)衛(wèi)生服務機構缺乏積極改善公共衛(wèi)生服務（包括婦幼保�。┑膬�(nèi)在積極性。對它們來說，只要在公共服務的提供上不犯什么錯誤，能夠順利通過政府的考核，那么就可以獲得當?shù)卣�府的�?jīng)費。有關經(jīng)費雖然在其收入來源中占小頭，但鑒于其收入總量不高，因此也不是聊勝于無的。無論如何，由于公共衛(wèi)生服務并沒有同其收入增長掛鉤，"六位一體"并沒有實現(xiàn)一體化。換言之，醫(yī)療服務與公共衛(wèi)生還是兩張皮，這也是全國社區(qū)衛(wèi)生服務體系的通病。

　　為了解決這一問題，泰州市海陵區(qū)衛(wèi)生局曾經(jīng)試圖同當?shù)爻擎?zhèn)醫(yī)療保險機構協(xié)商，希望將社區(qū)衛(wèi)生服務機構納入城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的定點，然后采納按人頭付費的方式，由醫(yī)保機構同政府一起，將基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生的付費合并起來，通過一個服務包的方式，一攬子購買基本衛(wèi)生保健醫(yī)療服務，包括婦幼保健服務。但是，這一改革動議后來不了了之�？梢�，建立基本醫(yī)療服務的守門人制度，并通過付費制度改革促使社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉(zhuǎn)變服務行為，加強預防，鞏固婦幼保健，是亟待推行的改革措施。實際上，這類做法在其他發(fā)達國家和發(fā)展中國家普遍盛行，效果也良好（顧昕、高夢滔，2007）。醫(yī)保定點制度和付費制度的改革之所以在中國裹足不前，基本的原因在于基層醫(yī)療保險主管部門缺乏主動改革的動力。畢竟，在現(xiàn)有按項目付費的體制為大家所熟悉，并且在沒有多大問題的情況下，主動推動制度創(chuàng)新需要勇氣、干勁和新知。

　　由此可見，婦幼保健發(fā)展不均衡的問題并不能指望單純增加政府對公立婦幼保健機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的財政撥款來解決。實際上，至少在泰州市，無論是直接來自政府財政預算，還是來自引入民營資本后獲取的收益（租金等），公立婦幼保健機構來自非業(yè)務提供和藥品出售的收入相對來說并不少。核心的問題在于，缺乏一種激勵機制促使各類機構（哪怕是公立機構）自覺自愿地提供一攬子婦幼保健服務，其中尤其是婦幼保健中的公共服務部分。因此，僅僅增加投入并不能自動解決這個問題，更加重要的是尋找一種新的機制，促使所有機構將這類服務的提供同其自身的經(jīng)濟利益結(jié)合起來。

　　沒有這樣的機制，再多的政府新增投入，也不能達致其設定的政策目標。

　　三、生育保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與婦幼保健的公共籌資

　　這種新的機制，如果說不能僅僅在婦幼保健服務的供方中尋找，那么或許可以從婦幼保健的需方入手。通過社會保險制度的改進，尋找一種著眼于需方的解決方案，或許是一條新的出路。實際上，除了財政預算投入之外，一些婦幼保健服務，尤其是住院分娩，還為城鎮(zhèn)職工生育保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所覆蓋。

　　1994年12月14日，原勞動部發(fā)布了《企業(yè)職工生育保險試行辦法》（勞部發(fā)〔1994〕504號，該文件的文本參見（中國勞動年鑒1992-1994年，1996：662-663））。自此，城鎮(zhèn)職工生育保險制度啟動，取代了原來在企業(yè)中實行的單位福利制度。作為一種強制性的社會保險制度，生育保險由用人單位（雇主）單向繳費，繳費率由地方政府自行制定，但最高限為職工工資總額的1%.2001年5月22日，國務院發(fā)布了《中國婦女發(fā)展綱要（2001-2010年）》，"普遍建立城鎮(zhèn)職工生育保險制度"成為其中明確規(guī)定的一項重要措施。自此之后，生育保險的覆蓋率逐步提高。2004年9月8日，勞動與社會保障部辦公廳出臺了《關于進一步加強生育保險工作的指導意見》（勞社廳發(fā)〔2004〕14號，該文件的文本參見（中國勞動與社會保障年鑒2005年：270-271）），進一步推動了生育保險覆蓋面的拓展。

