「內容提要」文章從醫(yī)患信任的視角出發(fā)，分析探討了醫(yī)患紅包產生存在的根源性起因以及治理紅包現象的制度建設問題。認為醫(yī)患紅包產生的深層原因在于醫(yī)患之間相互信任的建立，醫(yī)患之間交往互動的核心是建立醫(yī)患雙方的相互信任，由于醫(yī)患交往關系的特殊性，從而使醫(yī)患之間的相互信任成為一種以醫(yī)患之間各種社會關系為基礎的關系信任，紅包則充當了關系建構的媒介和醫(yī)患關系信任產生形成的催化劑。只有進行嵌入性的制度建構，而不僅僅是利益獎懲的制度化，才能夠促進醫(yī)患相互信任的健康成長，消除醫(yī)患之間的紅包現象。

　　「關鍵詞」信任/紅包/醫(yī)患關系/嵌入性制度建構

　　一個求醫(yī)看病的人向醫(yī)生送紅包，在當今社會是一件很常見的事情。問題是一個人在看病求醫(yī)時為什么要在按照醫(yī)院正式制度規(guī)章的要求支付醫(yī)治費用的前提下還要向醫(yī)生個人送紅包？是向醫(yī)生的精心醫(yī)治與認真負責表示感謝和敬意，因而用紅包作為禮物答謝醫(yī)生，還是期望醫(yī)生能夠給予認真負責的精心醫(yī)治和特別關照，因而用紅包作為酬勞與醫(yī)生交換？進一步的問題是為什么在現有醫(yī)院正式的規(guī)章制度以及相關的法律不斷完善健全的背景下，病人在對醫(yī)生認真負責的精心醫(yī)治給予答謝或期望獲得的時候，非得通過給醫(yī)生個人送紅包的方式進行？在這里，作為對醫(yī)生的答謝，紅包現象涉及到了禮物的習俗與傳統文化的問題；
而作為與醫(yī)生的交換，紅包現象則事關市場化的買賣與交易。本文將從醫(yī)患之間的信任關系這一視角切人，分析紅包現象的實質內涵，剖析紅包現象產生的深層內在的心理—社會成因，進一步探討治理紅包現象的制度建設問題。

