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　文件編號：0 2020 年 年 6 6月

　醫(yī)院感染管理領(lǐng)導小組工作制度

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　 1、醫(yī)院感染管理領(lǐng)導小組工作制度 ① 依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，負責制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度并組織實施。

　② 參照《綜合醫(yī)院建筑標準》，有關(guān)衛(wèi)生學校準及預防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建、新建提出建設(shè)性意見。

�、� 對醫(yī)院感染管理科擬定的醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，并對其工作進行考評。

�、� 每年召開 1—2次會議，認真研究，協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇到緊急問題隨時召開，要有會議記錄。

　2、醫(yī)院感染與疾病控制管理制度 ① 當出現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，主 ② 各科在醫(yī)院感染辦的指導下，如發(fā)現(xiàn)科室感染病例時，組織有關(guān)人員（主治醫(yī)師、護士）查找感染原因，須取有效的控制措施。

�、� 醫(yī)院感染流行、爆發(fā)的報告與控制制度。出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染科應于 24小時內(nèi)報告主管院長或上報相關(guān)部門。

�、� 經(jīng)調(diào)查證實醫(yī)院感染流行后，應于 24小時內(nèi)報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門（區(qū)、市衛(wèi)生局）。全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位，應同時上報全國醫(yī)院感染培訓基地。

�、� 如確定醫(yī)院感染爆發(fā)時，應在 24小時內(nèi)上報當?shù)匦l(wèi)生行政部門。

　⑥ 確診為傳染病的醫(yī)院感染，應按照《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告。

�、� 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時的控制措施立即查找原因，協(xié)助調(diào)查。

　⑧ 開展流行病學調(diào)查，請有關(guān)專家協(xié)助診潔。

�、� 分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報告。

�、� 制定和落實有效的控制措施。

　3、醫(yī)院消毒滅菌制度 ① 凡進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌。

�、� 凡接觸皮膚、黏膜的器具和用品必須消毒。

�、� 用過的醫(yī)療器材和物品用采取先去污，再清洗干凈、消毒或滅菌的方法。

　④ 感染病人用后的醫(yī)療用品應采取先消毒，再清洗干凈、消毒或滅菌的方法。

�、� 凡耐熱耐濕物品，滅菌應首選物理滅菌法。

�、� 不耐熱物品，如各種導管、精密儀器、內(nèi)窺鏡等，可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌、２％戊二醛浸泡 10 小時滅菌等。

�、� 凡不能使用物理法消毒、滅菌的物品應選用化學方法，根據(jù)不同情況分別選擇高效、中效、低效消毒劑。

�、� 連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化瓶、呼吸機的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化瓶等器材，必須每日消毒，用畢終未消毒，干燥保存。

�、� 甲醛自然揮發(fā)熏蒸法的熏箱不能用于消毒和滅菌，不能用于無菌物品的保存。甲醛不能用于空氣消毒。如果使用熏箱消毒必須加熱。具體方法參照《醫(yī)院技術(shù)規(guī)范》。

�、� 物品滅菌前，包裝內(nèi)外均應放置滅菌效果指標卡和“３Ｍ”膠帶。凡滅菌效果不可靠的物品，均應重新滅菌。

　4、 消毒隔離制度 ① 醫(yī)務(wù)人員必須遵消毒隔離原則，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

�、� 醫(yī)務(wù)人員在每次接觸病人后，應立即進行手的消毒和清洗。

�、� 進行近距離操作時，必須戴１２層以上棉紗口罩，每４小時更換一次；口罩潮濕或有污染時，應隨時更換。

�、� 診斷室、治療室、藥房、辦公室等診室每天消毒１—２次，做到通風換氣，地面濕式清掃，保持室內(nèi)空氣流通和清潔。有血跡、糞便、體液等污染時，應及時用含氯消毒劑拖洗。

�、� 治療室、辦公室、走廊、衛(wèi)生間拖布應分開使用，各有標志，使用后應清洗干凈，消毒后再晾干。

　⑥ 傳染病流行期間，做好隔離處理工作。

　⑦ 對病人接觸過或使用過的物品要徹底消毒。

�、� 治療室、換藥室的工作人員應衣帽整潔，操作時載口罩，操作前后應嚴格洗手，必要時用消毒液泡手。污物和污敷分放污物桶內(nèi)，每日傾倒并清潔污物桶一次。破傷風桿菌、綠膿桿菌等特殊細菌感染的病人應予隔離，用手物敷直接包好焚燒，所用器械單獨浸泡消毒后清洗、滅菌。

�、� 一律使用一次性注射器、輸液器。傳染病病人使用過的一次性注射器、輸液器，用后裝入防刺、防水容器內(nèi)，作無害化處理。

�、� 嚴格遵守無菌操作規(guī)則，一切換藥物品必須保持無菌，遵守一人一碗一盤兩鑷的換藥制度。換藥所用的溶液（外用生理鹽水）、開啟的無菌溶液，須在２小時內(nèi)使用，并注明開啟時間，啟封抽吸的各種溶媒的應注明啟用時間，不得超過２４小時。工作完畢，工作人員應用肥皂水認真洗手或用消毒液洗手。辦公室和操作間應分開。