　　在實踐中，各地政府制定的繳費率一般在職工工資總額的0.5-1%.生育保險的待遇（或給付）主要是兩項：一是生育津貼，用于保障女職工產(chǎn)假期間的基本生活需要，按照本企業(yè)上年度職工月平均工資計發(fā)；
二是生育醫(yī)療待遇，用于保障女職工懷孕、分娩期間以及職工實施節(jié)育手術時的基本醫(yī)療保健需要，包括檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費以及產(chǎn)后因生育引起疾病的醫(yī)療費用等等（中國勞動年鑒1992-1994年，1996：662-663）。值得注意的是，很多地方規(guī)定，參保者的女性配偶，如果沒有單位（即不能成為參保者），也可以享受半額生育保險待遇。生育保險基本上是在經(jīng)濟部門中推行，在行政事業(yè)單位，原有單位福利制度的主體依然保留，其中包括生育福利。

　　在表4中，我們把企業(yè)中生育保險和行政事業(yè)單位中生育福利的受益者人數(shù)進行加總，一并考察在城鎮(zhèn)單位就業(yè)人群中的覆蓋率。

　　可以看出，能夠享受生育福利的行政事業(yè)單位職工人數(shù)，在過去的十多年間基本上保持不變，但是生育保險的參保人數(shù)則有大幅度的增長。受生育保險覆蓋面拓展之賜，生育保險與福利的覆蓋率有了顯著的提高，從1994年的28.82%提高到2005年的80.63%.

　　值得注意的是，表4所展示的生育保險與福利覆蓋率，有可能存在低估和高估并存的情形。低估的來源在于，某些生育福利受益者的統(tǒng)計數(shù)字很難獲得。例如，北京市和天津市的生育保險制度自2005年才啟動，但這并不表明這兩個城市的生育福利不發(fā)達。實際上，在2005年前，北京和天津兩市中各類正式的機構均為員工提供較為優(yōu)厚的生育福利。高估的來源在于，在某些地區(qū)一部分行政和事業(yè)單位的職工也被納入到生育保險之中，因此在上表中生育保險參保者和生育福利受益者人數(shù)上存在一定的重疊。

　　因此，我們現(xiàn)在很難斷定生育保險是否已經(jīng)實現(xiàn)了百分之百的普遍覆蓋目標。但是，就正式經(jīng)濟部門而言，判定現(xiàn)有的覆蓋率距離這一目標已經(jīng)不遠，應該是沒有問題的。

　　但無論如何，在正式經(jīng)濟部門中依然有一部分職工未參加生育保險。在這些單位中，究竟有多少女職工沒有被覆蓋到不得而知。

　　與此同時，在城鎮(zhèn)從業(yè)人口中，尚有大量非單位職工無法享受生育保險或福利。非工作人群中的育齡婦女也缺乏類似的保障。從2007年下半年在全國范圍開始啟動的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，為她們提供了生育保險的制度可能性。在很多地方，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的給付范圍包括住院、大病門診及普通門診三部分，參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院分娩費用，可以當作住院費用獲得補償。

　　在泰州市，生育保險的覆蓋范圍為泰州市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、自收自支或企業(yè)化管理的事業(yè)單位以及民辦非企業(yè)單位及其職工、有雇工的個體工商戶、國家機關和其他事業(yè)單位及其職工。生育保險繳費比例為職工工資總額的1%，由雇主單方繳納。生育保險支付范圍和標準如下：

　　1.女職工計劃內(nèi)懷孕后發(fā)生的圍產(chǎn)期檢查費、臨產(chǎn)前檢查費以及分娩發(fā)生的接生費、手術費、住院費、醫(yī)藥費按照基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準實行定額支付，具體定額標準由各地制定。

　　2.符合計劃生育規(guī)定的職工，實施環(huán)情檢測、孕情檢測、放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術、引產(chǎn)術、絕育及復通手術醫(yī)療費用按照基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準按實支付。

　　3.女職工因本次妊娠（含異位妊娠）而引起的合并癥、并發(fā)癥（在生育后三個月以內(nèi)的），符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準的醫(yī)療費用，由生育保險基金支付。

　　4.對符合國家規(guī)定90天以及90天以上產(chǎn)假的參保女職工，從生育保險基金中發(fā)給一次性營養(yǎng)補助費，標準為當?shù)厣弦荒曷毠て骄�工資的2%.

