【關鍵詞】泌尿系結(jié)石 中醫(yī)治療 　　 　　前言 　　 　　泌尿系結(jié)石包括腎、輸尿管、膀胱及尿道的結(jié)石，為臨床常見病、多發(fā)病,以腰痛、血尿、尿出砂石為主要臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)學“砂淋”、“石淋”范疇。過去，中醫(yī)對泌尿系結(jié)石早有豐富的論述，《金匱要略?消渴小便不利淋病脈證篇》曰：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中�！庇帧督饏T要略?五臟風寒積聚病脈證篇》曰：“……熱在下焦者，則尿血，亦令淋泌不通……”。現(xiàn)代醫(yī)學對其成因并未完全明了,因而亦缺乏有效的防治措施。雖然手術、體外碎石等能夠解除部分患者的痛苦，但難以為多數(shù)患者所接受，至于其它療法，則收效甚微，所以臨床治療甚為棘手。祖國醫(yī)學具有數(shù)千年的歷史，在治療本病方面積累了豐富的經(jīng)驗，因而在臨床上有著相當重要的地位，按照辯證施治原則，目前臨床上運用清熱通淋、調(diào)肝理氣、益腎養(yǎng)陰、活血化瘀等法治療本病，在臨床實踐中取得較為滿意療效。
　　正文
　　
　　一、病因病機
　　
　　中醫(yī)認為現(xiàn)代中醫(yī)學對泌尿系結(jié)石病因病機的認識已較為統(tǒng)一，離不開濕熱蘊阻、氣滯血瘀、腎陰不足、脾腎氣虛。病位在腎與膀胱，與脾、肝密切相關。病性屬本虛標實之征。腎元虧虛為本，濕熱蘊結(jié)、氣滯血瘀為標；本虛在于腎氣虛衰，陽不化氣，氣化失司，水液代謝失常。標實在于石阻氣機：結(jié)石內(nèi)阻，氣血阻滯，“不通則痛”，故見腰腹疼痛，而氣滯血瘀、濕熱蘊結(jié)又可進一步導致腎虛；膀胱氣化不利，則見尿頻、尿急、尿澀痛；或因氣虛不攝，或因熱傷血絡，迫血妄行，血溢脈外，而見血尿。本病的一般演變規(guī)律多為濕熱蘊結(jié)下焦或邪氣化火，移熱于腎，日久傷及腎陰，陰損及陽，或過用清利之品，損傷陽氣，腎陽虛弱不能溫煦脾陽，使脾腎兩虛，而出現(xiàn)正虛邪實的癥狀。發(fā)病初起或急性發(fā)作階段，以實證表現(xiàn)為主，后期病程日久，則多為虛證或虛實夾雜表現(xiàn)為主[1]。
　　
　　二、治療方法
　　
　　1、辯證論治
　　1994年6月28日,國家中醫(yī)藥管理局頒布了《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準（中醫(yī)病證診斷療效標準）》，明確將尿石癥命名為石淋，指出：“石淋是由濕熱久蘊，煎熬尿液成石，阻于腎系，指泌尿系結(jié)石”。同時制定和完善了石淋診斷療效標準。明確將石淋分為下焦?jié)駸�、下焦瘀滯、腎氣虧虛、腎陰虧虛型[2]
　　（1） 下焦?jié)駸嵝停�濕熱蘊結(jié)型、陰虛濕熱型合并于此型）
　　主癥特點為腰或小腹部絞痛,小便黃赤，尿道澀痛或尿中挾有砂石,舌紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。治宜清熱利濕，化石通淋。李氏[3]用八正散與導赤散加減治療本型130例，藥用：木通、車前子包煎、瞿麥、扁蓄、滑石、金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、牛膝、甘草。血尿甚者加白茅根、小薊；大便秘結(jié)加大黃后下,芒硝沖服。結(jié)果治愈80例，有效35例，總有效率88.46％。
　�。�2）腎氣虧虛型
