一般印象，自上世紀80年代以后，農村的赤腳醫(yī)生就消亡了。但是，2003年進行的第三次全國衛(wèi)生服務調查卻指出，農村地區(qū)53.5%的患者仍在村級衛(wèi)生機構看病。問題來了：既然農村的赤醫(yī)體系已經消亡，那么又是誰在村莊一級為全國過半數的農民患者看病呢？

　　是鄉(xiāng)村醫(yī)生，也就是本文簡稱的“鄉(xiāng)醫(yī)”。2004年1月1日開始實施的《鄉(xiāng)村醫(yī)生管理條例》第二條說的“尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經注冊在村醫(yī)療衛(wèi)生機構從事預防、保健和一般醫(yī)療服務的鄉(xiāng)村醫(yī)生”，這是我找到的鄉(xiāng)醫(yī)的最正式定義。

　　不是那么好懂的一個定義。其一，鄉(xiāng)醫(yī)尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理醫(yī)師的資格；
其二，他們已經“注冊”在村醫(yī)療機構從事醫(yī)療服務。為什么還沒有執(zhí)業(yè)資格，鄉(xiāng)醫(yī)們卻已經可以“注冊”、并在實際上已經從事著村莊一級的醫(yī)療服務活動呢？

　　原來，今日農村里的鄉(xiāng)醫(yī)，主體就是毛澤東時代的赤醫(yī)。誠然，除了當年的“正牌”赤醫(yī)，后來陸續(xù)還有一些受過中等醫(yī)學訓練、但尚未考得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理醫(yī)師資格的新生代，也進入了鄉(xiāng)醫(yī)的行列。拋開年齡和資歷，新老鄉(xiāng)醫(yī)在一點上是共同的，這就是他們都沒有得到國家衛(wèi)生行政當局執(zhí)業(yè)行醫(yī)的資格，卻都可以在村莊一級合法行醫(yī)。

　　是的，鄉(xiāng)醫(yī)倘若進城活動，一定就是非法行醫(yī)了。不僅如此，按照上引法律條文的嚴格含義，只要超越了“村醫(yī)療衛(wèi)生機構”的范圍，鄉(xiāng)醫(yī)的行醫(yī)活動也就不再合法。就是說，中華人民共和國的法律，對不夠執(zhí)業(yè)行醫(yī)資格又網開一面，允許 “注冊行醫(yī)”的，不多不少，僅限于村莊一級。這到底是怎樣一回事？

　　講到底，法律可以規(guī)范的，不過是一個中國的現實而已。化繁為簡，這個中國現實的顯著特點，就是根本不足以動員足夠的正規(guī)醫(yī)生——哪怕是受過最起碼的現代化醫(yī)學訓練、從而按現代化的一般標準剛剛可以滿足執(zhí)業(yè)行醫(yī)的起碼資格—— 到村莊一級為人數最廣大的農民提供醫(yī)療服務。在這個現實面前，要堅持現代化醫(yī)生標準并奉行 “寧缺勿濫”政策，結果就一定是“農民缺醫(yī)少藥，得不到醫(yī)療”。

　　毛澤東的赤醫(yī)政策，其實就是認識到即使優(yōu)越性被吹到了天上，也沒有解決上述難題。迫不得已，毛澤東向傳統(tǒng)尋找出路，這就是動員農村本地既有人才、利用傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥技術，在村莊一級建立一個“總比騙人的醫(yī)生與巫醫(yī)的要好”的鄉(xiāng)村赤醫(yī)體系。講過了，赤醫(yī)經驗最重要的地方，就是“大幅度降低行醫(yī)的合法門檻”。

