內(nèi)容提要：我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系正處于轉(zhuǎn)型時(shí)期，充分合理地借鑒國(guó)外其他典型醫(yī)療衛(wèi)生體系模式的改革經(jīng)驗(yàn)，了解其發(fā)展態(tài)勢(shì)對(duì)進(jìn)一步深化改革我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系意義重大。本文對(duì)國(guó)際上四種典型醫(yī)療衛(wèi)生體系模式的改革歷程進(jìn)行了述評(píng)，在此基礎(chǔ)上總結(jié)出了其共同的發(fā)展態(tài)勢(shì)，以期對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系模式的改革有所裨益。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生模式/改革態(tài)勢(shì)

　　一、引言

　　一個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式?jīng)Q定著醫(yī)療衛(wèi)生體系功能的發(fā)揮。我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系模式正處于從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占?jí)艛嗟匚坏膫鹘y(tǒng)模式向適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件的新模式的轉(zhuǎn)型時(shí)期，充分合理地借鑒國(guó)際典型醫(yī)療衛(wèi)生體系模式改革和發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，創(chuàng)建適合我國(guó)國(guó)情、滿足廣大民眾需求、良性高效可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生體系新目標(biāo)模式意義重大。本文對(duì)國(guó)際上四種典型的醫(yī)療衛(wèi)生體系模式的改革歷程進(jìn)行了述評(píng)，并由此總結(jié)出總體發(fā)展態(tài)勢(shì)，以期對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系模式的改革有所裨益。

　　二、國(guó)際典型醫(yī)療衛(wèi)生體系模式及其改革歷程述評(píng)

　　根據(jù)政府和私人在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用、范圍和具體實(shí)現(xiàn)形式，世界各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系模式主要可以分為壟斷整合型（英國(guó)為代表）、市場(chǎng)主導(dǎo)型（美國(guó)為代表）、公共合同型（德國(guó)為代表）、公私互補(bǔ)均衡型（新加坡為代表）等，各種模式都有自己的優(yōu)勢(shì)，也有自己的不足。因此，上述各國(guó)都進(jìn)行了一系列相應(yīng)改革，試圖規(guī)避掉現(xiàn)有的弊端，提高服務(wù)提供的有效性。

　　1.英國(guó)為代表的壟斷整合型

　　在1990年代以前，英國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系都是政府主導(dǎo)的，政府既是衛(wèi)生服務(wù)的提供者，又是衛(wèi)生服務(wù)的購(gòu)買者。醫(yī)院是公有的，受當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局的直接管轄，沒有自主權(quán)。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局將分配到的、由稅收形成的公共資金拿來直接提供衛(wèi)生服務(wù)，全民在交納稅收后平等地享有幾乎免費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。從表面上看，這樣的醫(yī)療衛(wèi)生體系最能保證醫(yī)療服務(wù)的公平性，但是由于公立醫(yī)院的完全壟斷，競(jìng)爭(zhēng)的缺乏導(dǎo)致了醫(yī)療供給效率低下、服務(wù)質(zhì)量降低、機(jī)構(gòu)利益高于病人利益等弊端，引起了廣大民眾的強(qiáng)烈不滿（CarolPropper，1996），同時(shí)由于價(jià)格失靈造成資源配置的調(diào)節(jié)滯后，不能及時(shí)響應(yīng)顧客需求，導(dǎo)致等待時(shí)間的加長(zhǎng)，尤其是住院手術(shù)需排長(zhǎng)隊(duì)等候，進(jìn)而蘊(yùn)涵著一種對(duì)大多數(shù)人的變相的不公平（湯曉莉，2001）。為改變上述弊端，英國(guó)從1990年代開始醫(yī)療衛(wèi)生改革，主要是嘗試將原有模式中提供者和購(gòu)買者角色重合的結(jié)構(gòu)進(jìn)行分離，形成醫(yī)院之間的相互競(jìng)爭(zhēng)，所采取的步驟是引入內(nèi)部市場(chǎng)或公共合同，主要措施如下：