　　一、信任分析視角下的醫(yī)患紅包

　　時下有關病人給醫(yī)生送紅包現象的分析評論，存在著三種截然不同的觀點和看法。一種看法認為病人送紅包乃至醫(yī)生收受紅包本質上是醫(yī)患雙方出于各自的利益需求而進行的市場化的交換（注：這種觀點代表了一種經濟學的分析思路，將紅包現象看作是利益分配與交換領域中發(fā)生存在的經濟現象與腐敗問題。參見胡鞍鋼編：《中國挑戰(zhàn)腐敗》，浙江人民出版社2001年版。）。病人是為了得到醫(yī)生的精心醫(yī)治和特別關照，醫(yī)生是為了獲取更多的、與其職業(yè)的市場地位相對稱的錢財收入，于是醫(yī)生在“尋租”，病人則“買租”，醫(yī)患之間的關系變?yōu)樯�產廠商和消費者之間的市場交換關系。在這一關系的背后起作用的則是需要滿足和利益分配的市場化機制與制度約束。當病人求醫(yī)看病的需求，尤其是得到醫(yī)生精心醫(yī)治、特別關照的需求不斷增長，而在既有的組織制度和正式規(guī)章的約束下又難以得到滿足時，病人就會通過向醫(yī)生個人送紅包這樣一種半習俗化、半市場化的方式獲取自己求醫(yī)需求的滿足。對醫(yī)生來說，同理可論，即當醫(yī)生職業(yè)的市場價格在社會對醫(yī)生精心醫(yī)治病患的需求增長的刺激下不斷提高時，醫(yī)生自身的利益需求和價值體現難以在既有的組織制度和正式規(guī)章約束下得到實現時，醫(yī)生就會認可并接受病人送的紅包。從這種觀點和看法的分析解說來看，紅包已不再是一種在傳統習俗和文化觀念支配下進行生產和交換的禮物，而是在市場中進行買賣交易的商品和貨幣，送紅包和收受紅包最終實現的是有違公平、平等原則的非制度化和準市場化的利益分配和資源配置。另一種觀點和主張則從道德和意識形態(tài)的立場出發(fā)分析評論紅包現象（注：在近年來有關醫(yī)療機構組織行政改革的媒體報道中，這種祛除紅包腐敗的“道德意識論”主張屢見不鮮。可參見國家有關部門于2004年4月與5月發(fā)布的加強衛(wèi)生行業(yè)作風建設、糾正醫(yī)療服務不正之風的意見與方案以及一些省市衛(wèi)生主管部門制定頒布的禁改措施和規(guī)定。）。認為醫(yī)患之間的紅包現象是在市場轉型時期不良社會風氣的影響下所滋生的不良的行業(yè)風氣，體現了社會價值取向的實用功利主義和職業(yè)道德操守的金錢至上的觀念，它滋生和催化了職業(yè)道德的淪喪與行業(yè)腐敗，必須通過媒體輿論的宣傳和懲罰性的制度設置加以約束和進行治理。在這樣的一種“道德意識論”看來，病人給醫(yī)生送紅包是一種近乎不擇手段謀取一己私利的不道德的賄賂行為，而醫(yī)生收受紅包則是違背職業(yè)操守和公共道德的瀆職行為，紅包實質上是誘發(fā)和催化道德淪喪與違法犯紀的砒霜毒藥。第三種觀點則與上述兩種截然不同，對于醫(yī)患關系中的紅包現象持一種歷史分析的視角，而不是現實批判的激進態(tài)度（注：這種觀點來自于對醫(yī)療行業(yè)中的紅包現象的社會歷史的分析，較為寬泛地描述了醫(yī)患、醫(yī)商以及醫(yī)官之間存在的紅包現象，分析比較了這種紅包的歷史演變進程，但對深層原因的專業(yè)探討略顯單薄。詳見周弘、張浚：《醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中紅包現象的社會史分析》，《中國人口科學》2004年第1期。）。它認為醫(yī)患關系中的紅包現象由來已久，本質上是傳統禮物習俗的產物，依隨歷史社會的演進而不斷變換著其表現形式與現實的功能。通過紅包這種禮物，人們得以在相互之間建立起一種穩(wěn)定的互助互惠關系，在這種關系的基礎是紅包才開始顯現出其經濟、政治和社會的多方面功能。紅包作為禮物，其所具有的這些功能始終是在一定的人際關系內表現和起作用的。只是由于計劃體制的市場轉型導致了市場因素的侵入，才最終使作為習俗禮物的紅包演變成為了市場上買賣交易的商品與貨幣，紅包的送與收不再依循既定的人際關系脈絡，而是根據工具性交換的邏輯像市場上的買賣交易一樣地進行著。

　　上述三種觀點和看法對醫(yī)患關系中紅包現象的經濟、社會成因進行了較為深入透徹地剖析，揭示了紅包現象隱含的利益交換、觀念畸變以及傳統人際關系市場化的各種內在實質和特征。但是對于醫(yī)患關系中紅包現象的根源性起因的分析卻猶有不足。醫(yī)患關系是一種發(fā)生在互不相識但卻利益攸關的陌生人之間的特殊的人際關系，尤其是對于病患者來說更是如此。病人期望得到醫(yī)生負責任的精心醫(yī)治和特別照顧，而不是敷衍塞責，只治病不救人；
醫(yī)生也期望能夠得到病人的理解支持，相信醫(yī)生的醫(yī)德和醫(yī)術，醫(yī)患之間的這種相互期望就構成了醫(yī)患關系的核心是建立起相互之間的信任，在這種相互信任的基礎上醫(yī)患之間才能進行良好的互動與溝通，使醫(yī)生和患者之間的關系保持一種讓雙方都放心滿意、充滿指導—合作與相互參與的狀態(tài)。因此，醫(yī)患關系本質上是一種人際信任的關系（注：在理想型的醫(yī)患關系中，醫(yī)患之間的相互信任是這種關系的核心特征。盡管隨著醫(yī)療機構組織制度建構的日趨科層化和職業(yè)化，以及醫(yī)學知識的大眾普及化和衛(wèi)生保健需求的社會化，醫(yī)患關系也在發(fā)生著消費主義取向的轉變，但醫(yī)患關系中的信任內涵仍然是影響醫(yī)患交往互動的重要因素。詳見威廉·科克漢姆：《醫(yī)學社會學》，華夏出版社2000年版。），在此前提下才會進一步衍生演變出各種各樣或特殊主義的、或市場化的、或習俗化的資源配置與利益交換。當醫(yī)患之間的信任關系難以憑借諸如“熟人社會”中的人際交往和關系得以建立時，則人們就有可能尋求市場化的方式與途徑，此時紅包就有可能由習俗禮物轉變?yōu)榻粨Q的商品而被使用；
另外，當組織制度和正式規(guī)章能夠為醫(yī)患之間的相互信任提供支持和保障時，特殊取向的人際交往和關系運用以及市場化的買賣交換反倒會有可能腐蝕和破壞了這種信任關系，從而使紅包成為一種人情債務甚至是不道德的交易而被拒絕。因此，醫(yī)患之間的相互信任是醫(yī)患關系的核心內涵，也是分析醫(yī)患之間紅包現象根源性起因的癥結所在。醫(yī)患之間紅包現象產生的市場、習俗、道德乃至制度的種種原因，根源在于醫(yī)患之間的相互信任及雙方信任關系的形成。

