中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革正處在十字路口。①[從分析的角度來(lái)看，"衛(wèi)生體制"（health system）與"醫(yī)療體制"（healt h care system ）是有區(qū)別的。后者僅僅包括各種醫(yī)療服務(wù)，前者則包含很多并不治病但同維護(hù)人民健康水平密切相關(guān)的服務(wù)，其中包括公共衛(wèi)生。

　　本文討論的重點(diǎn)實(shí)際上是醫(yī)療體制，因此不涉及國(guó)家是否應(yīng)該在公共衛(wèi)生服務(wù)方面扮演更重要角色的問(wèn)題，盡管這一問(wèn)題極具戰(zhàn)略意義。]總體來(lái)說(shuō)，20多年來(lái)的醫(yī)療體制改革是不成功的，這集中體現(xiàn)為醫(yī)療費(fèi)用的超�？焖僭鲩L(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不公平、低收入人群醫(yī)療可及性下降、醫(yī)療服務(wù)水平改善幅度有限等等。盡管人們對(duì)這些現(xiàn)象的存在沒(méi)有多大爭(zhēng)議，但對(duì)改革失敗的原因卻眾說(shuō)紛紜。概括起來(lái)，兩種意見(jiàn)最為典型：一種把矛頭指向"市場(chǎng)化"，從而把改革的方向定位為重新確立公立醫(yī)療服務(wù)提供者的主導(dǎo)地位，恢復(fù)并擴(kuò)展公費(fèi)醫(yī)療體制；
另一種意見(jiàn)認(rèn)為改革不成功的原因恰恰在于市場(chǎng)化的不完善和國(guó)家職能的定位不清，因此改革的方向應(yīng)該在進(jìn)一步市場(chǎng)化的過(guò)程中重新定位國(guó)家的職能。很顯然，國(guó)家與市場(chǎng)的關(guān)系再次成為爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。這一爭(zhēng)論不僅具有深刻的學(xué)術(shù)意義，而且對(duì)中國(guó)醫(yī)療體制改革的走向具有重要的戰(zhàn)略意義。

　　這一切并不僅僅在中國(guó)發(fā)生。實(shí)際上，醫(yī)療體制改革是一個(gè)全球性的現(xiàn)象，焦點(diǎn)也是國(guó)家與市場(chǎng)關(guān)系的調(diào)整。雖然各國(guó)的改革存在諸多差異，但兩大共同趨勢(shì)依然可辨：（1）醫(yī)療保障體系走向普遍覆蓋；
（2）醫(yī)療服務(wù)遞送體系走向"管理型市場(chǎng)化"（managed marketization，或譯為"有管理的市場(chǎng)化"）。

　　毫無(wú)疑問(wèn)，系統(tǒng)了解全球性醫(yī)療體制改革中國(guó)家與市場(chǎng)關(guān)系調(diào)整的大趨勢(shì)，對(duì)于中國(guó)醫(yī)療體制改革的戰(zhàn)略選擇是有益的。實(shí)際上，中國(guó)其他領(lǐng)域的市場(chǎng)轉(zhuǎn)型也是不斷汲取世界各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)從而不斷調(diào)整國(guó)家與市場(chǎng)關(guān)系的過(guò)程。

　　為了系統(tǒng)全面地討論國(guó)際醫(yī)療改革的大趨勢(shì)，本文分為三個(gè)部分：第一部分對(duì)各種醫(yī)療體制進(jìn)行分類，以確立分析框架，并簡(jiǎn)要陳述醫(yī)療體制需求面也就是醫(yī)療保障的制度安排，而這一方面各國(guó)都保持著相對(duì)的穩(wěn)定；
第二部分重點(diǎn)討論醫(yī)療體制供給面的改革，也就是走向管理型市場(chǎng)化的浪潮。最后的結(jié)論部分總結(jié)全文的發(fā)現(xiàn)，并簡(jiǎn)要討論一下這些發(fā)現(xiàn)對(duì)中國(guó)的意義。

　　一、醫(yī)療體制的多樣性

　　為各種各樣的醫(yī)療體制進(jìn)行分類是研究的起點(diǎn)。

　　一般而言，分類的主要維度當(dāng)屬醫(yī)療服務(wù)的需求面和供給面，也就是籌資模式和服務(wù)遞送模式。

　　所謂籌資模式，就是人們?nèi)绾位ㄥX(qián)抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題。無(wú)論從邏輯上還是在現(xiàn)實(shí)世界中，無(wú)非有五大模式，即病人自費(fèi)、自愿保險(xiǎn)、強(qiáng)制儲(chǔ)蓄、強(qiáng)制保險(xiǎn)和國(guó)家出資。自愿保險(xiǎn)模式又可分為社區(qū)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)兩個(gè)小類，前者中的保險(xiǎn)者屬非營(yíng)利組織，而后者中的保險(xiǎn)者以賺取利潤(rùn)為目的。當(dāng)然，國(guó)家也可以在自愿的基礎(chǔ)上興辦非營(yíng)利性的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。

　　自費(fèi)醫(yī)療模式歷史最為悠久且至今依然無(wú)所不在，其籌資者是個(gè)人、家庭及其社會(huì)網(wǎng)絡(luò)（包括家族和朋友）。這種機(jī)制有三大弊�。海�1）缺乏公平性：窮人因無(wú)力支付醫(yī)藥費(fèi)用而坐以待斃的例子屢見(jiàn)不鮮；
（2）抗風(fēng)險(xiǎn)性低：即使對(duì)中等甚至殷實(shí)的家庭來(lái)說(shuō)，因病致貧的現(xiàn)象比比皆是，而社會(huì)網(wǎng)絡(luò)籌資機(jī)制具有非正式性亦即可靠性不足的缺點(diǎn)；
（3）信息不對(duì)稱性：自掏腰包看病吃藥的病人沒(méi)有辦法應(yīng)對(duì)因醫(yī)療服務(wù)雙方信息不對(duì)稱而引發(fā)的供方誘導(dǎo)過(guò)度消費(fèi)問(wèn)題，也就是所謂醫(yī)患雙方的"契約失靈"問(wèn)題。②「對(duì)所謂"供方誘導(dǎo)性需求"現(xiàn)象的分析，是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的基石。限于篇幅，本文不予詳述，細(xì)節(jié)參見(jiàn)Sherman Folland，Allen C.Goodman，and Miron Stano ，The Economics of Health and Health Care.3rdedition.Upper Saddle River ，Prentice Hall ，1997，pp .187-226.」可以說(shuō)，醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的歷史，在很大程度上就是其他醫(yī)療保障制度取代自費(fèi)醫(yī)療模式的歷史。