　　赤醫(yī)的經濟載體是人民公社。給定當時的歷史環(huán)境，沒有、也不允許有其他經濟組織來容納赤腳醫(yī)生的服務。因此不少人以為，隨著包產到戶和人民公社的解體，赤醫(yī)也隨之壽終正寢了。例如有學者寫到，“集體經濟崩潰以后，很多村連衛(wèi)生員的工資都發(fā)不出來，只好將衛(wèi)生室由鄉(xiāng)村醫(yī)生自己來承包，或者干脆分散單干。目前，全國大約50％左右的村衛(wèi)生室已變成了個體醫(yī)療點�！�…現在鄉(xiāng)村醫(yī)生的數量只有1975年的三分之二，而衛(wèi)生員的數量則從1975年的328萬跌到2001年的27萬，還不足當年數量的零頭。另外，農村接生員的數量也下降了一半，從1975年的61.5萬人降為1997年的32.2萬人�！保ㄒ娡踅B光，“中國公共衛(wèi)生的危機與轉機”，《比較》2003年第7期。）

　　這里引用的數據當然都反映了一部分事實。不過，還有另外一部分“事實”卻被忽略了。比如，即使在集體經濟沒有崩潰的時候，赤醫(yī)領取的也是“工分”，而不是國營工人或大學教授領取的“工資”；
村莊衛(wèi)生所由鄉(xiāng)醫(yī)承包或分散單干之后，仍然向村民提供收費的醫(yī)療服務；
以及最重要的，隨著包產到戶改革，農民的生活生產方式發(fā)生了很大的變化，由此引起農民的需求、其中包括醫(yī)療服務需求的相應變化。

　　我的看法，只有把那些顯眼的事實與那些被忽略的事實放到一起分析，才可能得出比較中肯的意見。舉一個例，“現在鄉(xiāng)村醫(yī)生的數量只有1975年的三分之二”，到底應該怎樣看？愚見以為，先要問一問1975年的赤醫(yī)數量是不是真的很切合實際需要？我自己算是那個年代的過來人，對“偉大領袖發(fā)號召”之后，層層加碼“落實”的歷史圖景記憶猶新。加上人民公社集體行的是工分制（以評出來的工分分配實際創(chuàng)造的實物和貨幣），即便一個生產小隊養(yǎng)100個赤醫(yī)似乎也“養(yǎng)得起”的——橫豎全部工分變“毛”、每個工分的分值更不值錢就是了。

　　這就是說，集體時代的赤醫(yī)數目經由一個工分貶值的機制，可以既不反映當時村莊一級的真實醫(yī)療需求，也不代表真實的服務供給。1974年《紅旗》雜志向全國推廣上海川沙縣江鎮(zhèn)公社的經驗，說一個1500人的生產大隊配備3名赤醫(yī)，1人在大隊衛(wèi)生室值班，1人下生產隊搞防治，1人參加農業(yè)勞動，實行 “三三輪換制”。天知道當時全國究竟有多少地方真的搞成了如此花架子的 “理想國”。就算搞成了，那3個赤醫(yī)真可以頂3個算嗎？

　　況且，包產到戶啟動了農民向其他地方的農村、城鎮(zhèn)、城市的流動，在規(guī)模上應該創(chuàng)下人類移民史的一個記錄�，F在每年一度的春運，就有一億幾千萬人上路（其中絕大多數是農民），是禍是福，這里姑且不論，如此大規(guī)模的人口移動，難道不影響醫(yī)療服務需求的改變？與“討飯也要開介紹信”的年代相比，村莊內的醫(yī)療需求有所萎縮，村莊外的醫(yī)療需求增長強勁，由此引起農村醫(yī)療服務布局的相應變化，真的就是那么“反常”嗎？

　　其實，“集體經濟崩潰”，并不等于、也不可能等于農業(yè)生產以及農民的經濟社會生活也一起就“崩潰”了。實際的情形有別于智者高高在上的想象，因為普通人的日常生活似乎總是連續(xù)的。困難是，昔日的赤醫(yī)究竟怎樣轉化為今日的鄉(xiāng)醫(yī)的？