　�。�1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革并非是進(jìn)行大規(guī)模的私有化，而是逐步將大型醫(yī)院和所有其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生部門脫鉤，變成自我管理、自我經(jīng)營(yíng)的醫(yī)院托拉斯。醫(yī)院托拉斯是國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系的一部分，其資產(chǎn)依然歸國(guó)家所有，每年收入的6%必須歸入其固定資產(chǎn)。這一做法的意義在于使醫(yī)院意識(shí)到國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度資金的使用并非免費(fèi)，從而增強(qiáng)其費(fèi)用意識(shí)，也激勵(lì)醫(yī)院出售其不需要的土地和儀器，以節(jié)省利息的支付和籌措更多的發(fā)展經(jīng)費(fèi)。醫(yī)院必須和中央政府的衛(wèi)生管理部門和地區(qū)衛(wèi)生部門以及全科醫(yī)生基金持有者簽訂合同，通過提供相應(yīng)數(shù)量和質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)獲得醫(yī)院生存和發(fā)展所需的資金。獲取資金的數(shù)量不再以醫(yī)院規(guī)模和人口覆蓋面積為基礎(chǔ)，而是以醫(yī)院實(shí)際提供的衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量為衡量標(biāo)準(zhǔn)。

　　從本質(zhì)上說，改革后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，已經(jīng)從受監(jiān)管的公共企業(yè)部門變?yōu)閺闹醒胝�府租借�?quán)利的自主實(shí)體（Carol Propper ，1996）。改革后的醫(yī)院為了生存和發(fā)展，只能通過提高自身效率來贏得競(jìng)爭(zhēng)。

　　（2）政府衛(wèi)生部門進(jìn)行職能轉(zhuǎn)換。衛(wèi)生部門從身兼提供者和購(gòu)買者的雙重身份變成購(gòu)買者和行業(yè)監(jiān)管者，衛(wèi)生部門不僅不再直接組織醫(yī)院提供衛(wèi)生服務(wù)，而且也不再直接向醫(yī)院提供服務(wù)資金。在對(duì)比價(jià)格和服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，通過合同方式，從公立或私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)。這種購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)形式的轉(zhuǎn)變，給醫(yī)院形成了硬的外部約束，提高了醫(yī)院之間相互競(jìng)爭(zhēng)的動(dòng)力。

　　（3）創(chuàng)建全科醫(yī)生基金持有者（General Practitioner Fund Holder，GPFH），形成兩大購(gòu)買者集團(tuán)共存的局面。GPFH擁有預(yù)算，為他們的注冊(cè)患者從醫(yī)院購(gòu)買某些特定服務(wù)。

　　由于自身經(jīng)濟(jì)利益的刺激與約束，GPFH對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供方的監(jiān)督制約作用發(fā)揮得很好（宋文舸等，1996a ，1996b ）。

　�。�4）引入私人資本。私人籌資計(jì)劃（Private Financing Initiative，PFI ）就是其中的一種模式，它是指由私立機(jī)構(gòu)投資建造公立醫(yī)院，醫(yī)院建筑物產(chǎn)權(quán)在一定期限內(nèi)歸私人投資方所有。在這個(gè)期限內(nèi)醫(yī)院每年向投資方支付一定的費(fèi)用，直至期限滿后建筑物產(chǎn)權(quán)歸屬醫(yī)院。一般的期限為20—30年，具體投資數(shù)額和年支付能力由投資方、醫(yī)院和政府三方協(xié)商確定。投資方除投資建設(shè)外，在期限內(nèi)還需負(fù)責(zé)建筑的維修保養(yǎng)和提供醫(yī)院后勤輔助服務(wù)。

　　通過私人投資介入，可將投資方和醫(yī)院的利益捆綁，并在公立醫(yī)院中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和先進(jìn)的管理運(yùn)作模式，進(jìn)而提高公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效率、推動(dòng)醫(yī)院轉(zhuǎn)變機(jī)制，增強(qiáng)經(jīng)營(yíng)意識(shí)和經(jīng)營(yíng)文化，實(shí)現(xiàn)政府、醫(yī)院和投資方的“三贏”（陳建平，2002；
龔向光等，2002a ）。