　　二、醫(yī)患互動與醫(yī)患信任

　　信任指的是交往雙方對對方所持有的關于對方不會違背自己的意愿、做出不利于甚至有害于自己的行為的預期和判斷（注：在關于信任的社會科學研究中，對信任概念的內涵有著許多不同的界定與解說。但是，無論是理性選擇論的分析，還是非理性主義論的論述，抑或是社會結構論嵌入觀的主張，都一致肯定信任是一種對他人行為的主觀預期、愿望和判斷其中他人的行為是與個體自我的利益得失緊密相連的，而這種行為又是一種可能但尚未發(fā)生的“未來事件”，因而信任本身包含了不確定性和遭受傷害損失的風險。綜合性論述可參見楊中芳與彭泗清：《中國人人際信任的概念化》，《社會學研究》1999年第2期；
鄭也夫：《信任：溯源與定義》，《北京社會科學》1999年第4期。具體論述可分別參見Deutsch ，M ，Trust and suspicion.The Journal of Conflict Resolution，1958，2：265～279；
盧曼（Luhmann ，N.）：《信任》，上海世紀出版社2005年版；
巴伯（Barber，B.）：《信任的邏輯和局限》，福建人民出版社1989年版；
Sabel ，C ，Studied trust ：Building newforms of cooperation in a volatile economy.Human Relations，1993，46：1133～1170；
Hosmer，L ，Trust ：The connection link between organizationl theory and philosophicalethics.Academy of Management Review ，1995，20：379～403.），而在這種預期和判斷中的對方的行為又常常是難以確定的，因而使得給予對方以信任常常是有著較大的風險。因為一旦信任了對方，就不僅意味著自己不再或者很少會去猜測、懷疑和戒備、防范對方，而且意味著將支配控制和掌握自己的權力拱手交給了對方（注：美國社會學家科爾曼曾詳細分析了在信任給予過程中委托人和受托人各自利益的得失及所面臨的風險，認為委托人的信任給予就意味著將自己所擁有的資源及控制這些資源的權利轉讓給了受托人，從而使自己處于一種被受托人利用和控制的劣勢之中。經濟學家威廉姆森對此也有詳細的分析論述。詳見J.科爾曼：《社會理論的基礎》（上），社會科學文獻出版社1999年版；
Williamson O.E.Inwhom we trust ：group membership as an affective context for trust development.Academyof Management Review，2001，26，（3）：377～396.）。在醫(yī)患之間求醫(yī)治病的互動過程中，這樣的一種相互信任關系顯然是至關緊要的，病人都希望能夠找到可以信任和值得信賴的醫(yī)生，這樣就可以放心地讓醫(yī)生診治，而不必擔心醫(yī)生虎狼用醫(yī)，使自己病上加�。�
醫(yī)生也期望得到病人的信任與合作，以便使醫(yī)治能夠有效地進行并減輕醫(yī)治病患的各種壓力和種種顧慮。然而醫(yī)患之間的人際互動與關系是一種極為特殊的人際關系，既是一種陌生人之間的異質性不對稱交往，也是一種不對等和不可逆的交往，這就使醫(yī)患之間的相互信任不僅具有著更大的不確定性和風險性，同時也具有了更為顯著的復雜困難性，最終使醫(yī)患信任變得極為脆弱和不穩(wěn)定。