　　老實說，要懂一點人民公社垮臺后赤醫(yī)的實際變化狀況，與其讀那些搬數過紙的“科學”論文，還不如從一些平實可靠的記敘入手。上周提及浙北長興縣虹星橋鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)高福初，就是教我認知“從赤醫(yī)到鄉(xiāng)醫(yī)”轉變邏輯的一位老師。我交代過自己的方法：利用可以深入討論的當面訪談機會，驗證、推敲那些在閱讀學術著作、新聞報道以及各類統(tǒng)計資料時尚不完全明了的關于事務現狀及其變化趨勢的判斷。

　　鄉(xiāng)醫(yī)高福初原本就是一位赤醫(yī)。他的行醫(yī)本領，來自入伍時部隊的訓練、轉業(yè)后大隊出工分送到縣五七大學的培訓，以及毛澤東放發(fā)了赤醫(yī)許可后的實踐機會。上周講過了，這樣一位赤醫(yī)在人民公社時代，綜合的經濟社會地位不比大隊干部為低。那么，公社體制瓦解之后，老高的命運如何呢？

　　“工分保障沒有了”，老高家里也分到了土地。不過，高醫(yī)生掌握的醫(yī)療技術并沒有因此作廢——村里的老鄉(xiāng)還是要請他看病。這一點對我啟發(fā)頗大：“工分保障”不過是形式，村里的農民對可及的醫(yī)療服務的需求，才是事情的根本。不是嗎？公社解體并沒有帶走農民的醫(yī)療需求，而只要這種需求還在，農民養(yǎng)醫(yī)的本質就沒有變。

　　變化的是獲取報酬的形式。赤醫(yī)靠集體工分、鄉(xiāng)醫(yī)靠個體患者的現金。由此派生出來的一個現象，就是赤醫(yī)之間的收入差距較小，而鄉(xiāng)醫(yī)可就不同了：肯干、能干、服務好的，與醫(yī)術平平、態(tài)度又不那么好的鄉(xiāng)醫(yī)之間，收入差距逐漸拉大。以虹星橋鎮(zhèn)為例，近年鄉(xiāng)醫(yī)收入高的每年達10萬，低的也有1－2萬。平均估計，鄉(xiāng)醫(yī)還是維系了位居當地收入的中上水平。

　　老高介紹，“鄉(xiāng)醫(yī)收費主要靠藥”。原因是，農民對獨立的醫(yī)療服務似乎評價不高。老話說“藥到病除”，“看醫(yī)生”無須破費，拿到了除病之藥再交錢才比較合乎農民的公道。更令人意外的是，“以藥養(yǎng)醫(yī)”早在公社時代就開始了。那時雖有“看病打針不化錢”的宣傳口號，但實際上赤醫(yī)還是收幾分錢掛號費；
藥費開始由集體貼，后來也要收費，辦法是“赤醫(yī)決定用的藥，收藥價的30％；
患者指定用的，收100％”。

　　上文提及的村莊接生員人數銳減，老高的看法是農村婦女生養(yǎng)方式的轉變。浙北農村算不上全國最富有的，但1990年代以后，當地農村婦女除非意外早產，絕大多數都到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生孩子。需求變化了，還要那么多鄉(xiāng)村接生員干什么？

　　小結一下。赤醫(yī)并沒有隨公社時代的結束而消失。整體看，他們不過轉變?yōu)猷l(xiāng)醫(yī)而已。從經濟基礎討論，原來的集體經濟工分制，被患者交費、現金給付、以藥養(yǎng)醫(yī)、以及村莊醫(yī)療需求向鄉(xiāng)鎮(zhèn)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構集中所替代。其中，除了最后一點，即部分村莊醫(yī)療需求向上提升，新一代鄉(xiāng)醫(yī)看來也就是傳統(tǒng)的農村醫(yī)生。歷史轉了一大圈，莫非其中真有什么宿命嗎？

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