　　從歷史上看，社區(qū)醫(yī)療籌資最早得到發(fā)展。早在中世紀(jì)，歐洲就出現(xiàn)了手工業(yè)者自發(fā)組織的"行會(huì)"，其職能之一就是為會(huì)員提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。產(chǎn)業(yè)革命之后，歐洲涌現(xiàn)了大量自愿性互助組織，包括行會(huì)、工會(huì)、互助社等，以互助互濟(jì)的原則，為成員提供醫(yī)療保險(xiǎn)以及其他社會(huì)服務(wù)。在美國(guó)，類似的組織也得到了快速的發(fā)展，形成了為法國(guó)思想家托克維爾所贊賞的公民社會(huì)傳統(tǒng)。到了19世紀(jì)末，社區(qū)醫(yī)療籌資在歐洲和北美覆蓋了相當(dāng)大的一部分人群。①「David T.Beito，F(xiàn)rom Mutual A i d to the Wel f are S tate ：FraternalS ocieties and S ocial Services ，1890-1967.Chapel Hill ，NC：University of NorthCarolina Press，2000.」但是，這一模式有兩個(gè)致命缺陷，即風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的池子太小和"逆向選擇"問(wèn)題（也就是身體健康的人一般選擇不投保，從而使保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)加大）。目前，無(wú)論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是在發(fā)展中國(guó)家，社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)模式僅僅扮演補(bǔ)充性的角色。②「參見(jiàn)UnitedNations ：Cooperati ve Enterp rise in the Heal th and S ocial Care Sectors .NewYork：United Nations，1997.」

　　商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的興起，為醫(yī)療保障制度的建立提供了一種新的選擇。但是，同自愿性的社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)一樣，商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的困難在于應(yīng)付"逆向選擇"難題。保險(xiǎn)公司為了盈利，往往在風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避上想盡辦法，盡可能把醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高的人群排除在外，從而使社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的單向逆向選擇變成了雙向逆向選擇。由于逆向選擇的普遍存在，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展受到很大的限制，不可能普遍覆蓋所有人群。在發(fā)達(dá)國(guó)家中，以商業(yè)保險(xiǎn)為醫(yī)療保障制度主干的國(guó)家惟有美國(guó)。

　　要取代自費(fèi)模式，離不開(kāi)國(guó)家的介入。國(guó)家介入的方式有多種：（1）強(qiáng)制民眾儲(chǔ)蓄；
（2）直接經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)，在自愿基礎(chǔ)上鼓勵(lì)民眾參加或者強(qiáng)制民眾參加；
（3）強(qiáng)制所有公民加入民間興辦的醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)強(qiáng)制民間保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以一種大體一致的服務(wù)包接納所有申請(qǐng)者；
（4）直接從一般稅收中出資。

　　強(qiáng)制性醫(yī)療儲(chǔ)蓄的出現(xiàn)可以幫助所有人實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)在其健康與生病時(shí)期分?jǐn)�，但是由于這一制度缺乏在健康人群與生病者之間分散風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制以及完全缺乏再分配機(jī)制，無(wú)論是從風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)還是從公平的角度來(lái)看，都不能令人滿意，因此其適用范圍不太廣泛。目前，世界上只有新加坡將強(qiáng)制儲(chǔ)蓄制度作為醫(yī)療保障制度的主干，因此這一模式一般被稱為"新加坡模式".國(guó)家也可以通過(guò)建立自愿性的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為國(guó)民提供醫(yī)療保障。一般而言，國(guó)家必須為參保者提供補(bǔ)貼以保持參保費(fèi)用低廉，而且必須是非營(yíng)利性，否則便同商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)異而缺乏吸引力。中國(guó)改革前的合作醫(yī)療屬于社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)，而近來(lái)的新型合作醫(yī)療已經(jīng)由縣政府接手，成為一種國(guó)家興辦并且給予補(bǔ)貼的、自愿性、非營(yíng)利性的醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　公共救助模式，也就是醫(yī)療救助模式，僅僅覆蓋貧窮者，雖有助于增進(jìn)公平，但在分散風(fēng)險(xiǎn)性方面無(wú)所作為，在醫(yī)療保障體系中充其量只能成為必要的補(bǔ)充。由于美國(guó)以商業(yè)保險(xiǎn)為主、社會(huì)保險(xiǎn)為輔，因此醫(yī)療救助（Medicaid）就成為其醫(yī)療保障體系中重要的一環(huán)。

　　直到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的興起，以強(qiáng)制性保險(xiǎn)取代了自愿性保險(xiǎn)，醫(yī)療保障制度的抗風(fēng)險(xiǎn)性和公平性才得到極大的增強(qiáng)。比社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式更進(jìn)一步，則是公費(fèi)醫(yī)療體制，亦即全體國(guó)民無(wú)論貧富，均可獲得近乎免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。

　　除了在醫(yī)療服務(wù)的需求面，醫(yī)患雙方契約失靈的問(wèn)題，也在醫(yī)療服務(wù)的供給面誘導(dǎo)出新的制度安排：非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)提供者是一種選擇，而國(guó)家直接接管醫(yī)療服務(wù)提供（也就是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建立）則是另一種選擇。