　　1.信息不對稱與醫(yī)患信任在醫(yī)患之間的人際互動關系中，醫(yī)患雙方各自擁有的信息的不對稱是影響醫(yī)患相互信任的首要因素。病人對醫(yī)生往往知之甚少，或者只知其一不知其二，或者只知其表像而不知其內涵，了解不多也不透，即便是醫(yī)生有著耀眼的光環(huán)或良好的口碑，病人對醫(yī)生可信程度的準確判斷仍然是依賴于親身體驗到的直觀感性的個體經驗，病人對醫(yī)生的認識與了解仍然是一種從充滿疑慮到半信半疑到基本信任的漸進過程，特別是對醫(yī)生的醫(yī)德和人品的認識更是如此。另一方面，醫(yī)生對病人的認識也基本如此，出于各種各樣可能的原因和理由，病人未必能夠全面準確和有邏輯地向醫(yī)生述說自己的病況，醫(yī)生也更難于了解和知曉病人對疾病醫(yī)治所持有的期望要求、可承受的各種壓力困擾以及對醫(yī)治結果的接受與滿意的心態(tài)，醫(yī)生對病人乃至病情的認識與了解也是一個從懷疑到確信的直觀感性的個體經驗獲取的過程。因此在這樣的一種醫(yī)患互動交往中，單憑醫(yī)患之間直接面對面的觀察、揣摩、體驗、感受等感性直觀的方式來形成對對方可以信賴的判斷與期望，在理論上來說必將是一個多次重復的博弈過程，而在實踐中事實上卻往往是一種一次性博弈或終點博弈，從而使得建立醫(yī)患信任的感性直觀的交往互動難以對相互的信任產生實質性的促進性影響。醫(yī)患之間旨在增進相互了解信任的交往互動也因此而蛻變成為一般社交性的寒暄與客套以及職業(yè)化的程序和范式，病人只是病患的載體，而不再是醫(yī)生需要關注的主體與實體，充滿同情心的醫(yī)生和對醫(yī)生滿懷信任的病人所構成的理想化的醫(yī)患關系再也難以存在了。(點擊此處閱讀下一頁)

　　這樣的一種狀況不僅增大了醫(yī)患交往中的信任風險，而且也激勵了醫(yī)患雙方各自尋求其他的途徑和方式去減緩雙方之間的陌生隔閡與信息不對稱，化解醫(yī)患交往中的信任風險，促進和提高雙方之間的相互信任。由此就為作為市場買賣交易的商品紅包的生產和交換提供了必要的空間與條件。

　　2.排他性資源占有與醫(yī)患信任在醫(yī)患之間的人際互動關系中，影響醫(yī)患相互信任的另一重要因素即是醫(yī)患各自擁有的、影響病患診治的排他性資源，這種資源只為擁有者所專有和獨享，另一方則無法也難以掌握和運用。醫(yī)生多年的專業(yè)訓練和長期的職業(yè)經歷以及其的職業(yè)角色，使其對醫(yī)治病患所需要的知識技術和對醫(yī)治過程的了解掌握與干預控制，具有著病人所無法企及和動搖的專有獨享優(yōu)勢，這種知識技術等資源的專有獨享優(yōu)勢就構成了醫(yī)生對求醫(yī)看病的患者擁有了近乎至高無上的職業(yè)權力。這種優(yōu)勢及其所建構的職業(yè)權力一方面有助于患者對醫(yī)生的信任，但同時它也限制甚至破壞了患者對醫(yī)生的信任，因為這種優(yōu)勢和權力對于病人來說是不平等和無法掌控的，也即增大了病人信任醫(yī)生的不確定性和風險性。而對于病人來說，則擁有著影響醫(yī)生行為的社會權力，包括選擇醫(yī)生、評價醫(yī)生和檢舉投訴醫(yī)生。這種權力的擁有既源自于病人對醫(yī)生、醫(yī)療機構和醫(yī)療知識的了解與掌握，也依賴于社會所提供和創(chuàng)造的監(jiān)管醫(yī)生和醫(yī)療機構的各種組織、制度和輿論風氣。在傳統的以醫(yī)生為主導權威的醫(yī)患關系中，病人的這種社會權力對醫(yī)生的影響和制約主要是通過組織化和意識形態(tài)化的途徑與方式得以實現，而在當代新型的消費主義取向的醫(yī)患關系中，病人的社會權力則更多是通過市場化和法制化的途徑與方式得以實現，因而使病人的權力對醫(yī)生以及醫(yī)療機構的影響制約愈益利益化和社會化。醫(yī)患雙方各自所擁有的影響病患診治的資源顯然是不對等和不均衡的，在這樣的資源占有格局下，醫(yī)患雙方就猶如是一人持劍、另一人握刀，對陣起來難免各有顧忌和疑慮，最終使得醫(yī)患之間的交往互動、特別是缺少任何社會背景與關系脈絡的交往互動始終都處于一種充滿戒備與防范的不信任博弈之中。各自資源的專有獨享以及互相之間的不對等和不均衡，使得希望和努力在交往互動中建立起相互信任的醫(yī)生與病人如履薄冰，這樣的一種狀況無疑將會促使醫(yī)患雙方各自尋求其他的資源和權力來化解雙方之間的對立與不平等，培育和發(fā)展雙方之間的相互信任，這就為具有著建構社會關系、積蓄社會資本和交換市場利益等功能作用的紅包的產生與運作創(chuàng)造和確立了其合理性與效用性的基礎。

