\"Most bad government results from too much government.\"

　　– Thomas Jefferson

　　醫(yī)療是公共品嗎？

　　公共品（Public good）是一個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)名詞，指一類物品或服務(wù)，其數(shù)量和質(zhì)量不因?yàn)槿说南�費(fèi)而減少或下降。最典型的公共品是國防：一個(gè)人享受國防所帶來的安全，并不影響另一個(gè)人對國防的享受。另一個(gè)典型的例子是知識：不管人怎樣運(yùn)用和享受知識，都不會減少知識的數(shù)量和質(zhì)量。公共品分成兩類，可排他的（Excludable）和不可排他的；
不可排他的公共品，例如國防，因?yàn)椴豢赡苡脙r(jià)格手段阻止人們搭便車（Free-ride），市場無法足夠地供應(yīng)；
而可排他的公共品，例如專利保護(hù)的技術(shù)發(fā)明，知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)的電影、書籍、軟件等等，市場可以完美地供應(yīng)。

　　公共品不是我們顧名思義的“公共用的物品”。公共廁所就不是公共品，一個(gè)容納十個(gè)人的廁所，前十個(gè)顧客的消費(fèi)自然影響第十一個(gè)人的消費(fèi)；
同樣的道理，公共車也不是公共品，甚至公園和風(fēng)景區(qū)也不是。世上真正的公共品很少，絕大部分是所謂的“私用品”（Private good），其數(shù)量和質(zhì)量會因?yàn)槿说南�費(fèi)而減少或下降。超市貨架上所有的商品，餐館服務(wù)，銀行服務(wù)，保險(xiǎn)服務(wù)，甚至是政府和法庭的服務(wù)，都是私用品。私用品也分可排他和不可排他的私用品，大部分私用品都屬于可排他的，但是也有反例，如城市里的公路；
它是私用品，因?yàn)樵黾右惠v汽車就增加一分堵塞；
它不可排他，因?yàn)槲覀儾豢赡茉诿總�(gè)路口設(shè)收費(fèi)站；
城間高速則是另外一回事。

　　醫(yī)療無疑是種可排他的私用品（Inexcludable private good）。它是私用品，因?yàn)獒t(yī)生的時(shí)間和耐心、病房的數(shù)量和質(zhì)量，都會因?yàn)椴∪说恼加枚鴾p少；
它可排他，因?yàn)槲覀兛梢院苋菀讓︶t(yī)療服務(wù)收費(fèi)。而公共衛(wèi)生是種公共品，一個(gè)人享受清潔衛(wèi)生的環(huán)境，不會影響另一個(gè)人的享受。它也是種不可排他的公共品，因?yàn)槲覀儫o法用價(jià)格或其它手段阻止一部分人的享受。

　　最近國務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)布的《對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價(jià)與建議》說：“與一般消費(fèi)品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)。具有公共品性質(zhì)的服務(wù)是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的。同時(shí)，也是個(gè)人力量所無法左右的。因此，必須而且只能由政府來發(fā)揮主導(dǎo)作用。否則就一定要出問題。SARS所暴露的公共衛(wèi)生危機(jī)以及其他諸多問題的出現(xiàn)已經(jīng)充分顯示出問題的嚴(yán)重性�！�

　　這段話的錯(cuò)誤在于不區(qū)別醫(yī)療和公共衛(wèi)生。由上所述，醫(yī)療和公共衛(wèi)生是兩種完全不同的經(jīng)濟(jì)物品，服從完全不同的經(jīng)濟(jì)規(guī)律，因此應(yīng)該區(qū)別對待。具有公共品性質(zhì)的只是公共衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)是可排他的私用品，最好由市場供應(yīng)。SARS的災(zāi)難說明政府要在公共衛(wèi)生領(lǐng)域多有作為，而不是在醫(yī)療領(lǐng)域“發(fā)揮主導(dǎo)作用”。

　　醫(yī)療的外部效應(yīng)

　　另一個(gè)政府取代市場的理由是醫(yī)療具有外部效應(yīng)（Externality），因此需要政府的介入�！对u價(jià)與建議》沒有提這一點(diǎn)，但是這是個(gè)很是是而非的理由，因此有必要作耐心的分析，以防可能的濫用。