　　公共部門(mén)卷入醫(yī)療籌資和服務(wù)遞送的程度與方式，是有關(guān)文獻(xiàn)對(duì)醫(yī)療體制進(jìn)行分類所依據(jù)的主要維度。根據(jù)國(guó)家卷入醫(yī)療服務(wù)籌資和遞送的不同程度與方式，筆者曾構(gòu)造了一個(gè)二維類型學(xué)，③「參見(jiàn)顧昕《中國(guó)城市醫(yī)療體制的轉(zhuǎn)型：國(guó)家與市場(chǎng)關(guān)系的演化》，《比較》第19輯，中信出版社，2005年，第31-52頁(yè)。」把籌資這一維度分為5種亞類型，把服務(wù)提供這一維度分為3種亞類型；
由此，共構(gòu)造出15種理想類型（參見(jiàn)表1）。④「已有文獻(xiàn)中的類似二維類型學(xué)往往做不到邏輯上的完備性，常常忽視強(qiáng)制儲(chǔ)蓄和社群籌資。當(dāng)然，這一缺陷同現(xiàn)有文獻(xiàn)的西方中心論傾向不無(wú)聯(lián)系，因?yàn)檫@兩種醫(yī)療籌資模式只是在非西方國(guó)家中才常見(jiàn)。參見(jiàn)科爾奈、翁笙和《轉(zhuǎn)軌中的福利、選擇和一致性：東歐國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)改革》，羅淑錦譯，中信出版社，2003年，第57頁(yè)；
Anne Mills，Sara Bennett and Steven Russell，The Chal lenge of Heal th Sector Ref orm ，Hampshire ，U.K.：Palgrave，2001，p .22；
OECD，The Ref orm of Heal th Care S ystems：A Review of Seventeen OECDCount ries .Paris：Organisation for Economic Cooperation and Development ，1994，p .11.」

　　這15種理想類型在現(xiàn)實(shí)世界中都有實(shí)際例證。A 模式就是"公費(fèi)醫(yī)療模式"，醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用由國(guó)家通過(guò)稅收來(lái)籌集并支付。這一模式一般有兩種：全民公費(fèi)和貧困者公費(fèi)。前者的樣板為英國(guó)"全民健康服務(wù)"（NHS ）模式和盛行于社會(huì)主義國(guó)家的全民公費(fèi)醫(yī)療模式；
后者就是美國(guó)采用的醫(yī)療救助模式。當(dāng)然，改革前的中國(guó)在這方面是一個(gè)特例，僅有少數(shù)人，即城市國(guó)有和集體部門(mén)的正式職工，享有公費(fèi)醫(yī)療。①「陷于篇幅，我們這里暫且不考慮適用于行政與事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療模式與適用于企業(yè)的勞保醫(yī)療模式的細(xì)微差別。我們也不分析這種獨(dú)特體制形成的前因后果。」值得注意的是，即使是在公費(fèi)醫(yī)療體制下，醫(yī)療服務(wù)的提供還是可以市場(chǎng)化運(yùn)作的。國(guó)家完全可以通過(guò)合同的方式向私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及作為自雇人士的全科醫(yī)生購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)。這一點(diǎn)是社會(huì)主義公費(fèi)醫(yī)療體制中所沒(méi)有的。②「社會(huì)主義全民公費(fèi)醫(yī)療模式同N HS模式的其他重要區(qū)別，可參見(jiàn)科爾奈、翁笙和《轉(zhuǎn)軌中的福利、選擇和一致性：東歐國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)改革》第105-109頁(yè)�！�

　　強(qiáng)制保險(xiǎn)（社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)）模式也可分為兩種類型：加拿大模式和德國(guó)模式。前者又稱"全民健康保險(xiǎn)"，在加拿大、澳大利亞、韓國(guó)等地得到采納，其基本運(yùn)作方式是所有公民都繳納健康保險(xiǎn)費(fèi)（要么單獨(dú)繳納，要么通過(guò)稅收體系繳納），保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由公立機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)。

　　后者又稱分散化的"社會(huì)保險(xiǎn)"模式，在德國(guó)、荷蘭、日本等地流行，其中負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)是依照地區(qū)或者行業(yè)而設(shè)立的所謂"疾病基金"（sickness funds），在法律上屬于民辦非營(yíng)利組織，政府的功能只是就保費(fèi)和服務(wù)內(nèi)容設(shè)立統(tǒng)一的最低標(biāo)準(zhǔn)。值得注意的是，無(wú)論是何種社會(huì)保險(xiǎn)模式，都可以同私立醫(yī)療服務(wù)提供者并存。

　　在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式中，民眾個(gè)人或集體（多由雇主來(lái)組織）自愿購(gòu)買商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，然后根據(jù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同各種醫(yī)療服務(wù)提供者達(dá)成的契約接受醫(yī)療服務(wù)。這一模式一般被稱為"美國(guó)模式".③「關(guān)于醫(yī)療籌資與服務(wù)的"美國(guó)模式"，可參見(jiàn)Steven Jonas，A n I nt roductionto the U.S.Heal th Care S ystem.5th edition.New York：Springer Publishing ，2003.」

　　必須說(shuō)明的是，把任何一個(gè)模式用某一國(guó)家來(lái)命名，僅僅是為了方便而已。事實(shí)上，任何國(guó)家的醫(yī)療體制都是上述多種理想類型的混雜體。例如在美國(guó)，占據(jù)主流的是D2、D3模式，但醫(yī)療救助是A1、A2和A3類型的混合，醫(yī)療照顧是B1、B2和B3類型的混合，即各種類型的醫(yī)療服務(wù)提供者都能成為政府兩大醫(yī)療項(xiàng)目的承包者。還有大約15%-20%的美國(guó)人沒(méi)有任何醫(yī)療保障，他們主要在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或私立非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)中接受服務(wù)，(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁(yè))

　　因此屬于E1和E2類型的混合。④[關(guān)于美國(guó)醫(yī)療體系中為無(wú)醫(yī)療保障者和低收入者提供服務(wù)的情況，參見(jiàn)MarionE.Lewin and Stuart Altman（eds.），A mericaps Heal th Care S af et y Net .Washington，D.C.：National Academy Press，2000.]此外，美國(guó)還有少量的醫(yī)療合作社，提供醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)，屬于D2類型。