　　5.女職工計劃內(nèi)生育的，按照國家和省有關規(guī)定享受產(chǎn)假，產(chǎn)假期間本人原工資照發(fā)，生育保險基金以生育補貼的形式按其本人繳費基數(shù)（本人妊娠前12個月的平均繳費基數(shù)，不足12個月的按實計算）的50%補償給用人單位，國家機關、全額撥款的事業(yè)單位不實行生育津貼的辦法，差額撥款的事業(yè)單位減半執(zhí)行，自收自支的事業(yè)單位按標準執(zhí)行。

　　6.參保女職工失業(yè)后領取失業(yè)保險金期間，符合計劃生育規(guī)定生育時的醫(yī)療費和一次性營養(yǎng)補助費按第一條和第四條的標準支付。

　　7.參保男職工的配偶無工作，且符合計劃生育規(guī)定的生育醫(yī)療費按第一項的規(guī)定支付50%.

　　此外，在泰州市，生育保險還積極開展參保女職工婦科病普查工作，對參保女職工（含參保后退休的女性退休人員）保證每兩年實施一次婦科檢查，具體普查項目和標準由各地根據(jù)實際制定，檢查費用由生育保險基金支付。泰州市正在開展的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，把住院分娩視為普通的住院，(點擊此處閱讀下一頁)

　　納入給付范圍。

　　可以說，城鎮(zhèn)職工生育保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險這兩項社會保險制度，為城鎮(zhèn)地區(qū)居民婦幼保健的籌資，已經(jīng)做出了極大貢獻。當然，后一項制度剛剛起步，在這方面的貢獻還比較有限，但隨著其籌資水平的提高，這種貢獻會越來越大。在這樣的制度基礎上，政府財政預算對于婦幼保健的投入，如能同這兩項社會保險制度協(xié)同努力，將會比直接投入公立婦幼保健機構的方式取得更大效益。換言之，與"補供方"的方式相比，"補需方"也許是一條值得探索的新路。

　　四、"補需方"的政策建議：走向有管理的市場化

　　城鎮(zhèn)婦幼保健工作的強化和健全之路，關鍵在于更好地發(fā)揮城鎮(zhèn)職工生育保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的風險分攤功能，將所有面向個體的婦幼保健服務均納入這兩項社會保險制度的給付范圍（或服務包）。政府財政可以扮演推動者的角色，通過財政補貼推動這兩項社會保險制度的完善。同時，城鎮(zhèn)職工生育保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的服務購買功能也應該同步強化。這兩項保險可以通過守門人制度的確立和支付制度的改革，促使各類醫(yī)療衛(wèi)生服務機構自覺自愿地為民眾提供一攬子婦幼保健服務。

　　具體的改革建議如下：

　　第一、社會保險服務包擴大。

　　城鎮(zhèn)職工生育保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的給付范圍從目前較為集中的生育醫(yī)療服務轉(zhuǎn)為全面的婦幼保健服務，將所有面向個人的婦幼保健服務，包括孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、產(chǎn)前檢查、住院分娩、產(chǎn)后訪視、新生兒系統(tǒng)管理和兒童系統(tǒng)管理，均納入給付范圍。

　　表面上看，這一舉措將提高城鎮(zhèn)職工生育保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的基金支出水平，但是新增的服務項目實際上均具有成本低、效益高的特點，因此不會給兩項社會保險制度帶來額外的負擔。實際上，全方位婦幼保健服務的普遍提供有可能會降低孕產(chǎn)婦、新生兒和兒童的疾病發(fā)生率，最終會為兩項社會保險制度節(jié)省開支。更何況，目前生育保險的基金結(jié)余規(guī)模不小，完全可以應對給付范圍擴大所帶來短期財務壓力。

　　對于地方財政困難的地區(qū)，高層級的政府，即中央政府和省級政府，可以通過專項轉(zhuǎn)移支付，為城鎮(zhèn)職工生育保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險覆蓋一攬子婦幼保健服務提供一定的補助。補助的數(shù)額可以以人頭費的方式支付，具體數(shù)額可以參保者中育齡婦女為基數(shù)進行測算。