�、� 體溫表用５００mg／Ｌ含氟消毒液浸泡３０分鐘后取出沖洗干凈，干燥保存，消毒液每月更換一次。

　5、 傳染病疫情報告制度 ① 認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法及其實施辦法》《結(jié)核病防治管理辦法》《性病防治管理辦法》及市、區(qū)衛(wèi)生局、衛(wèi)生防疫部門下發(fā)的文件和工作要求。

�、� 登記日志：

　A、登記門診日志：門診各科室（包括急診科）必須建立門診日志，并使用統(tǒng)一樣式。各樣接診醫(yī)生以接診順序在日志上登記并填全項目。登記數(shù)量與工作量相符。避免缺項和漏登。傳染病病例應在日志上顯示。門診日志要妥善保存以被檢查。

　B、住院部發(fā)現(xiàn)傳染病時，除按照規(guī)定上報疫情外，并在傳染病病例登記本上登記。

　C、化驗室登記要專用登記冊，包括病人姓名、檢驗標本、檢驗結(jié)果、送檢醫(yī)師姓名、檢驗日期。

　D、泌尿科、婦產(chǎn)科、皮膚科的傳染病登記只登記性病。

�、鄯ǘ▊魅静�報告：接診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)法定報告的傳染病，必須及時填寫傳染病報告卡，并立即報送醫(yī)院感染辦。感染辦須按照規(guī)定時間進行網(wǎng)絡(luò)直報。

　A、發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽的病人、病原攜帶者和疑似傳染病人時，應立即填寫傳染病報告卡，報送醫(yī)院感染辦。感染辦應以最快的通訊方式向所在地區(qū)疾病預防控制機構(gòu)（衛(wèi)生防疫站）報告，并于２小時內(nèi)進行

　網(wǎng)絡(luò)直報。

　B、發(fā)現(xiàn)乙類傳染病人、病原攜帶者和疑似傳染病人時，應立即填寫傳染病報告卡，報送醫(yī)院感染辦。感染辦應（城填于６小時內(nèi)，農(nóng)村于１２小時內(nèi)）進行網(wǎng)絡(luò)直報。

　C、發(fā)現(xiàn)傳染病中的肺結(jié)核病人和可疑結(jié)核病人時，應填寫傳染病報告卡和軫診卡，轉(zhuǎn)診至市傳染病醫(yī)院歸口管理。各科診室有結(jié)核病報告卡和轉(zhuǎn)診卡，凡漏報不轉(zhuǎn)診者，按有關(guān)規(guī)定處罰。

　D、腸道及其他傳染病報告：腸道及其他傳染病，應在腸道（傳染病）門診就診。下班時間或夜間在急診室就診，確診后按規(guī)定時間登記，并填寫傳染病報告卡上報醫(yī)院感染辦。

　E、ＡＦＰ（急性弛緩性麻痹）的報告：兒科應設(shè)ＡＦＰ門診，發(fā)現(xiàn)ＡＦＰ病人，要立即填卡報醫(yī)院感染辦。

　F、麻疹的報告：發(fā)現(xiàn)麻疹或疑似麻疹病人要立即填卡報感染辦，并做好臨監(jiān)測工作。

　G、性病的報告：艾滋病、梅毒、淋病、尖銳濕疣、菲淋菌性尿道炎、生殖器皰疹、軟下疳、淋巴肉芽腫７種性病，必須填卡登記，并上報醫(yī)院感染辦。

　H、各有關(guān)科室，必須把傳染病的登記報告與隔離消毒，防止院內(nèi)交叉感染納入目標管理和預防措施后，再按診或治療其他病人。并于每周對醫(yī)用器材、工具及門把手進行消毒一次。

　法定傳染病是指：鼠疫、霍亂。

　乙類傳染病是指：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高度致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬性、流行性乙型腦炎、、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。

　丙類傳染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉。

　6、 醫(yī)療垃圾、污物處理制度 ① 各科室應將醫(yī)療、生活垃圾分類，分裝入垃圾袋內(nèi)。醫(yī)療垃圾袋為黃多功能，生活垃圾袋為黑色。

�、� 對已經(jīng)使用過的一次性注射器、輸液器、針頭、窺器，按規(guī)定先將其、毀型后，集中放置在專用袋內(nèi)。

�、� 在醫(yī)療過程中所產(chǎn)生的其它醫(yī)療廢物、污物，將其放置在專用污物桶內(nèi)，外套黃色塑料袋。

�、� 病人用過的廢紙、果皮等廢棄物，放置在專用紙簍內(nèi)，外套黑色塑料袋，不允許扔在地面或走廊內(nèi)，更不允許扔在窗外。

�、� 醫(yī)院指定專人每天定時到各科收集醫(yī)療垃圾，將醫(yī)療垃圾放入專用大桶內(nèi)，每天上午由專車收集轉(zhuǎn)運，交接過程中認真做好記錄。

�、� 為保持醫(yī)療環(huán)境整潔無異味，醫(yī)院由專人每日兩次集中收集生活垃圾，統(tǒng)一存放，及時清運。

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