　　在醫(yī)療體制需求面，或者說(shuō)醫(yī)療保障制度方面，全球性改革方向無(wú)疑是走向普遍覆蓋，從而實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性。對(duì)于大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家來(lái)說(shuō)，這一公平性已經(jīng)不成問(wèn)題。在英國(guó)模式下，醫(yī)療保障的普遍覆蓋自不待言，因?yàn)樗�有公民（甚至外�?guó)籍居民）都可以享受公費(fèi)醫(yī)療。在社會(huì)保險(xiǎn)模式下，低收入者或者沒(méi)有工作者可能無(wú)力或無(wú)法參保，但是發(fā)達(dá)國(guó)家一般通過(guò)社會(huì)救助體系把弱勢(shì)群體也納入到全民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之中。強(qiáng)制儲(chǔ)蓄模式缺乏社會(huì)共濟(jì)性，弱勢(shì)群體有可能會(huì)因?yàn)獒t(yī)療賬戶中的儲(chǔ)蓄耗盡而無(wú)力負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，為此新加坡政府專門(mén)設(shè)立的"健�；�金"（Medifund），為那些窮盡其他各種渠道而依然無(wú)力負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的病人提供援助，從而發(fā)揮醫(yī)療保障安全網(wǎng)的作用。此外，新加坡政府還為公立醫(yī)院中的低檔次病床提供價(jià)格補(bǔ)貼，從而確保低收入者有能力支付。①「參見(jiàn)Kai Hong Phua，Attacking Hospital Performance on Two Front s ：Network Corporatization and FinancingReforms in Singapore，in Alexander S.Preker and April Harding（eds.），I nnovationsin Heal th Service Del i very .Washington，D.C.：The World Bank，2003，pp.451-483.」在發(fā)達(dá)國(guó)家中只有美國(guó)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的普遍覆蓋。為了改變這一局面，克林頓曾試圖推動(dòng)一個(gè)雇主繳費(fèi)的強(qiáng)制性全民健保體系，但由于遭到國(guó)會(huì)的反對(duì)而在1994年流產(chǎn)。②「參見(jiàn)Theda Skocpol ，B oomerang：Cl intonps Heal th Securi t y Ef f ort and theTurn against Government in U.S.Pol i tics.New York ：W.W.Norton &Company，1996.」

　　由于發(fā)達(dá)國(guó)家大多在醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性方面取得了巨大的成就，其醫(yī)療保障體制已經(jīng)成為各自國(guó)家的象征和驕傲，因此不是醫(yī)療改革的主要對(duì)象。即使是在這方面明顯有問(wèn)題的美國(guó)，也固守其傳統(tǒng)的自愿保險(xiǎn)模式不變。當(dāng)然，既有制度的小修小補(bǔ)是不可避免的。引入使用者付費(fèi)（userps charges）或者共付機(jī)制（co2payment），是發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保障體制中小修小補(bǔ)的共同方向。③「Barbara McPake，Lilani Kumaranayake ，and Charles Normand，Heal th Economics ：A n I nternational Pers pecti ve.London and New York ：Routledge，pp.236-238.」很顯然，這種小改革的目的是為了控制醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者（患者）一方的敗德行為（moral hazard），也就是濫用公費(fèi)醫(yī)療或者醫(yī)療保險(xiǎn)的情形。④「中國(guó)在這方面也做出了很多努力，但是總體來(lái)說(shuō)已經(jīng)過(guò)分了。由于自付比例很高，醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)喪失其部分保障功能，也對(duì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性造成負(fù)面影響�！拱l(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保障（或醫(yī)療籌資）體制改革的另外一個(gè)大趨勢(shì)，就是在維持其基本制度架構(gòu)不變的前提下，政府通過(guò)直接補(bǔ)貼、稅務(wù)優(yōu)惠等多種方式推進(jìn)民間醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，以促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)。⑤「參見(jiàn)Claudia Scott ，Publ ic and Pri vate Roles in Heal th Care S ystems ：Ref orm Ex perience in SevenOECD Count ries .Buckingham，U K ：Open University Press ，2001，p .146.」

　　實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的普遍覆蓋，對(duì)于發(fā)展中國(guó)家和轉(zhuǎn)型國(guó)家來(lái)說(shuō)，依然是艱巨的任務(wù)。這些國(guó)家選擇什么樣的制度，往往同歷史背景有關(guān)。大多數(shù)轉(zhuǎn)型國(guó)家，采納了德國(guó)式社會(huì)保險(xiǎn)的基本架構(gòu)，只有中國(guó)城市醫(yī)療保障體制改革在此基礎(chǔ)上加上了新加坡模式（即個(gè)人賬戶）的要素。具有英國(guó)殖民背景的發(fā)展中國(guó)家和地區(qū)（例如馬來(lái)西亞、斯里蘭卡以及中國(guó)香港）選擇了英國(guó)式的公費(fèi)醫(yī)療體制。另外一些國(guó)家和地區(qū)則選擇了加拿大式的全民健保體制。

　　二、走向管理型市場(chǎng)化：醫(yī)療供給面的改革

　　如果說(shuō)發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療體制需求面較少受到全球性改革浪潮沖擊的話，那么供給面的改革則是真正全球性的。無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，所有的醫(yī)療服務(wù)提供者都面臨改革的壓力，而改革的大方向就是引入競(jìng)爭(zhēng)、引入市場(chǎng)機(jī)制。⑥「參見(jiàn)Barbara McPake，Lilani Kumaranayake，and Charles Normand ，Heal th Economics ：A n I nternational Pers pecti ve，pp.238-244.」一句話，走向有管理的市場(chǎng)化，是全球性醫(yī)療服務(wù)遞送體制改革的大趨勢(shì)。

　　當(dāng)然，由于不同國(guó)家醫(yī)療服務(wù)供給面原有的組織和制度模式不同，這一改革浪潮對(duì)各國(guó)沖擊的程度和性質(zhì)也大不相同。對(duì)這一現(xiàn)象，研究制度變革的文獻(xiàn)一般歸結(jié)為所謂的"起點(diǎn)約束性"或者"路徑依賴".