　　3.不可逆交往與醫(yī)患信任影響醫(yī)患相互信任的第三個重要因素產生于醫(yī)患交往的不可逆特性。這不僅僅意味著醫(yī)患各自的角色身份在醫(yī)患交往過程中是無法改變和替換的，更重要的還在于醫(yī)生對病人的診治及其結果與影響是難以更改和不能重新再次開始的。醫(yī)患交往互動的這種不可逆性對于醫(yī)患雙方、特別是對于病人來說尤為重要，它直接影響和制約著病人對醫(yī)生的信任給予和付出，進一步強化了醫(yī)患相互信任的可能風險，激發(fā)和放大了病人和醫(yī)生之間的相互不信任。對于醫(yī)生來說，在這種不可逆的醫(yī)患交往過程中，即便是誠實的“技術失誤”而不是“道德失誤”都難免對醫(yī)生個人的職業(yè)生涯造成極為不利和難以補救的負面影響，同事甚至組織中的寬容與諒解也無法改變其對醫(yī)生個人的職業(yè)地位與聲譽的嚴重損傷。而對于病人來說，不管是哪種失誤都有可能從根本上改變病人未來人生的道路與命運。因此，醫(yī)患之間信任的給予付出和相互信任的建立就如同是在懸崖峭壁上攀爬一般，既艱難又充滿危險。無論是對于職業(yè)化還是非職業(yè)化的醫(yī)生，也不論醫(yī)療機構是高度組織化抑或是完全產業(yè)化的，醫(yī)患關系中所存在的這種不可逆的風險始終都是建立醫(yī)患信任的難以逾越的障礙。這樣的一種狀況自然會驅使醫(yī)患雙方在診治病患的交往過程中，尋求雙方均能認可接受的個人化的方式與途徑來化解和規(guī)避撲簌迷離的潛在風險，醫(yī)患相互參與病患診治過程的醫(yī)患互動模式即是這種情境下的較為制度化的選擇與安排。

　　三、醫(yī)患信任與醫(yī)患紅包

　　信任的建立既可通過人際之間的交往達成相互的認識了解與認同共識，在對對方人格與品性的價值判斷基礎上產生和形成；
也可根據雙方之間的社會關系特征與屬性，在規(guī)范約束關系交往和關系行為的各種約定俗成的非正式化的規(guī)矩準則的引導下建立起來；
還可以依據正式合法化的規(guī)章制度，運用其具有的利益獎懲機制的監(jiān)管制約作用建構起人與人之間的相互信任。前者是一種以對人的認知與認同為基礎而產生形成的信任；
再者則是以社會關系所內含的、賦予關系中個體的各種道義責任、互惠義務、倫理操守以及親密情感為基礎而建立起的關系信任；
后者則是一種在正式制度獎懲制約的利害機制影響下，經過對得失的權衡計算后而建構起的計算型信任（注：有關信任的類型區(qū)分，代表性的觀點論述可參見盧曼（Lulmlann，N.1979，同上）；
巴伯（Barber，B.1983，同上）；
Zucker，L.Production of trust ：institutionalsources of economic structure ，1840～1920.In B.BM.Staw &L.L.Cummings（Eds ）：Research in Organizational Behavior.Greenwich ，C.T ：JAI Press ，1986：53～111；
Lewis ，J &Weigert ，A.Trust as a social reality.Social Forces ，1985，63：967～985；
McAllister，D.Affect-and cognition-based trusy as foundations for interpersonalcooperation in organizations.Academy of Management Journal，1995，38：24～59；
lewicki，R &Bunker，B.Developing and maintaining trust in work relationship.In R.M.Kramer&T.R.Tyler （Eds ）：Trust in Organizations：Frontires of Theory and Research.ThousandOaks，CA：Sage，1996：114～139；
翟學偉：《社會流動與關系信任》，《社會學研究》2003年第1期。）。簡而言之，這三種信任即為人際信任、關系信任與制度信任。對于醫(yī)患關系來說，其中的醫(yī)患信任不外乎這三種信任中之一，前提是醫(yī)患之間的交往互動為醫(yī)患信任的建立提供或創(chuàng)造了什么樣的條件與機制。