　　外部效應(yīng)又是一個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)術(shù)語，指一個(gè)人的行為直接影響他人的福祗[1]。它可能是好事，叫作“正面外部效應(yīng)”（Positive Externality），比如我修繕一個(gè)鳥語花香的花園，可以直接讓鄰居心曠神怡；
但很多情況下它是壞事，叫作“負(fù)面外部效應(yīng)”（Negative Externality），比如我放高分貝的音樂會吵著鄰居的休息，再比如化工廠的污染會直接使周圍的居民生活質(zhì)量下降。一個(gè)人治病，直接讓家人放心，讓流水線上的同事工作效率增加，這是一種正面外部效應(yīng)。相反若有病不治，讓家人擔(dān)心，讓同事效率降低，這是負(fù)面外部效應(yīng)。如果他得的是傳染病，顯然他的負(fù)面外部效應(yīng)會傳播千里，影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過家人和同事的人群。

　　外部效應(yīng)導(dǎo)致個(gè)體的利益和社會利益分歧（Divergence of private interest from public interest），使自由市場對“好”的東西供應(yīng)不足，而“壞”的東西過量供應(yīng)：如果我只考慮我的個(gè)體利益，我只會把花園修繕到我的邊際快樂（Marginal happiness）和邊際成本（Marginal cost）相當(dāng)?shù)某潭龋�但是如果我也考慮社會利益，即也考慮鄰居的快樂，并“快樂著他的快樂”，我和鄰居合起來的邊際快樂就會大于我一個(gè)人的，于是我就愿意把花園修得更好。同樣的，如果考慮到社會利益（損失），我就會少放高分貝音樂；
如果化工廠考慮周圍居民的健康損失，并且“損失著他們的損失”，它們也會少排污。

　　因此一般政府有理由干預(yù)具有外部效應(yīng)的行業(yè)，用稅收或補(bǔ)貼等手段糾正個(gè)人利益和社會利益的不一致，把供應(yīng)量增加或減少到最優(yōu)：當(dāng)政府對化工廠的排污收稅，然后用之于周圍居民，化工廠立即會“損失著他們的損失”，減少排污量。那么既然醫(yī)療有正面的外部效應(yīng)，政府是不是該補(bǔ)貼（獎(jiǎng)勵(lì)）它，或者干脆“主導(dǎo)”它呢？

　　回答這個(gè)問題，我們再一次需要把普通醫(yī)療和公共衛(wèi)生分開。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，流行病的防治顯然有廣泛的正面外部效應(yīng)，因此市場無法足夠供應(yīng)，因此政府應(yīng)當(dāng)“發(fā)揮主導(dǎo)作用”。但是在普通醫(yī)療領(lǐng)域，外部效應(yīng)局限在很小的范圍內(nèi)，家人和幾個(gè)同事而已；
再者，一個(gè)人是否就醫(yī)的決定往往是整個(gè)家庭的決定，而且隨著越來越多公司或單位為員工購買醫(yī)療保險(xiǎn)，是否就醫(yī)的決定最終會是公司的決定，因此個(gè)體利益（這里的個(gè)體是家庭或公司）和社會利益并無明顯分歧[2]，不需要政府來糾正，更不需要政府來“主導(dǎo)”。

　　醫(yī)療應(yīng)與社會救濟(jì)、社會保險(xiǎn)分開

　　當(dāng)然，如果把醫(yī)療交給市場，必然會有一部分貧困人口無力靠自己的收入得到起碼的醫(yī)療，就像中等收入人群得不到高級轎車、華美的別墅一樣。因?yàn)獒t(yī)療對人生存的重要性，任何高尚的社會都應(yīng)該幫助它的貧困人口獲得起碼的醫(yī)療。但是這只能說明社會救濟(jì)的必要性，絲毫不成為政府“主導(dǎo)”醫(yī)療的理由，就像糧食固然對貧困人口重要，但是不能因此回到“人民公社”國家辦糧的時(shí)代。社會救濟(jì)最好用現(xiàn)金的方式支付，貧困人口自然會把現(xiàn)金用到他們的“刀刃”上，是求醫(yī)用藥，還是滿足溫飽，他們會理性地選擇。無論如何，沒有必要由國家來“主導(dǎo)”醫(yī)療，把社會救濟(jì)隱藏在醫(yī)療里。