　　為深入了解改革的多樣性，我們必須對(duì)醫(yī)療服務(wù)遞送體制（delivery of health care ）的多樣性進(jìn)行分析。

　　首先，正如前文所述，醫(yī)療服務(wù)提供者的組織類型可以分為三種，即公立組織、民營(yíng)非營(yíng)利性組織和民營(yíng)營(yíng)利性組織。絕大多數(shù)國(guó)家都同時(shí)存在公立和民營(yíng)的醫(yī)療服務(wù)提供者。在大多數(shù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家中，醫(yī)療服務(wù)常常被分為初級(jí)、二級(jí)和三級(jí)三類。初級(jí)服務(wù)主要是針對(duì)一些非急性的疾病提供一般的門(mén)診，在許多國(guó)家由所謂"全科醫(yī)生"（general practitioners）執(zhí)業(yè)；
二級(jí)服務(wù)則由醫(yī)院提供，主要針對(duì)急診、需要�？漆t(yī)生治療的疾病以及需要住院治療的重��；
三級(jí)醫(yī)療服務(wù)則是針對(duì)一些特殊的疾病，提供非常專業(yè)化的特殊護(hù)理。全科醫(yī)生往往是病人接觸醫(yī)療體系的第一站，而且在大多數(shù)國(guó)家他們扮演了所謂"守門(mén)人"的角色，即如果不經(jīng)過(guò)全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，非急診病人一般無(wú)法接觸二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療服務(wù)。⑦「在發(fā)達(dá)國(guó)家中，這一點(diǎn)似乎僅在管理型醫(yī)療興起之前的美國(guó)是例外。在美國(guó)，非急診病人都可以直接接觸醫(yī)院尋求專科醫(yī)療服務(wù)。

　　但近來(lái)，在美國(guó)，某些保險(xiǎn)公司也在其保單中設(shè)立了全科醫(yī)生充當(dāng)守門(mén)人的條件（參見(jiàn)Claudia Scott ，Publ ic and Pri vate Roles in Heal th Care S ystems ，pp.73-74）；
而管理型醫(yī)療組織則直接雇傭全科醫(yī)生，在其內(nèi)部充當(dāng)守門(mén)人的角色。」幾乎在所有市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制中，全科醫(yī)生都是自雇人士，要么獨(dú)立開(kāi)業(yè)，要么以合伙制的組織形式行醫(yī)，即使在公立部門(mén)占主導(dǎo)地位的英國(guó)也不例外。⑧「參見(jiàn)Sherman Folland ，Allen C.Goodman，and Miron Stano ，The Economics of Heal th and Heal th Care ，p.533.本書(shū)的作者指出，美國(guó)人對(duì)此也有誤解，常常把英國(guó)的全科醫(yī)生視為國(guó)家雇員。有這種誤解的中國(guó)醫(yī)療政策研究者也大有人在�！乖趯�(shí)施內(nèi)部市場(chǎng)改革之前，英國(guó)的全科醫(yī)生們是N HS體系的獨(dú)立承包商，他們領(lǐng)取底薪，然后N HS管理部門(mén)再根據(jù)其服務(wù)的人數(shù)支付額外的醫(yī)療費(fèi)。①「有關(guān)詳情，參見(jiàn)Claudia Scott ，Publ ic and Pri vate Roles in Heal th Care S ystems ，p.108.」此外，全科醫(yī)生還承擔(dān)了不少非醫(yī)療性初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)，不少屬于公共衛(wèi)生的范疇，國(guó)家則根據(jù)合同向他們支付有關(guān)的服務(wù)費(fèi)。由此可見(jiàn)，在發(fā)達(dá)國(guó)家中，初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是高度市場(chǎng)化的，即使在英國(guó)模式下的公費(fèi)醫(yī)療體制也不例外。

　　至于在醫(yī)療服務(wù)體系中舉足輕重的二級(jí)醫(yī)療服務(wù)提供者，也就是一般的醫(yī)院，其所有制的模式在世界各國(guó)頗為不同（參見(jiàn)表2）。其中值得注意的是，私立醫(yī)院為主的醫(yī)療服務(wù)遞送體制，不僅同民間自愿保險(xiǎn)主導(dǎo)的美國(guó)模式相容，而且還同全民健保體制（加拿大）和分散化社會(huì)保險(xiǎn)制度（荷蘭）相容。即使是在公立醫(yī)院主導(dǎo)的地方，例如在英國(guó)，私立醫(yī)院也同樣存在。

　　值得注意的是，走向管理型市場(chǎng)化的全球性改革，在美國(guó)和其他一些國(guó)家呈現(xiàn)出略微不同的態(tài)勢(shì)。

　　在美國(guó)，這一改革浪潮的表現(xiàn)是所謂"管理型醫(yī)療"的興起，其核心是在原本已經(jīng)高度競(jìng)爭(zhēng)性、高度市場(chǎng)化的體制中引入更多的管理和計(jì)劃，而政府和大的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在這些管理和計(jì)劃中都發(fā)揮重要的作用。需要強(qiáng)調(diào)的是，這一趨勢(shì)并不表明對(duì)原有市場(chǎng)化模式的否定；
恰恰相反，管理型醫(yī)療模式的興起正是眾多民營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)商順應(yīng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果。政府也從來(lái)不打算取代市場(chǎng)，而是在順應(yīng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的各種制度創(chuàng)新中扮演幫助者（facilitator ）的角色。在其他國(guó)家，原有體制中計(jì)劃和管理的因素本來(lái)比較強(qiáng)，因此改革的重點(diǎn)放在推動(dòng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)上。公立醫(yī)院紛紛引入商業(yè)組織的管理機(jī)制，甚至走向法人化和民營(yíng)化，以提高效率。

　　即使不是如此激進(jìn)，各種引入內(nèi)部市場(chǎng)的改革也頗為盛行。

　　從大的背景來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)遞送體制日益走向管理型市場(chǎng)化，乃是全球性公共部門(mén)治理改革（或新公共管理運(yùn)動(dòng)）的一個(gè)組成部分，其核心就是采用商業(yè)管理的理論、方法和技術(shù)，引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高公共管理水平和公共服務(wù)質(zhì)量。②「參見(jiàn)OECD，Governance in Transi tion：Publ ic Management Ref orms in OECD Count ries .Paris：Organisationof Economic Cooperation and Development ，1995.」在醫(yī)療領(lǐng)域，管理型市場(chǎng)化的興起，在很大程度上要?dú)w功于所謂"管理型競(jìng)爭(zhēng)"或"有管理的競(jìng)爭(zhēng)"（managed competition ）的理論。這一理論是由斯坦福大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)專家Alain C.Enthoven 教授在1977年提出的，其要旨是在醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)遞送兩方面，在加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)的基礎(chǔ)上同時(shí)加強(qiáng)管理。這一理論的內(nèi)容比較繁復(fù)，筆者將另文詳細(xì)分解，這里只概述其基本要義。