　　如上所述，醫(yī)患之間的交往互動是一種極為特殊的人際互動。就醫(yī)患雙方的認識了解而言，雙方之間的交往互動具有顯著的異質性和信息不對稱的特征；
就醫(yī)患雙方各自擁有的影響對方行為的資源與權力來說，雙方之間又存在著明顯的對立不均衡；
就醫(yī)患雙方在交往過程中的相對地位和可能經受的利益得失來說，醫(yī)患雙方所面對的又是一種不可逆的互動困境。這就使得信任建立的一些基本途徑方式與條件在醫(yī)患之間的特殊交往過程中難以有效地發(fā)揮出其具有普遍意義的作用與影響，甚至無法確立其發(fā)揮作用和施加影響的立足之地。依據相互之間的認識了解與認同共識而產生形成的人際信任，自然需要在長期和多次的交往互動中才有可能得以實現，短暫形式化的交往缺乏全面完整地了解一個人的條件與機遇，幾次偶然的交往也不足以揭示呈現一個人深層內在的品性與特質，持續(xù)長久的交往互動是認知型人際信任產生形成的必備條件，因為在這樣的過程中交往雙方才有可能逐步消解相互之間的信息不對稱和預期行為的不確定，正所謂路遙知馬力，日久見人心。然而在醫(yī)患之間的交往互動中，醫(yī)患的特定情境限制和削弱了醫(yī)患之間持續(xù)長久的交往互動與多方面的接觸了解，醫(yī)院日趨成為診治人體疾病的修理工廠和進行醫(yī)學研究的臨床實驗室，醫(yī)生的職業(yè)也愈益高度組織化、職業(yè)化和專業(yè)分工化，從而使得病患與病人被分離開，醫(yī)術與醫(yī)生被分離開，傳統社會中醫(yī)患之間富有人情味的密切交往和理想境界中充滿人文關懷的醫(yī)患互動被分割肢解而日益淡薄消散。因此，在醫(yī)患之間的交往互動過程中，信息的不對稱和行為的不確定始終都難以僅僅憑借職業(yè)化技術取向的醫(yī)患交往而徹底地予以消除，建立在認知與認同基礎上的人際信任自然也就無法生根與成長。

　　正式的規(guī)章制度與組織建制對于約束遏制人們行為的機會主義與不確定具有著強有力的功效�，F代社會中醫(yī)生職業(yè)與醫(yī)療機構的職業(yè)化和組織化，既依賴于醫(yī)學知識技術的不斷積累更新所推動的專業(yè)化和精細分工，更有賴于醫(yī)療活動和醫(yī)學知識技術生產使用的組織與制度的不斷建立與完善。這一方面強化了人們對醫(yī)療機構與組織制度的信心與信賴，規(guī)范的醫(yī)療運作程序和運作架構也使人們相信其所作所為的合理性與合法性；
但另一方面卻也同時削弱了人們對醫(yī)生個人的信任與信心，將人們對醫(yī)生個人的信任替換為對醫(yī)生所隸屬的醫(yī)療組織與制度的信任，從而使醫(yī)患之間立足于利害機制的制度信任被進一步地外化在醫(yī)生與病人的直接交往之外，制度的獎懲約束被分割成醫(yī)生所隸屬的醫(yī)療組織與病人所依附的社會組織的內部機制，而不再是醫(yī)患之間直接的行為制約機制。在這種情況下，醫(yī)患之間憑借組織制度建立起來的相互信任自然不可樂觀。