　　同樣的，醫(yī)療也應(yīng)該跟社會保險(xiǎn)分開。在一個(gè)擁有成熟保險(xiǎn)市場的社會，大多數(shù)人的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用由私營保險(xiǎn)公司支付。但是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)市場固有的特點(diǎn)，尤其是信息不對等（Asymmetric Information）[3]和道德風(fēng)險(xiǎn)（Moral Hazard）[4]，市場決定的保險(xiǎn)費(fèi)（Premium）會讓很多貧困家庭望而生畏，這就是《評價(jià)與建議》指出的“疾病風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力之間的矛盾”。為解決這個(gè)矛盾，多數(shù)西方國家都有全民的社會醫(yī)療保險(xiǎn)，以保障一定水平的醫(yī)療保險(xiǎn)。我們是不是也應(yīng)該建立全民醫(yī)保，這是個(gè)值得討論的問題。但是無論怎樣，這里只有一定程度的社會保險(xiǎn)的必要性，沒有政府“主導(dǎo)”醫(yī)療的必要性。社會保險(xiǎn)并不意味著去公家的醫(yī)院免費(fèi)看病，而是受到社保的公民選擇醫(yī)院或診所（公立或私立）就醫(yī)，然后報(bào)銷部分或全部費(fèi)用。這樣我們不但可以保證公民得到過得去的醫(yī)療，還可以保證醫(yī)療行業(yè)的競爭局面，從而進(jìn)一步保證公民的消費(fèi)權(quán)益。社會保險(xiǎn)也不僅僅是醫(yī)療保險(xiǎn)，還要包括失業(yè)保險(xiǎn)，工礦或自然災(zāi)難的救助等等。跟社會救濟(jì)一樣，我們沒有理由把它隱藏在醫(yī)療里以追求“公平”，“公平”應(yīng)該讓社會救濟(jì)、社會保險(xiǎn)等社會福利提供。

　　醫(yī)療改革該往哪里去？

　　如果仔細(xì)分析醫(yī)療改革失敗的原因，我們會發(fā)現(xiàn)“市場化方向”并沒有被證明“走不通”，我們會發(fā)現(xiàn)，把失敗歸于“市場化”至少是一種很粗暴的簡單化。

　　那么醫(yī)療改革為什么會失敗的？

　　首先，市場化不夠深入。這表現(xiàn)在兩個(gè)方面。第一，市場準(zhǔn)入性差。在全國大多數(shù)地區(qū)，私有醫(yī)院和診所進(jìn)入市場的門檻仍然很高，因此醫(yī)療市場沒有競爭壓力，社會醫(yī)療服務(wù)總供應(yīng)不足，消費(fèi)者就醫(yī)費(fèi)用惡性膨脹（就醫(yī)費(fèi)用當(dāng)然包括隱性費(fèi)用，如醫(yī)生的紅包和高昂的藥價(jià)）。第二，價(jià)格不依靠市場生成。價(jià)格是任何市場健康運(yùn)行的關(guān)鍵，是亞當(dāng)斯密所說的“無形的手”，保證自由市場最優(yōu)地分配有限的資源。但是在我們所謂的醫(yī)療“市場”，價(jià)格仍然是政府人為制定，因此造成供需關(guān)系不調(diào)。藥價(jià)攀升、醫(yī)生收紅包這些“市場化之罪”，說到底都說明價(jià)格（醫(yī)務(wù)費(fèi)用、醫(yī)生工資等等）不對，是市場化不夠深入的結(jié)果。（鑒于準(zhǔn)入性和價(jià)格在市場中的基本作用，我很想說我們的市場化還沒有開始�。�

　　其次，沒有足夠的社會救濟(jì)和社會保險(xiǎn)政策配合。這使得貧困人口，甚至城市中等收入人口，一下子陷入脫奶又沒飯吃的局面。這是“市場化醫(yī)療”引發(fā)的社會危機(jī)的根本原因。這一點(diǎn)跟“產(chǎn)業(yè)化”高校改革的命運(yùn)如出一轍：“產(chǎn)業(yè)化”沒有配套助學(xué)金制度，一下子讓很多貧困家庭子女無法就學(xué)。然后輿論開始抨擊“產(chǎn)業(yè)化”改革，而不問如何引入有效的國家助學(xué)制度！