　　管理型競(jìng)爭(zhēng)的理論首先針對(duì)的是美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。在Enthoven看來(lái)，美國(guó)醫(yī)療體制的根本問(wèn)題之一在于眾多營(yíng)利性的醫(yī)療保險(xiǎn)公司把競(jìng)爭(zhēng)焦點(diǎn)放在風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避而不是降低成本、提高服務(wù)質(zhì)量上。對(duì)此，他提出了一個(gè)引入管理者的思路，即民眾向管理者繳納保費(fèi)但還必須加入一個(gè)保險(xiǎn)組織，管理者按照參保者人頭向保險(xiǎn)組織分配保費(fèi)；
在此過(guò)程中，保險(xiǎn)者必須滿足管理者的監(jiān)管條件，即不得拒絕任何人的參保申請(qǐng)，同時(shí)還必須對(duì)所有參保人提供一種價(jià)格劃一的基本服務(wù)包。這樣一來(lái)，由于排除了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上的競(jìng)爭(zhēng)，那些原來(lái)因?yàn)槿菀谆疾《�被保險(xiǎn)公司排除在外的人群也有機(jī)會(huì)獲得保險(xiǎn)。如果對(duì)低收入者實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)救助，那么這一模式有望在不改變美國(guó)自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)基本架構(gòu)的前提下實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的普遍覆蓋。

　�、邸窤lain C.Enthoven ，Heal th Plan：The Onl y Practical S ol ution to S oaringCost of Medical Care.Reading ，MA：Addison2Wesley ，1980；
Alain C.Enthoven ，Theory and Practice of Managed Competi tion in Heal th Care Finance.Amsterdam：North2Holland，(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁(yè))

　　1988.」

　　管理型競(jìng)爭(zhēng)的理論后來(lái)成為克林頓醫(yī)療改革方案的指導(dǎo)方針，但是同Enthoven教授的理論有所不同的是，克林頓改革方案的核心是引入了社會(huì)保險(xiǎn)的要素，力圖建立一個(gè)雇主繳費(fèi)型的強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。雖然這一所謂"左派版的管理型競(jìng)爭(zhēng)"改革方案由于勢(shì)力強(qiáng)大的醫(yī)療專業(yè)人士和保險(xiǎn)業(yè)界的反對(duì)而在1994年流產(chǎn)，但是Enthoven的管理型競(jìng)爭(zhēng)理論在美國(guó)依然受到廣泛的重視。實(shí)際上，Enthoven理論的初衷就是創(chuàng)造一種激勵(lì)機(jī)制，以促使人們更多地選擇加入各種管理型醫(yī)療組織，尤其是健康維護(hù)組織（health maintenance organizations，HMOs）。①「參見(jiàn)J acob S.Hacker，The Road to N ow here ：The Genesis of Presi dentCl intonps Plan f or Heal th Securi t y .Princeton ：Princeton University Press，1997，p .5.」管理型醫(yī)療的興起是私立醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出于利潤(rùn)最大化和加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力而自發(fā)推進(jìn)的一種組織和制度創(chuàng)新。雖然其組織和制度模式多種多樣，但其共同點(diǎn)在于醫(yī)療保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者要么結(jié)盟、要么干脆合并，以較為低廉的價(jià)格為參保者提供全方位的基本醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)有關(guān)的研究，這種創(chuàng)新的出現(xiàn)可以追溯到1930年代，但長(zhǎng)期以來(lái)沒(méi)有受到重視，到1980年僅有大約5%的美國(guó)人加入了管理型醫(yī)療組織。1973年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)了HMO法案，不僅提供啟動(dòng)資金以推動(dòng)健康維護(hù)組織的發(fā)展，而且還要求大公司都必須為其員工提供HMO 式的選擇。自此之后，管理型醫(yī)療得到迅速發(fā)展，到1993年，已經(jīng)有70%的醫(yī)療保險(xiǎn)投保者選擇了管理型醫(yī)療組織。②「Sherry Glied，Managed Care，in Anthony J。Culyerand Joseph P.Newhouse（eds.），Handbook of Heal th Economics .Amsterdam ：Elsevier，pp.717-721.」管理型醫(yī)療模式的最大特色就是醫(yī)療保險(xiǎn)者開(kāi)始將其主要精力放在基本服務(wù)包的設(shè)計(jì)之上，并且高度重視在保證服務(wù)質(zhì)量和降低服務(wù)價(jià)格兩者之間保持平衡。Enthoven的管理型競(jìng)爭(zhēng)理論正是在HMO 法案生效后不久推出的，其目的就是通過(guò)加強(qiáng)管制促使參保者更多地選擇加入管理型醫(yī)療組織，而不是繼續(xù)在傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)公司投保。