　　主癥特點為腹痛不劇烈，腰痛如折,肢冷畏寒，舌苔白多津，脈沉無力，治以溫腎助陽，利水溶石，對于石淋的治法，古有忌補之說，如《丹溪心法?淋》中說：“淋家，最不可用補益之藥，氣得補而愈脹，血得補澀，熱得補而愈盛”。忌補之說驗之于臨床實際，未必都是如此。綜上對石淋的病機分析，腎失氣化是關鍵，治療當補腎助氣化為主，該補則補，不必拘泥。商氏[4]運用補腎之法治療泌尿系結(jié)石多例，均取得了較為滿意的效果。
　�。�3）下焦瘀滯型（肝郁氣滯型合并于此型）
　　主癥特點為腰或下腹脹痛，牽引至少腹陰部，小便澀滯，舌淡紅苔白，脈沉弦。大凡小便淋漓不通之證，皆與脾胃功能，三焦氣化有關。祖國醫(yī)學認為腎臟，膀胱，皆如人身之海，若陰陽不調(diào)，脾胃運化失職，則三焦下陷之火熬煉水液而成砂石。蓋腎二便，而疏泄之權，則在于肝，肝木雖生于水，而實長于土，土滯不通，肝木亦無所生，故木郁不達，二便亦為之不暢，因此治療本病，必須重視調(diào)理脾胃，疏解肝郁。這樣才能使脾土健運，濕收陽回，肝木條達，二便自然通利正常。左氏[5]等本著治病必求其本的原則，以健脾疏肝法治療76例。藥用：茯苓、白術、澤瀉、金錢草、雞內(nèi)金、神曲、山藥、滑石；辨證加減：腰腹疼痛劇烈者加白芍、甘草以緩急止痛，尿中帶血可加小薊，生地,藕節(jié)以涼血止血，兼有發(fā)熱加蒲公英，黃柏，大黃以清熱瀉火。76例中治愈40例，好轉(zhuǎn)33例，總有效率為96.05%。
　　（4）腎陰不足型
　　主癥特點為多見于中老年人，臨床主要表現(xiàn)為腰痛綿綿不休，腰膝酸軟無力，頭暈耳鳴，失眠多夢，潮熱盜汗，五心煩熱，舌苔少或花剝、質(zhì)紅，脈弦細數(shù)。證屬年老體弱，腎氣不足，腎陰虧虛，膀胱氣化不能，復加濕熱內(nèi)蘊，煎熬陰液，腎液虧涸，無力推動而致砂石積聚。朱氏[6]等以滋補腎陰、利尿排石之法治療19例。藥用：生地黃、車前草、塊滑石、熟地黃、川牛膝、玄參、麥冬、肥知母、枸杞子、石葦、生甘草。加減法：氣虛者，加生黃芪、潞黨參。結(jié)果有效率為84.21％。彭氏[7]等亦用自擬方補腎益氣，滋陰排石治療老年多發(fā)性石淋75例，治愈率為88.00％。
　　2、基本方加減
　　文獻報道有不少采用基本方加減進行治療，也同樣取得了較好療效。李氏[8]在治療大塊結(jié)石排出，體內(nèi)仍可能有泥沙樣結(jié)石時采用六味地黃丸加減，藥用生地黃、熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、雞內(nèi)金、川牛膝、海金砂、桂枝等組成，活血利尿的同時注意顧護正氣，滋養(yǎng)腎陰，取得了不錯的效果。張氏[9]等以腎氣湯沖服四金散加減治療泌尿系結(jié)石也取得了較好療效，方由熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、桂枝、牡丹皮、附子、海金砂、琥珀、芒硝、硼砂等組成，有泌尿系感染者基本方加金錢草、滑石、敗醬草；有前列腺肥大者加元胡、丹參、益母草；有血尿者加白茅根、小薊、敗醬草；有蛋白尿者加黃芪、益智仁；共治療30例，治愈率為96.67％。程氏[10]用自擬方治療混合結(jié)石取得不錯療效，藥用：制鱉甲、夏枯草、白芷、蒼術、薏苡仁、金錢草、海金砂，滑石；結(jié)石梗阻、腎功能不良者加黃芪、黃精、白茅根、王不留行，體壯者酌加三棱、莪術、皂角刺、穿山甲、乳香、沒藥、枳殼、厚樸、川牛膝、車前子。沈氏[11]用自擬補氣溫腎活血湯治療泌尿系結(jié)石26例，方由黃芪、熟地、制附子、胡桃肉、當歸、桃仁、三棱、莪術、炮山甲粉(沖服)、青皮、枳殼、金錢草、威靈仙、石韋等組成，病久結(jié)石不下加白芥子；大便干結(jié)加生大黃或芒硝(溶服)；痛甚加醋制延胡索、川楝子；血尿明顯暫去三棱、莪術加小薊、生地榆；尿急尿痛加蒲公英、金銀花；腎積水加澤瀉；舌紅苔黃膩者去附子、胡桃肉加蒼術、黃柏。治療1月內(nèi)結(jié)石排出率達84%，且有良好解痙止痛作用。