　　制度信任得以建立的另一重要條件即是交往雙方的行為互動須是在一能夠持續(xù)重復的過程中進行的，也即互動博弈應是重復博弈，而不是一次性或終結博弈，因果報應須是可預期和可計算的。這樣制度建構中的利益獎懲機制才能夠有效地威懾、遏制和約束自私自利的機會主義與各種卸責行為，促進和推動人們之間的相互信任。但是在醫(yī)患之間的交往互動中，這種持續(xù)重復的互動博弈往往因醫(yī)患交往的不可逆性而難以穩(wěn)定地進行，特別是在醫(yī)患雙方在病患診治過程中經歷了預期之外的不利遭遇時更是如此，這就使醫(yī)患之間的交往互動更多地成為一種“打一槍換一個地方”的一次性博弈，從而最終使制度建構中的利益獎懲機制難以發(fā)揮應有的作用，使醫(yī)患互動博弈中的計算型信任演變?yōu)橛嬎阈偷牟恍湃危ㄗⅲ翰恍湃蔚漠a生既可能來源于組織制度建構中的控制機制，也可能是由于政治權勢的干預和控制，還會是因為價值觀的對立沖突，甚至是民主制度的客觀需要。其中精確化的算計和結構化的控制往往是產生不信任的直接原因。參見S.西斯金與D.斯蒂克爾：《通往地獄之路》（收錄在L.克雷默與T.泰勒主編的《組織中的信任》，中國城市出版社2003年版）；
D.甘姆貝塔主編：《信任：合作關系的建立與破壞》，中國城市出版社2003年版；
J.哈特·伊利：《民主與不信任》，法律出版社2003年版。）。醫(yī)患信任是產生形成于醫(yī)患互動過程中的醫(yī)生與病人之間的相互信任，是一種具有著鮮明個性化色彩的人際信任，這種信任不僅包括對對方外在言行表現充滿信心的期望與信賴，而且也包含了對對方內在品性與特質的確定無疑的認可與接受。如病人對醫(yī)生的信任不僅包含了對醫(yī)生醫(yī)術的信心與期望，也包含了對醫(yī)生醫(yī)德的信賴與放心，是一種對客觀事實的確信和對主觀世界的寄托。醫(yī)療機構組織和醫(yī)患個人的特殊身份地位雖然具有明顯的影響作用，但都無法改變或取代醫(yī)患信任中的這些個性化內涵。這樣的一種醫(yī)患信任的產生形成需要相互之間持續(xù)充分、平等互助的交往與互動，需要相互之間有更多地認識了解并能達成共識。然而如上文所述，由于社會日趨變動不居與異質化，社會的組織化與制度化程度愈益精細嚴密，從而動搖和瓦解了醫(yī)患之間人際信任與制度信任建立的根本基礎，因此在醫(yī)患交往互動過程中，醫(yī)患雙方的相互信任只有可能借助于雙方之間的各種社會關系紐帶來建構，這種關系紐帶既可消除交往的不對稱與不充分對信任建立產生的不利影響，化解交往的異質特性，將陌生人之間的交往轉換為自己人或自家人的交往，也能克服制度約束的外部化和組織化弊病，將雙方之間的互動博弈轉變?yōu)殛P系圈內的網狀博弈，將正式制度建構中單一的利益獎懲機制轉化為非正式規(guī)范中多元的社會評價機制。

　　醫(yī)患紅包的產生即與醫(yī)患之間關系信任的建構密切相關。關系信任建構的前提與基礎即是交往雙方之間所存在的各種現實的或潛在的、先賦性或后致性的社會關系，這種社會關系既可依據傳統社會中人與人之間血緣、地緣與業(yè)緣的相互聯系而建立，也可憑借現代社會中人與人之間交情、友情與人情的相互粘接而形成，(點擊此處閱讀下一頁)

　　尚可借助于人與人之間利益得失的相互交換和制衡而建構起來，甚至是將這幾方面錯綜復雜地交織在一起而編織經營起雙方之間的社會關聯。然而無論是何種途徑與方式的關系建立都需要有能夠融洽雙方之間的交往、密切雙方之間的關系、縮小雙方之間人際距離的關系媒介發(fā)揮作用，這種關系媒介既能夠恰如其分地體現交往雙方之間應有的關系，也可以較好地表達交往中雙方特有的情感體驗，更能夠為交往雙方帶來實際的互惠互利，就如同是粘合劑一樣能夠將相同與不同的交往個體有效地黏接在一起。紅包就是這樣的一種關系媒介。紅包不僅是傳統社會習俗禮物依隨人們物質生活與價值觀念的改變而不斷演變更新的產物，也是商品經濟與市場交換日益滲透侵入人們的社會生活和非物質化意識存在領域的結果。