　　管理型競(jìng)爭(zhēng)理論不僅在美國(guó)受到重視，而且在歐洲的許多地方，尤其是在荷蘭、英國(guó)、瑞典和德國(guó)，開(kāi)花結(jié)果。③「有關(guān)詳情，參見(jiàn)Colleen M.Flood，I nternational Heal thCare Ref orm：A L egal，Economic and Pol i tical A nal ysis .London：Routledge ，2000；
Wendy Ranade，Markets and Heal th Care：A Comparati ve A nal ysis .London：Longman ，1998.」由于歐洲國(guó)家已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)療保障，因此在具體改革中，Enthoven理論中有關(guān)保險(xiǎn)者競(jìng)爭(zhēng)的內(nèi)容變得不相干，人們僅僅關(guān)注醫(yī)療服務(wù)遞送上的改革，也就是推進(jìn)所謂的"計(jì)劃型市場(chǎng)"或"有計(jì)劃的市場(chǎng)"（planned market）。④「參見(jiàn)Richard B.Saltmanand Casten Von Otter（eds.），Im plementing Planned Markets in Heal th Care ：Balancing S ocial and Economic Res ponsibi l i t y .Buckingham：Open UniversityPress ，1995.此書(shū)匯集了多篇論文，詳細(xì)介紹了歐洲各國(guó)推進(jìn)"計(jì)劃型市場(chǎng)"的努力。計(jì)劃型市場(chǎng)的另一種說(shuō)法是"管理型市場(chǎng)"或"有管理的市場(chǎng)".」改革的焦點(diǎn)放在了醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者與提供者的關(guān)系上。在改革之前，歐洲醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者與提供者的關(guān)系主要為兩種模式所主導(dǎo)：（1）公共契約模式，即政府或者強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同醫(yī)療服務(wù)提供者訂立契約為投保者服務(wù)；
（2）公共集成模式，即國(guó)家建立公立組織同時(shí)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買和提供。很顯然，前者主要在社會(huì)保險(xiǎn)制的國(guó)家（例如德國(guó)、荷蘭、法國(guó)等）實(shí)行，而后者則是在公費(fèi)醫(yī)療制的國(guó)家（例如英國(guó)、瑞典、意大利等）實(shí)行。⑤「OECD，The Ref orm of Health Care ：A Comparati ve A nal ysis of Seven OECD Count ries .Paris：Organisationfor Economic Cooperation and Development，1992，pp.19-27.美國(guó)在管理型醫(yī)療興起之前主要是所謂的"自愿契約模式"，也就是自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同醫(yī)療服務(wù)提供者訂立契約為投保者服務(wù)。從自愿契約模式向自愿集成模式轉(zhuǎn)型，體現(xiàn)了節(jié)省契約成本（亦即交易成本）的努力�！�

　　在公共集成模式下，醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者與提供者并沒(méi)有分開(kāi)，公費(fèi)醫(yī)療體系實(shí)際上是一個(gè)龐大的等級(jí)化體系。在這樣的體系中，交易成本固然沒(méi)有，但卻產(chǎn)生了大量官僚成本。所以，對(duì)公費(fèi)醫(yī)療主導(dǎo)的國(guó)家來(lái)說(shuō)，推進(jìn)計(jì)劃型市場(chǎng)改革的核心，恰恰就是將醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者與提供者分開(kāi)，并在兩者中引入契約化的安排。由于在這些國(guó)家中，醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者依然是公立組織，故其改革可以歸結(jié)為從公共集成模式走向公共契約模式的過(guò)程。因此，在公費(fèi)醫(yī)療盛行的國(guó)家中，共同的改革舉措是創(chuàng)建"內(nèi)部市場(chǎng)"：在不改變公有制的前提下，打破醫(yī)療服務(wù)提供者等級(jí)化的組織模式，賦予病人選擇權(quán)，引入競(jìng)爭(zhēng)。英國(guó)在這方面最具有典型性。

　　英國(guó)的國(guó)民健康服務(wù)（NHS ）原本是一個(gè)獨(dú)立的科層化組織體系，資金來(lái)源于國(guó)家預(yù)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照地區(qū)建制來(lái)設(shè)置，有關(guān)資金配置的決策高度集中化，具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者沒(méi)有什么權(quán)力。自1980年代后期，在撒切爾主義的指導(dǎo)下，N HS開(kāi)始了創(chuàng)建內(nèi)部市場(chǎng)的改革。

　　1997年工黨政府執(zhí)政后，內(nèi)部市場(chǎng)改革的具體方式有所變化，但其方向沒(méi)有改變。基本上，內(nèi)部市場(chǎng)化的一個(gè)基本原則是將醫(yī)療服務(wù)的籌資者、購(gòu)買者與提供者分開(kāi)�；I資者自然還是國(guó)家，但從原來(lái)單一的NHS 體系變成了地方化、分權(quán)化的衛(wèi)生署，籌資者將購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的合同外包給多元的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者，而醫(yī)療服務(wù)提供者必須向購(gòu)買者競(jìng)爭(zhēng)服務(wù)合同。在這一體制下，全科醫(yī)生們競(jìng)爭(zhēng)壓力加大，而醫(yī)院也不再是官僚體系的一個(gè)預(yù)算單位，而變成了擁有高度自主性的實(shí)體，開(kāi)始以各種方式提高自身的競(jìng)爭(zhēng)力。①「參見(jiàn)Karen Bloor andAlan Maynard，"Universal Coverage and Cost Cont rol ：The United Kingdom NationalHealth Service，"in Khi V.Thai ，Edward T.Wimberley ，and Sharon M.McManus（eds.），Handbook of I nternational Heal th Care S ystems .New York ：Marcel Dekker，Inc.，2002，pp.261-286.」

　　在公共契約模式下，也就是在眾多實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家中，醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者與提供者原本已然分開(kāi)，因此改革重點(diǎn)在于契約化過(guò)程中競(jìng)爭(zhēng)性的提高。在荷蘭和德國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理者，也就是所謂疾病基金，原來(lái)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)價(jià)格、質(zhì)量并不熱心監(jiān)管，但現(xiàn)在情況發(fā)生了變化。一方面，一些疾病基金依然沿用公共契約模式，但通過(guò)各種支付手段，力圖創(chuàng)造激勵(lì)機(jī)制，使醫(yī)療服務(wù)提供者爭(zhēng)取提供價(jià)廉物美的醫(yī)療服務(wù)；
另一方面，這些國(guó)家開(kāi)始向美國(guó)的管理型醫(yī)療借鏡，探索疾病基金同醫(yī)療服務(wù)提供者的整合模式，從而以一種全新的、不同于公費(fèi)醫(yī)療的模式走向"公共集成模式".