尹氏[12]等用自擬補腎排石湯治療泌尿系結(jié)石90例，治愈率94.44%，藥用熟地、山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、棗皮、金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、黃芪、車前子、甘草；腰痛劇烈、痛有定處、甚則絞痛頻繁者加王不留行、牛膝、枳殼、續(xù)斷；腰膝酸軟、尿淋瀝不爽、五心煩熱者加黃芩、梔子、銀柴胡；便秘者加大黃、火麻仁；腰腿酸痛、神疲膚體乏力、形寒肢冷、尿頻者加淡大蕓、補骨脂、巴戟天。蔡氏[13]根據(jù)“異病同治”的原則，將桂枝茯苓丸用于石淋或石淋引發(fā)腎積水屬于氣化無力，尿濁沉積成石類型的治療也取得了一定的成效。
　　以上療效標準均采用國家中醫(yī)管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中石淋的療效評定標準。
　　砂石排出，癥狀消失，X線攝片或B 超掃描顯示結(jié)石陰影消失為治愈；癥狀改善，X線攝片或B超掃描顯示結(jié)石縮小或部位下移為好轉(zhuǎn)；癥狀及X線攝片或B超掃描顯示結(jié)石無變化為無效。
　　
　　小結(jié)與展望
　　
　　目前對于泌尿系疾病的中醫(yī)治療，在清熱利濕、化石通淋的基礎上，注意扶正培本，佐以補腎氣、滋陰活血之品療效較好，值得一提的是，一味攻伐效果并不理想。在治療過程中，及時改善腎功能，減輕腎積水，控制尿路感染，消除黏膜水腫等病理障礙，可明顯提高排石、溶石效果。相對于西醫(yī)治療中最有效的手術治療來說，盡管手術水平日益提高，以及開展體外碎石，但是中醫(yī)藥治療泌尿系結(jié)石仍然有其獨到的優(yōu)勢。對于結(jié)石不甚大、尿路梗阻不甚嚴重、尤其是年高體虛不宜手術的病人,中藥治療不僅可以避免手術對腎實質(zhì)的損傷，而且可以更有效地促進腎積水的吸收、感染的消退，以及腎功能的恢復，也彌補了手術、體外碎石對小結(jié)石和泥沙樣結(jié)石效果差或無效的缺陷。與此同時，中醫(yī)藥治療泌尿系結(jié)石還具有提高排石率，縮短周期，無明顯不良反應等優(yōu)點。另一方面是相對安全，不引起并發(fā)癥，并可以對患者的其它病癥同時進行調(diào)理；可以不住院治療，減輕病人的經(jīng)濟負擔。
　　但任何方法都有其局限性，如直徑大于輸尿管內(nèi)徑的結(jié)石使用具有溶石排石功效的中藥仍然達不到及時解除泌尿系梗阻的目的時，此時可結(jié)合碎石術的方法，就可大大提高泌尿系結(jié)石的治愈率，從而減少復雜性尿路感染和梗阻性腎病的發(fā)生和發(fā)展，降低腎功能衰竭的發(fā)生率。中藥治療的辯證分型及療效標準不太統(tǒng)一，用藥類別相差較大，且不夠客觀嚴密，這大大影響了其科學性和可靠性，進而影響其推廣和使用。中醫(yī)藥治療泌尿系結(jié)石的缺點還包括中草藥的煎煮不便，療程時間長、容易動搖患者堅持治愈的信心，這也可能是中醫(yī)藥治療尿路結(jié)石的治愈率低于手術療法的原因之一。此外中醫(yī)藥治療本病的近期效果比較肯定，而遠期療效有待于進一步提高，如何預防泌尿系結(jié)石和防止復發(fā)上尚沒有太好的對策。建議按證型研制專方成藥，每一種證型至少有一種療效肯定的代表方藥，便于長期保存和服用以鞏固療效和防止復發(fā)。以上這些問題都有待于進一步完善和解決。■
　　
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　�。ㄗ髡邌挝唬荷虾Ｖ嗅t(yī)藥大學七年制碩士研究生）

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