　�。�5）成立國(guó)家臨床質(zhì)量管理硏究所（National Institute for Clinical Excellence，NICE）和健康促進(jìn)委員會(huì)（Commission for Health Improvement ，CHI ）等新獨(dú)立機(jī)構(gòu)來加強(qiáng)對(duì)NHS 系統(tǒng)的管理、評(píng)價(jià)和改善服務(wù)質(zhì)量。此外英國(guó)衛(wèi)生部還于2001年9月引進(jìn)醫(yī)院星級(jí)評(píng)審制度，來定期對(duì)醫(yī)院進(jìn)行考核。

　　2.美國(guó)為代表的市場(chǎng)主導(dǎo)型

　　美國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為三種類型：（1）非營(yíng)利性醫(yī)院（宗教團(tuán)體和慈善機(jī)構(gòu)開辦）；
（2）營(yíng)利性醫(yī)院（亦可稱私立醫(yī)院，私人企業(yè)或組織開辦）；
（3）公立醫(yī)院（聯(lián)邦、州和地方政府開辦）。1995年，非營(yíng)利性私立醫(yī)院已經(jīng)占到美國(guó)醫(yī)院總數(shù)的56%，公立醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的19%，營(yíng)利性醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的25%（保羅·J.費(fèi)爾德斯坦，1998）。由此可知，美國(guó)醫(yī)療服務(wù)的提供主要是以市場(chǎng)為主，政府不作為主要的醫(yī)療服務(wù)提供者，因而不存在公共提供的弊端。但是從成本效益來分析，美國(guó)的醫(yī)療提供效率并不能盡如人意，主要表現(xiàn)是醫(yī)療費(fèi)用占GDP 的高比例和服務(wù)的低可及性，2001年，美國(guó)衛(wèi)生保健費(fèi)用占GDP 的比重為13.9%，僅聯(lián)邦在醫(yī)療保健方面的支出占GDP 的比重就達(dá)到6.2%.可是在如此高的費(fèi)用下，還有大約15%的人口沒有醫(yī)療保險(xiǎn)。為了降低越來越高的開支，提高服務(wù)的可及性，美國(guó)進(jìn)行了以下的改革：

　�。�1）發(fā)展整體醫(yī)療服務(wù)來控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲。面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的日益膨脹，人們購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的急速上揚(yáng)，國(guó)家支出醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)的劇增，美國(guó)積極尋求發(fā)展整體醫(yī)療保健體系，向“管理保健”（Managedcare ）模式演變。具體的表現(xiàn)是HMOs等創(chuàng)新型組織應(yīng)運(yùn)而生并且在新模式中充當(dāng)了重要的角色，而按病種付費(fèi)制度（Diagnostic Related Groupings，DRGs）的實(shí)施，改變了醫(yī)院以住院天數(shù)和實(shí)際消耗付費(fèi)來計(jì)價(jià)的傳統(tǒng)做法，激發(fā)了醫(yī)院的自身改革動(dòng)力，降低了醫(yī)療服務(wù)體系的整體成本。

　　（2）醫(yī)院兼并向集團(tuán)化、規(guī)�；�發(fā)展。美國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系近年來的顯著變化是醫(yī)院向集團(tuán)化、規(guī)�；�發(fā)展。一方面，很多規(guī)模小的或經(jīng)營(yíng)不善的醫(yī)院被優(yōu)勢(shì)醫(yī)院贖買、兼并，優(yōu)勢(shì)醫(yī)院的規(guī)模越來越大；
另一方面各種不同層次的醫(yī)院形成了以城市大型醫(yī)院為核心，社區(qū)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、注冊(cè)家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)為一體的醫(yī)院集團(tuán)。醫(yī)院集團(tuán)化有兩個(gè)重要的優(yōu)越性，一是能夠取得較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，社會(huì)的醫(yī)療資源得到充分利用，高精尖醫(yī)療儀器實(shí)現(xiàn)共用，信息共享，減少了不必要的支出經(jīng)費(fèi)，降低了醫(yī)療成本；
二是在一個(gè)醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)可以承擔(dān)多種醫(yī)療保險(xiǎn)，有利于吸引保險(xiǎn)公司投保，增加了集團(tuán)的盈利（儲(chǔ)振華，2001）。