　　各地的統(tǒng)計部門可以為財政部測算補助所需預算，提供獨立數(shù)據(jù)。

　　第二、社會保險確立守門人制度。

　　城鎮(zhèn)職工生育保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險建立守門人制度，即要求參保者在所有能夠提供婦幼保健服務的醫(yī)療衛(wèi)生機構注冊，確立定點首診機構，并允許在一定期限內(nèi)予以更換。為了避免資源的不合理配置，各地社會保險部門可以根據(jù)實際情況，將某些成本較高的高級醫(yī)院排除在守門人的范圍之外。值得注意的是，守門人的角色并不是社區(qū)衛(wèi)生服務體系的專利，而目前在很多地方實行的"社區(qū)首診制"具有壟斷性，不利于通過競爭來推進服務水平的提高和質(zhì)量的改善。況且，很多地方的社區(qū)衛(wèi)生服務體系還存在著能力不足的問題。

　　在守門人制度下，參保者在定點首診機構接受婦幼保健服務，尤其是其中的孕產(chǎn)婦建卡、產(chǎn)前檢查等等。如果必要，守門人可以安排轉(zhuǎn)診，讓孕產(chǎn)婦到其他醫(yī)院接受妊娠分娩期間的醫(yī)療服務，包括住院分娩。

　　只有接受定點首診和轉(zhuǎn)診安排的參保者，才能獲得較高水平的待遇（或給付），從而激勵參保者合理利用現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源。

　　第三、社會保險采取按人頭付費的支付方式。

　　城鎮(zhèn)職工生育保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險對于定點守門人，采取按人頭付費的支付方式。依照守門人機構所吸引到的育齡婦女參保者定點人數(shù)，社會保險機構定期預付一定數(shù)額的婦幼保健費。對于這筆費用，守門人可以自主決定，究竟是自行為參保者提供有關服務，還是從其他服務提供者那里購買服務。當然，為了抑制潛在的道德風險（即濫用服務的行為），參保者也必須有一定的自付，但自付比率不宜太高。

　　在這樣的制度安排下，守門人為了獲取更多的經(jīng)濟收入，首要的工作是吸引更多的育齡婦女參保者來定點。為此，他們一方面必須加強宣傳工作，促使有關婦幼保健的健康教育進入社區(qū)；
另一方面，也必須改善其服務水平和質(zhì)量。如果婦幼保健人頭費中包含7歲以下兒童疾病的基本醫(yī)療費用，那么為了盡可能地獲取更高的經(jīng)濟收入，扮演守門人角色的服務提供者有足夠的積極性開展產(chǎn)后訪視和兒童系統(tǒng)管理等原來沒有人愿意為之的婦幼保健服務。唯有如此，兒童患病概率才會降低，服務提供者們才能獲得更高的收入。

　　第四、政府直接提供面向群體的婦幼保健服務。

　　婦幼保健中存在一些面向群體的公共服務，在大多數(shù)情況下，只能由公立機構直接提供。由于婦幼保健中面向個體的服務已經(jīng)納入社會保險服務購買體系，公立婦幼保健機構承擔相應的公共服務職能也就順理成章。如果公立婦幼保健院所整體轉(zhuǎn)型為提供私人服務的醫(yī)療機構，那么其原來提供公共服務的部分可以單獨分拆出來，成為獨立運作的公立法人（public agents ），其運作費用來自政府財政的全額撥款。經(jīng)過如此重組，婦幼保健公立法人承擔的業(yè)務相對比較集中，也便于政府的行政管理和控制。

　　五、結(jié)論

　　在很多地方，城市婦幼保健的水平較高。由于實施獨生子女政策，加之傳統(tǒng)文化塑造下的中國家庭對子女的健康一向關注，發(fā)達地區(qū)的城鄉(xiāng)民眾實際上愿意在婦幼保健上付出更多。住院分娩已經(jīng)普遍化，城市地區(qū)的產(chǎn)前檢查也趨向于普遍。在中國的發(fā)達地區(qū)，民眾對于高水平產(chǎn)科服務的需求也正在逐漸加大，婦幼保健中的一部分服務，正在走向市場化。

