土工試驗(yàn) 委托書(shū) 注: 委托編號(hào),試驗(yàn)編號(hào)和試樣狀態(tài)欄由檢測(cè)單位填寫(xiě)。

　工程名稱(chēng)

　委托編號(hào)

　委托單位

　試驗(yàn)編號(hào)

　施工單位

　委托日期

　壓實(shí)系數(shù)設(shè)計(jì)值

　代表數(shù)量

　工程部位

　檢驗(yàn)項(xiàng)目（在橫線(xiàn)上畫(huà)“√”）：

　 壓實(shí)系數(shù)（灌砂法）：

　擊實(shí)(最大干密度、最佳含水率)

　界限含水率（液、塑限）

　注：1. 委托信息由委托單位填寫(xiě)。

　2. 委托信息的真實(shí)性由委托單位負(fù)責(zé)。

　3. 委托編號(hào)、試驗(yàn)編號(hào)、試樣狀態(tài)欄由檢測(cè)單位填寫(xiě)。

　4. 對(duì)委托信息有異議，從接收日期開(kāi)始3日內(nèi)向檢測(cè)單位提出。

　執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) □GB/T50123-2019

　□GB 50007-2011

　 商定完成日期

　 年

　月

　日 報(bào)告領(lǐng)取方式 自取______

　郵寄________ 試樣狀態(tài)

　送樣單位：(章)

　見(jiàn)證單位：(章)

　 見(jiàn)證人：

　電 話(huà)：

　取樣人：

　 電 話(huà)：

　檢測(cè)單位:

　 電 話(huà)：

　 接收人：

　 接收日期：

　裝

　訂

　線(xiàn)

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