　�。�3）醫(yī)院管理日趨社會(huì)化。隨著醫(yī)院集團(tuán)的興起，醫(yī)院管理社會(huì)化更加明顯。一方面醫(yī)院的功能從以“診療為中心”擴(kuò)展到提供預(yù)防保健、社區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療、康復(fù)、家庭護(hù)理等多種服務(wù)，不斷向社會(huì)延伸。另一方面，醫(yī)院的人事、后勤等管理全部實(shí)行社會(huì)化，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及其他管理人員由醫(yī)院集團(tuán)總部聘任，醫(yī)技人員聘用要根據(jù)醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)預(yù)算而定，醫(yī)師以年薪支付，護(hù)士、勤雜人員均按小時(shí)支付。醫(yī)師的管理培訓(xùn)、權(quán)益等均由醫(yī)師集團(tuán)（協(xié)會(huì)）管理，護(hù)士由護(hù)士工會(huì)協(xié)調(diào)，藥材由醫(yī)藥公司承擔(dān)，甚至一些特殊的診療檢查設(shè)備也開始獨(dú)立于醫(yī)院，更令人吃驚的是，醫(yī)院醫(yī)療文書也在向社會(huì)化過渡。

　　3.德國(guó)為代表的公共合同型

　　德國(guó)醫(yī)院也可分為公立醫(yī)院、私立非營(yíng)利性醫(yī)院、私立營(yíng)利性醫(yī)院。德國(guó)大約有2260家醫(yī)院，公立醫(yī)院、非營(yíng)利性醫(yī)院和營(yíng)利性醫(yī)院分別占37%、40%和23%.共有572000張病床，病床使用率約為80%，德國(guó)醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)部正在發(fā)生著飛速變化，私立非營(yíng)利性醫(yī)院和營(yíng)利性醫(yī)院發(fā)揮的作用日益增大，提供的醫(yī)療服務(wù)范圍也十分廣泛，既有二級(jí)服務(wù)（指普通疾病的�？圃\斷和治療），也有三級(jí)服務(wù)（指疑難重癥的�？圃\斷和治療）（龔向光等，2002b ）。

　　德國(guó)衛(wèi)生體系中提供者和購(gòu)買者的分離比較清晰，兩者是合同關(guān)系。同時(shí)，德國(guó)醫(yī)院的所有權(quán)也比較清晰。公立醫(yī)院的比例小于英國(guó)，但是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于美國(guó)。德國(guó)的一個(gè)重要特征是醫(yī)院服務(wù)和門診服務(wù)的分離，開業(yè)醫(yī)生和僅限于提供住院服務(wù)的醫(yī)院間存在明顯的分隔，甚至后兩者間的分隔比任何國(guó)家都嚴(yán)格。德國(guó)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制主要采用“雙重補(bǔ)償”（Dual financing）的方法，即醫(yī)院的投入成本和運(yùn)營(yíng)成本各有其補(bǔ)償來源。德國(guó)的公平性很好，但是費(fèi)用還是比較高，其改革重點(diǎn)是通過改革合同關(guān)系，將購(gòu)買者的角色由被動(dòng)的支付者變?yōu)閷ふ页杀居行Х��?wù)的主動(dòng)談判者（Anders Anell，1996）來加強(qiáng)成本控制（Reinhard Busse and Annette Riesberg.2000）。改革的具體取向如下：

　　（1）門急診服務(wù)和住院服務(wù)的逐步合作。德國(guó)的門急診服務(wù)和住院服務(wù)傳統(tǒng)上是嚴(yán)格分開的，但這造成了醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)和醫(yī)療資源配置的低效率。因此在最近幾年的改革中，德國(guó)政府逐步將門急診服務(wù)和住院服務(wù)進(jìn)行合作，如允許部分開業(yè)醫(yī)師利用醫(yī)院手術(shù)室和允許部分醫(yī)院工作人員在業(yè)余時(shí)間看門急診。