　　最后，部分公立醫(yī)院的改制缺乏透明和公平。這使得“郎顧之爭”蔓延到醫(yī)療改革領(lǐng)域，也使輿論再一次站在市場化改革的對面。跟市場準(zhǔn)入性和價(jià)格生成機(jī)制相比，產(chǎn)權(quán)改革遠(yuǎn)遠(yuǎn)算不上市場化改革的基本內(nèi)容。但是由于種種原因，人們把改制誤解為市場化改革的全部，把改制出現(xiàn)的腐敗誤解為市場化改革的必然。因?yàn)橐恍└母锏闹�蟲，最需要競爭激烈的醫(yī)療市場的老百姓開始反對市場化改革，這不能不說是件很悲哀的事。

　　過去市場化方向改革的失敗和危機(jī)，只說明我們理解市場化有誤－－市場化并不僅僅是“改制”，只說明市場化比我們想象的要復(fù)雜――需要其他社會改革的密切配合。我們應(yīng)該找到真正的病因，建立真正自由出入的市場，把價(jià)格制定權(quán)還給供求關(guān)系，并同時(shí)完善社會救濟(jì)和社會保險(xiǎn)制度，而不是走回頭路。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代“平等”的醫(yī)療建立在對農(nóng)村人口不平等的基礎(chǔ)上，如今農(nóng)民進(jìn)城，廣泛地要求平等對待，走回頭路、讓國家辦醫(yī)療，只會造成新的配給制和等級制，造成新的不公平，新的社會危機(jī)。

　　政府該怎樣“主導(dǎo)”公共衛(wèi)生事業(yè)？

　　由于公共衛(wèi)生領(lǐng)域特殊的經(jīng)濟(jì)規(guī)律，政府在其中的“主導(dǎo)作用”不可避免。但是這并不說明政府應(yīng)該深入基層，包辦一切。政府的主導(dǎo)作用應(yīng)該停留在宏觀層面。

　　首先，政府應(yīng)該完善和執(zhí)行衛(wèi)生和營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，確保食物、藥品和營養(yǎng)品等商品有一個(gè)質(zhì)量底線，確保類似“大頭娃”的悲劇不再重演。其次，政府應(yīng)該用宏觀經(jīng)濟(jì)手段引導(dǎo)民間投資，比如用稅收或補(bǔ)貼影響公立和私立醫(yī)院，使它們增加應(yīng)付傳染病危機(jī)（例如SARS）的能力。第三，政府應(yīng)該支持學(xué)校和民間團(tuán)體對傳染�。ɡ�如艾滋病）的研究和教育。

　　公共衛(wèi)生事業(yè)雖說是“公共事業(yè)”，但實(shí)際上是個(gè)很局部化的工作，涉及從社會各個(gè)角落搜集和處理信息，涉及微觀醫(yī)療資源的迅速流動，這使公共衛(wèi)生更加依靠個(gè)人、新聞工作者和其他社會團(tuán)體的積極性，更加依靠一個(gè)自由競爭的醫(yī)療市場。政府包辦一切，無助于發(fā)揮個(gè)人和社會團(tuán)體的積極性，只會導(dǎo)致信息的堵塞。SARS的蔓延，誰會懷疑是地方政府隱瞞疫情造成的呢？（全文完）

　　[1] 強(qiáng)調(diào)“直接”，因?yàn)橥獠啃��?yīng)不包括間接影響。我“割肉”賣股票，使得該股票跌了0.00001％，進(jìn)而影響其他持有該股的股民，并不是外部效應(yīng)。所有只通過影響價(jià)格而影響他人的行為都沒有外部效應(yīng)。

　　[2] 這是外部效應(yīng)的內(nèi)生化（endogenize），使個(gè)體利益和公共利益一致。

　　[3] 信息不對等：顧客比保險(xiǎn)公司更了解自己的健康狀況，于是，相比于信息安全透明的情況，保險(xiǎn)公司會收更高的保險(xiǎn)費(fèi)用（Premium）。

　　[4] 道德風(fēng)險(xiǎn)：受保的顧客會輕視預(yù)防和鍛煉，到生病的時(shí)候又會過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)（Over-consumption）。

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