　　婦幼保健不能被籠統(tǒng)地定位為"公共衛(wèi)生服務"，面向的某些群體的服務，如新生兒篩查、婦幼保健宣傳、婦幼保健統(tǒng)計和分析等，毫無疑問屬于"公共物品"，而另外一些面向個體的大多數(shù)服務，如產(chǎn)前檢查和住院分娩則純屬私人物品。因此，從嚴格的經(jīng)濟學意義上說，婦幼保健并不完全是一種公共物品。將婦幼保健籠統(tǒng)地劃歸為"公共衛(wèi)生服務"范疇，乃是導致種種制度安排混亂的思想根源。

　　為了推進"私人物品型"婦幼保健服務的普遍覆蓋，政府應該發(fā)揮一定的角色作用。政府完全可以通過具有強制性的社會保險方式來籌資，推動公立社會保險機構以恰當?shù)姆绞綖閰⒈Ｕ哔徺I這類服務。事實上，覆蓋城鎮(zhèn)職工的生育保險，在婦幼保健服務的籌資上已經(jīng)并將繼續(xù)扮演重要的角色。對于沒有生育保險的非工作人群，正在形成的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險也可以覆蓋相當一部分基本的婦幼保健服務。至于高水平的、甚至豪華的婦幼保健服務，則應該完全通過市場或者商業(yè)性保險來籌資。

　　然而，對于婦幼保健服務中的一些服務，例如產(chǎn)后訪視以及孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理和兒童系統(tǒng)管理，雖然屬于"私人物品"，但很多民眾并沒有意識到其重要性，因而無法通過向服務使用者收費的方式解決，而現(xiàn)有的生育保險和醫(yī)療保險也未加覆蓋。換言之，這類服務理論上可以由市場化提供，但在現(xiàn)實中卻沒有辦法做到。然而，這類服務的提供不僅對于服務對象有好處，而且還具有極大的外部性，對于提高婦女兒童健康水平乃至國民健康的整體水平都具有極大的推進作用。這樣一些具有較高成本效益的服務，盡管從本質(zhì)上看是"私人物品"，但由于不能收費，市場不愿提供，而其對推進國民健康具有非常重要意義而必須得到普遍提供，因此應該被視為"公共衛(wèi)生服務"，由政府通過一般預算直接籌資，予以保證供應。

　　在明確婦幼保健方面公共衛(wèi)生服務應由政府投資保障之后，一個關鍵問題就是政府如何花錢實現(xiàn)這些服務的普遍供給：究竟是采取傳統(tǒng)的"補供方"的方式，向公立婦幼保健機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構直接撥款，敦促其提供有關的服務；
還是另辟蹊徑，采取"補需方"的方式，通過社會保險制度購買服務的方式為民眾提供一攬子的婦幼保健服務？

　　由于在城市地區(qū)，社會保險制度，即城鎮(zhèn)職工生育保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，已經(jīng)并將繼續(xù)在部分婦幼保健的籌資中扮演著主導性的角色，服務購買的制度和組織基礎已經(jīng)夯實。因此，在城市地區(qū)公共財政推動婦幼保健的普遍覆蓋，不必沿襲老路，采取傳統(tǒng)的"養(yǎng)人建機構"的方式，而應探索購買服務的新路。具體而言，政府完全可以通過補助社會保險（生育保險和基本醫(yī)療保險）的方式，推動社會保險經(jīng)辦機構改革婦幼保健的服務購買機制，從而讓各類醫(yī)療衛(wèi)生服務機構通過市場競爭積極主動地為參保者提供一攬子婦幼保健服務。這種開放式守門人制度的確立可以促進現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用，而以實施按人頭付費為主的支付制度改革將為所有的婦幼保健服務提供者創(chuàng)造一個鼓勵通過競爭來改善服務的激勵機制。

　　政府一手推動面向個體的婦幼保健服務走向有管理的市場化，另一手自然可以強化面向群體的婦幼保健服務的直接提供。政府有所為才能有所不為，這既是中國傳統(tǒng)文化的睿識，也是現(xiàn)代新公共管理運動的精髓。將"補需方"和"補供方"相結(jié)合，是推進城市地區(qū)婦幼保健工作均衡發(fā)展的有效方略。

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　　來源：《公共行政評論》2008年第1期

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