　�。�2）增加病人和醫(yī)院或醫(yī)生的責(zé)任等措施來控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院的收入主要通過政府投資和為疾病基金委員會(huì)提供服務(wù)取得，但隨著政府投資的減少，醫(yī)院的收入更多地依賴于其服務(wù)收入，這往往導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的上漲。同時(shí)，由于傳統(tǒng)的德國(guó)強(qiáng)制性健康保險(xiǎn)中只強(qiáng)調(diào)第三方的職責(zé)，更加劇了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，因此政府在1990年代后期出臺(tái)了一系列改革措施，比如引進(jìn)DRGs付款方式、推進(jìn)門診治療來削減住院天數(shù)等來增加病人和醫(yī)院或醫(yī)生的責(zé)任，更好地控制醫(yī)療費(fèi)用的開支（龔向光等，2002b ）。

　�。�3）強(qiáng)調(diào)非政府機(jī)構(gòu)社團(tuán)在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用。成立了包括疾病基金會(huì)協(xié)會(huì)、醫(yī)生協(xié)會(huì)、醫(yī)院協(xié)會(huì)等各種社團(tuán)，來分別代表各自的利益及加強(qiáng)對(duì)本行業(yè)的監(jiān)控。而政府只要通過加強(qiáng)立法和對(duì)社團(tuán)行為的監(jiān)控即能有效地管理衛(wèi)生系統(tǒng)。

　�。�4）適當(dāng)鼓勵(lì)營(yíng)利性醫(yī)院的發(fā)展，對(duì)其采取靈活的管理政策。從當(dāng)前德國(guó)不同類型醫(yī)院的發(fā)展趨勢(shì)看，公立醫(yī)院處于規(guī)�？s減中，而營(yíng)利性醫(yī)院不斷擴(kuò)張。顯而易見，營(yíng)利性醫(yī)院的發(fā)展不但可以吸引社會(huì)資本投資于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，在總體上保證社會(huì)有足夠的醫(yī)療服務(wù)能力滿足居民的衛(wèi)生服務(wù)需求，而且也減輕了政府的負(fù)擔(dān)。

　�。�5）醫(yī)院管理的社會(huì)化。主要表現(xiàn)為醫(yī)院后勤保障的高度社會(huì)化、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系的社會(huì)化和信息服務(wù)的社會(huì)化。

　　4.新加坡為代表的公私功能互補(bǔ)型

　　新加坡的衛(wèi)生服務(wù)體系由公立和私立雙重系統(tǒng)組成。公立系統(tǒng)由公立醫(yī)院和聯(lián)合診所組成，私立系統(tǒng)由私立醫(yī)院和開業(yè)醫(yī)師（私立診所）組成。新加坡醫(yī)療服務(wù)提供的分工比較明確，初級(jí)衛(wèi)生保健主要由私立醫(yī)院、開業(yè)醫(yī)師、公立醫(yī)院及聯(lián)合診所提供，而住院服務(wù)則主要由公立醫(yī)院提供（沈勝娟等，1998）。盡管新加坡私立醫(yī)院和公立醫(yī)院的數(shù)量相仿，但是醫(yī)療服務(wù)量卻差別很大。因?yàn)樾录悠抡�府相信，私營(yíng)機(jī)構(gòu)在初級(jí)保健服務(wù)方面費(fèi)用較低，而且由于市場(chǎng)力量的競(jìng)爭(zhēng)，(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁(yè))

　　一般都能有效地將初級(jí)保健服務(wù)的價(jià)格維持在低水平。同時(shí)，政府也認(rèn)識(shí)到醫(yī)療市場(chǎng)具有局限性，尤其在提供高度專業(yè)化的醫(yī)院服務(wù)時(shí)，政府必須進(jìn)行調(diào)控，其手段是一方面仍以公立醫(yī)院作為住院服務(wù)的主要提供者，這使政府能控制醫(yī)院的床位數(shù)和利用率，還可以控制費(fèi)用增長(zhǎng)；
另一方面政府為私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（胡善聯(lián)，2001）。

　　1984年前新加坡政府醫(yī)院管理采取英國(guó)模式，政府直接管理醫(yī)院，當(dāng)時(shí)醫(yī)院工作效率低，員工缺乏積極性，醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量差，病人、醫(yī)院、政府都不滿意。針對(duì)這種狀況，政府從1985年起，采取了一系列得力措施，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)療體制進(jìn)行了改革。改革取向如下：