　　在有關紅包的人類學研究中，紅包之所以成為一種用于社會交往與關系建構的符號性禮物，而替代了傳統習俗中的實物性禮物，就在于紅包既具有著傳統習俗禮物的意義表達與關系建構的功能，更具有了與時俱進的利益互惠與交換的工具性作用（注：閻云翔在其關于禮物的研究中曾詳細描述分析了中國鄉(xiāng)村社會中的禮物往來及其社會功能，其中包括關于禮金、隨禮等先前只具有經濟交換功能的錢財現金轉化為具有社會涵義的習俗禮物的論述。參見閻云翔：《禮物的流動》，上海人民出版社2000年版。）。而作為禮物性的紅包到后來之所以會蛻變?yōu)樯唐沸缘募t包，被廣泛運用于人們社會生活和社會交往的各個方面，則不僅是因為禮物紅包具有著顯著的應時順變的工具性功能，更是由于作為禮物的紅包從根本上消解和剝離了傳統習俗禮物所具有的人格化特質和自然的物質屬性（注：有關習俗禮物轉變?yōu)榻灰咨唐返膯栴}，在格雷戈里的著作中有著極為深刻、準確和模式化的比較分析與論述，其中禮物的人格化及其不可異化性與商品的非人格化及其可異化性是區(qū)分禮物交換與商品交易的根本依據所在。參見C.格雷戈里：《禮物與商品》，云南大學出版社2001年版。），從而使作為禮物的特殊物品被普遍化為僅具有實際效用和價值的一般性的生活用品和生產產品了。在紅包的這種從錢財實物演變?yōu)榱曀锥Y物進而又蛻變?yōu)橘I賣商品的過程中，紅包的作用和功能在不斷地被豐富與強化，紅包的運用也日益被擴展到傳統社會交往之外的其他社會生活的領域。在醫(yī)患互動關系中，正是由于醫(yī)患交往的特殊性以及醫(yī)患之間信任建構的特殊性，這才使得融習俗禮儀與市場交換的價值意義為一體、集關系、情感與互惠互利于一身的醫(yī)患紅包成為了促進醫(yī)患的交往互動，建立起可約束的醫(yī)患關系和可預期的醫(yī)患信任的非制度化的有效手段。

　　四、結語：嵌入性的制度建構

　　上文分析了醫(yī)患紅包產生的醫(yī)患關系與信任的根源，揭示了醫(yī)患紅包存在的個體理性的基礎，但是這種個體的理性與出于整體利益的需要而產生的集體、組織乃至全社會的理性未必就是相符一致和協調吻合的，個體理性基礎上產生的行為選擇所導致的結果往往只是個體利益的最大化，對集體理性、組織秩序以及公眾利益而言，卻常常是利小而弊大甚至有害而無一利。這就是為什么在社會交往與公共生活領域中類似送紅包這樣的行為無法以“愿打愿挨”作為理由而得到人們的認可與接受，而是一再受到輿論公意的否定、譴責和正式制度規(guī)章的約束限制的主要原因。要消除醫(yī)患交往關系中的醫(yī)患紅包自然離不開正式制度的建設與完善。但是從本文上述的分析來看，這種正式制度的建構與完善首先要解決的問題應該是醫(yī)患信任建立的問題，即能夠加強和促進醫(yī)患信任的建立，而不僅僅是利益的獎懲制約或道德意識的重塑。

　　制度建構的博弈論分析認為，理性行動者的行為目標和動機均是為了實現個人利益的最大化，理性行動者首先是一個白利的經濟人，而不是一個他利的社會人，因此在與他人及社會的交往互動過程中隨時會表現出自利自顧的機會主義行為，制度建構的目的就在于針對這種機會主義的人性傾向與行為動機設置各種約束懲治的有效機制。從這種分析來看，制度建構的立足點并非是對人性本善的信任，而恰恰是對人性本善的根本懷疑和完全的不信任。很顯然，這樣的一種制度建構不足以解決醫(yī)患互動中醫(yī)患信任建立的問題。真正能夠推動促進醫(yī)患相互信任的制度建構應該是能夠將人們對制度的信任嵌入在人們的人際信任之中，將人們對組織規(guī)章與社會規(guī)范準則的信任融入在人們對遵守、維護和捍衛(wèi)制度規(guī)范的典范楷模人物的信任之中，使人們對制度的信任扎根于人們的人際信任之中，相信制度是因為制度是由人們所相信和信賴的人在制定與執(zhí)行著，而這些人之所以能夠得到人們的相信與信賴就在于他們能夠時時事事的遵守、維護和捍衛(wèi)著人們所期望的制度。只有這樣的一種嵌入性的制度建構，才能夠良好有效地約束機會主義的自利行為和懲治破壞制度規(guī)章的違規(guī)越軌行為，才能夠建立起人們對制度的信任以及在制度制約的背景下人與人之間真正的相互信任，才能夠消除在醫(yī)患之間的交往互動中存在和出現的醫(yī)患紅包現象。

　　作者為中山大學社會學系教授（廣東廣州510275）

　　來源：《中山大學學報：社科版》2005年第5期

　　url：http://www.usc.cuhk.edu.hk/wk_wzdetails.asp?id=5347

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