船員基本信息表 時(shí)間：2019 年 1 月 1 日

　 NO.

　姓名 張** 漢語拼音

　性別 男

　證件號碼 5 2 2 2 2 1 1 9 7 1 * * * * * * * * 出生日期 1971** 國籍 中國 出生 地點(diǎn) 碧江 文化 程度 高中 申請單位 ***** 單位電話 52*** 住所 銅仁市碧江區(qū)**** 聯(lián)系人 李** 聯(lián)系電話 138** 初次注冊日期

　注冊 注冊類別 □內(nèi)河

　 □國內(nèi)海船

　□國際海船 □通過內(nèi)河基本安全培訓(xùn)

　□通過海船船員基本安全培訓(xùn)

　□通過專業(yè)外語考試 注冊變更 變更類別 □內(nèi)河

　 □國內(nèi)海船

　□國際海船 □通過內(nèi)河基本安全培訓(xùn)

　□通過海船船員基本安全培訓(xùn)

　□通過專業(yè)外語考試 補(bǔ)換發(fā)服務(wù)簿 □換發(fā)

　□補(bǔ)發(fā) 原服務(wù)簿印刷號

　信息變更 □住所

　 □聯(lián)系人

　□聯(lián)系電話

　 □其他 服務(wù)資歷 船名 職務(wù) 船舶或主機(jī)種類 航區(qū) 總噸和主機(jī)功率 上船任職日期 解職離船日期 船舶所有人

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　2

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　 報(bào)送材料：

　1.有效身份證件或者港澳居民來往內(nèi)地通行證、臺灣居民來往大陸通行證復(fù)印件（船員管理系統(tǒng)已采集信息的，免于提交）；

　 ? 2.近期直邊正面 5 厘米免冠白底彩色照片 2 張；

　 ? 3.有效的海船船員健康證明（海船船員，船員管理系統(tǒng)已有信息的，免于提交）

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　 最近 1 年內(nèi)的縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《內(nèi)河船舶船員體檢證明》（內(nèi)河船員）

　 □ 4.相應(yīng)證明文件；

　 ? 5.委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件。

　 □ 聲明對以上填寫內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)，如有不實(shí)，愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

　申請人（個(gè)人）：

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　 單位經(jīng)辦人：

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　年

　月

　 日

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