　�。�1）醫(yī)院重組：從1985年開始，政府開始重組其所屬的全部8所急診醫(yī)院和6所�？漆t(yī)院，將它們變成政府100%擁有產(chǎn)權(quán)，而同時(shí)以私人公司形式進(jìn)行運(yùn)作的重組醫(yī)院。重組后，醫(yī)院的管理權(quán)，由政府轉(zhuǎn)交于有限公司，由各方面代表組成公司董事會(huì)，由董事會(huì)制定醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、方針和政策，審批收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和大型設(shè)備、基建項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)使用等，任命醫(yī)院行政總監(jiān)（院長(zhǎng)）全面管理醫(yī)院，行政總監(jiān)向董事會(huì)負(fù)責(zé)，定期匯報(bào)工作，醫(yī)院擁有對(duì)員工定期晉級(jí)、加薪、辭退、財(cái)務(wù)收支、醫(yī)院業(yè)務(wù)、行政管理等自主權(quán)。改革中，引入了商業(yè)會(huì)計(jì)系統(tǒng)，從而能提供更精確的運(yùn)營(yíng)費(fèi)用并逐漸滲透更多的財(cái)務(wù)原則和責(zé)任。重組醫(yī)院仍舊每年接受政府提供的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助，他們更類似于非營(yíng)利組織。政府通過衛(wèi)生部對(duì)醫(yī)院進(jìn)行政策指導(dǎo)。對(duì)于那些補(bǔ)償與報(bào)酬等微觀管理問題政府則將權(quán)利下放給醫(yī)院，一些敏感問題如調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等仍要提請(qǐng)政府批準(zhǔn)。這就使醫(yī)院在享有經(jīng)營(yíng)自主權(quán)的同時(shí)保證它們不喪失社會(huì)公益性。

　�。�2）系統(tǒng)重組：1999年，公立衛(wèi)生保健系統(tǒng)重組成兩大垂直整合網(wǎng)絡(luò)，國(guó)家衛(wèi)生保健集團(tuán)（National Health care Group，NHG ）和新加坡衛(wèi)生服務(wù)集團(tuán)（Singapore Health Services，SHS ）。NHG 包括4所醫(yī)院，兩個(gè)專科中心、9個(gè)聯(lián)合診所和3所專科醫(yī)院。SHS 則包括3家急診醫(yī)院、1家社區(qū)醫(yī)院和4個(gè)�？浦行模ㄑ�、牙、心臟和癌癥）以及8個(gè)聯(lián)合診所。醫(yī)院集團(tuán)實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院作用，通過各級(jí)衛(wèi)生保健提供者更好的合作和協(xié)作，既提高了醫(yī)療質(zhì)量，又降低了醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)醫(yī)院集團(tuán)的互補(bǔ)作用可以減少醫(yī)療服務(wù)的重復(fù)建設(shè)，保證了醫(yī)療服務(wù)容量的最優(yōu)發(fā)展。

　　從國(guó)際四種典型的醫(yī)療衛(wèi)生體系模式的改革歷程中可以發(fā)現(xiàn)，盡管四個(gè)國(guó)家的國(guó)情互不相同，但是它們的改革具有一個(gè)共同的發(fā)展趨勢(shì)，那就是它們都試圖有效地融合“有形之手”