　　三、結(jié)論：全球化醫(yī)療改革對(duì)中國(guó)的啟示

　　全球化醫(yī)療改革的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)至少可以歸結(jié)為以下幾點(diǎn)：第一，建立全民醫(yī)療保障體系是世界各國(guó)普遍追求的目標(biāo)，因?yàn)檫@一點(diǎn)對(duì)于確保醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性至關(guān)重要，而且也能促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)可及性上的公平。實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障可以殊途同歸，而公費(fèi)醫(yī)療和社會(huì)保險(xiǎn)制最為常見(jiàn)，不同的體制難分高下。世界各國(guó)在全球性的改革浪潮中大都固守其原有醫(yī)療保障體系的基本架構(gòu)不變，就說(shuō)明了這一點(diǎn)。

　　第二，美國(guó)醫(yī)療保障制度改革的失敗證明，要想在自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)主導(dǎo)的體制下實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的普遍覆蓋，在理論上是可能的，而在現(xiàn)實(shí)世界中是困難的，其最重要的前提條件是政府必須扮演積極的監(jiān)管者角色。美國(guó)可以說(shuō)是世界上民眾對(duì)政府最不信任的國(guó)家之一，因此在全球性放松管制興起以及美國(guó)本土保守主義抬頭的歷史背景下，任何強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化政府監(jiān)管職能的努力均以失敗而告終并不奇怪。

　　第三，在醫(yī)療服務(wù)的遞送體系中，引入或者強(qiáng)化市場(chǎng)機(jī)制以推動(dòng)不同服務(wù)提供者之間的競(jìng)爭(zhēng)，尤其是在服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格上的競(jìng)爭(zhēng)，乃是各國(guó)醫(yī)療體制改革的不二法門(mén)。競(jìng)爭(zhēng)推動(dòng)的具體方式各異：完善原有的契約制度安排是一種選擇，而借鑒美國(guó)式管理型醫(yī)療模式是另一種。管理型醫(yī)療，或稱自愿集成模式，是自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)體制在高度競(jìng)爭(zhēng)的情況下自發(fā)形成的一種新秩序，但是作為一種組織形式，也可以在其他制度環(huán)境中以變種的形式得到發(fā)展。

　　值得注意的是，在醫(yī)療服務(wù)的遞送上推動(dòng)競(jìng)爭(zhēng)，甚至走向市場(chǎng)化，并不一定對(duì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性帶來(lái)多大負(fù)面的影響。事實(shí)上，在那些業(yè)已實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障普遍覆蓋的國(guó)家，這一問(wèn)題并不存在。

　　第四，只要存在某種機(jī)制讓醫(yī)療服務(wù)提供者的收入同其服務(wù)量掛鉤，不論醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化程度如何，醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者必須通過(guò)各種制度安排，對(duì)提供者的敗德行為加以約束，方能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，就這些制度安排，同樣有多種選擇，但醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者同提供者分開(kāi)并且通過(guò)契約方式來(lái)控制后者，在許多國(guó)家依然占據(jù)主流。即使在管理型醫(yī)療模式興起的地方，如果醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者是公立機(jī)構(gòu)的話，購(gòu)買者與提供者依然是分開(kāi)的。

　　例如在美國(guó)，很多管理型醫(yī)療機(jī)構(gòu)是政府醫(yī)療照顧（Medicare）和醫(yī)療救助計(jì)劃的定點(diǎn)服務(wù)商，但在此安排下，有關(guān)政府計(jì)劃與服務(wù)商依然保持著契約關(guān)系。

　　中國(guó)的醫(yī)療體制無(wú)疑處于病態(tài)之中。但是病因何在？進(jìn)一步的改革方向是什么？我們?nèi)绾文軓娜�球性醫(yī)療改革中汲取有益的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？筆者將另文分析。②「筆者已經(jīng)另外撰寫(xiě)了題為《走向有管理的市場(chǎng)化：中國(guó)醫(yī)療體制改革的戰(zhàn)略性選擇》（《比較經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制》2005年第6期即將刊出）一文，對(duì)這些問(wèn)題給出了詳盡的分析�！贡疚牡挠懻撊缒軒椭�我們首先澄清某些誤解，那就足以給我們帶來(lái)必要的啟示。

　　正如本文開(kāi)篇所說(shuō)，不少論者把中國(guó)醫(yī)療體制的病因歸結(jié)為"市場(chǎng)化".如果這里所謂的"市場(chǎng)"，指的是雜亂無(wú)章的"市場(chǎng)"，那么有關(guān)診斷無(wú)疑是正確的。還有不少論者斷言中國(guó)正在追尋美國(guó)模式，因此中國(guó)醫(yī)療體制之病就是"美國(guó)病".從比較制度分析的角度來(lái)看，這種診斷則具有很大的誤導(dǎo)性。首先，自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)，無(wú)論是營(yíng)利性還是非營(yíng)利性的，在中國(guó)都不發(fā)達(dá)。也沒(méi)有任何證據(jù)表明政府有意把民間自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)視為醫(yī)療保障體系中的主干。眾所周知，在中國(guó)城市，占據(jù)主導(dǎo)地位的是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，而在農(nóng)村，原來(lái)是一種國(guó)家動(dòng)員體制下的社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)（也就是"合作醫(yī)療"），而現(xiàn)在政府試圖發(fā)展的是一種國(guó)家補(bǔ)貼下的公立自愿醫(yī)療保險(xiǎn)（亦即所謂的"新型合作醫(yī)療"）。

　　其次，中國(guó)和美國(guó)都沒(méi)有實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的普遍覆蓋，這的確是一個(gè)共同點(diǎn)，但其背后的原因截然不同。美國(guó)未能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的普遍覆蓋，乃是根源于自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身的運(yùn)作邏輯以及美國(guó)民眾懷疑政府的政治文化。盡管如此，美國(guó)政府依然在市場(chǎng)明顯失靈的地方發(fā)揮了政府應(yīng)該扮演的職能，為老人和窮人建立了醫(yī)療保障。中國(guó)未能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的普遍覆蓋，的確是醫(yī)療體制的最大病象，但其根源卻極其復(fù)雜多樣，而歷史因素和發(fā)展水平的制約至關(guān)重要。就農(nóng)村而言，發(fā)展水平、對(duì)合作醫(yī)療的迷思、政府的意愿、基層政權(quán)的治理水平以及合作醫(yī)療本身的制度問(wèn)題，都制約了醫(yī)療保障走向普遍覆蓋。(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁(yè))

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