　　和“無形之手”的力量，將政府的宏觀調(diào)控作用和市場(chǎng)機(jī)制進(jìn)行更有效的結(jié)合來降低衛(wèi)生費(fèi)用開支、滿足民眾的多層次需求、促成其模式的不斷完善并實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。具體來說，在傳統(tǒng)上是壟斷整合系統(tǒng)的國(guó)家，比如英國(guó)，其改革趨勢(shì)是嘗試提供者和購(gòu)買者的分離，利用公共合同來代替原來的行政關(guān)系，減少政府在醫(yī)療市場(chǎng)中的直接參與作用；
通過引入內(nèi)部市場(chǎng)來增加競(jìng)爭(zhēng)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制在配置資源方面的效率優(yōu)勢(shì)。在那些原來就存在公共合同模型的國(guó)家，比如德國(guó)，其購(gòu)買者和提供者早已是分離的，其改革重點(diǎn)是進(jìn)一步完善合同關(guān)系，通過設(shè)計(jì)激勵(lì)相容的合同，將購(gòu)買者的角色由被動(dòng)的支付者變?yōu)閷ふ页杀居行Х��?wù)的主動(dòng)談判者來加強(qiáng)成本的控制，降低衛(wèi)生費(fèi)用的支出。在市場(chǎng)主導(dǎo)的美國(guó)，則一方面通過管理保健和新的付費(fèi)形式來降低衛(wèi)生費(fèi)用的開支，另一方面通過醫(yī)院集團(tuán)化、規(guī)模化和社會(huì)化來規(guī)避市場(chǎng)機(jī)制的負(fù)作用、充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制優(yōu)勝劣汰、規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì)以及專業(yè)化分工的優(yōu)勢(shì)。而新加坡則首先通過醫(yī)院的重組實(shí)現(xiàn)了所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)的徹底分離，明晰了醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)、明確了政府的作用；
在此基礎(chǔ)上通過集團(tuán)化改革進(jìn)一步提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)有效性、減少了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重復(fù)建設(shè)、防止了醫(yī)療服務(wù)容量的過度擴(kuò)張。

　　三、對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系深化改革的建議

　　（1）實(shí)現(xiàn)政府與市場(chǎng)機(jī)制的有效結(jié)合。由于歷史的原因，我國(guó)過分地強(qiáng)調(diào)了政府在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用。但是市場(chǎng)機(jī)制的缺乏一方面造成了醫(yī)療服務(wù)總體供不應(yīng)求的局面，另一方面又造成了現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)提供的低效。因此，在現(xiàn)階段，我國(guó)必須實(shí)現(xiàn)政府調(diào)控和市場(chǎng)機(jī)制的有效結(jié)合，通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的引入，提高現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體系的運(yùn)作效率，增加醫(yī)療服務(wù)的供給量，同時(shí)政府能騰出更多的精力來進(jìn)行宏觀的調(diào)控，保證醫(yī)療服務(wù)提供的公平性。

　　（2）繼續(xù)深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類管理。借鑒國(guó)際典型醫(yī)療衛(wèi)生體系中私立（非營(yíng)利性和營(yíng)利性）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)提供中的重要作用，結(jié)合中國(guó)各地區(qū)的實(shí)際情況，從政策和具體操作

　　中公平對(duì)待私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（比如允許進(jìn)入醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)等），讓私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠健康成長(zhǎng)，最終讓各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)能互相競(jìng)爭(zhēng)起來，通過競(jìng)爭(zhēng)的作用提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的微觀效率。

　�。�3）明晰公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)，允許產(chǎn)權(quán)的流動(dòng)。明晰公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)，確立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位。政府出資者所有權(quán)與醫(yī)院法人財(cái)產(chǎn)權(quán)實(shí)行分離。政府機(jī)構(gòu)作為出資者，只享有財(cái)產(chǎn)所有權(quán)，其職能由“辦”醫(yī)院轉(zhuǎn)為“管”醫(yī)院。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為獨(dú)立的法人實(shí)體，依法自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧、自我約束、自我發(fā)展。這樣，醫(yī)院的責(zé)權(quán)利得以明晰，醫(yī)院將不能濫用自身的權(quán)力損害患者，追求過度的利益。同時(shí)要允許產(chǎn)權(quán)的流動(dòng)，為市場(chǎng)機(jī)制作用的更好發(fā)揮打好基礎(chǔ)。

　�。�4）依靠市場(chǎng)機(jī)制，探索實(shí)行醫(yī)院集團(tuán)化等途徑。醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的集團(tuán)化、社會(huì)化等是國(guó)外醫(yī)院降低經(jīng)營(yíng)成本、提高經(jīng)營(yíng)效率的常用途徑。在我國(guó)一些地區(qū)也開始實(shí)行集團(tuán)化經(jīng)營(yíng)（比如上海的瑞金醫(yī)院集團(tuán)等）。但是現(xiàn)在我國(guó)的集團(tuán)化更多的是政府行為，不是市場(chǎng)行為，所以集團(tuán)化的效果尚未能盡如人意。在深化改革中，必須更多的依靠市場(chǎng)機(jī)制來進(jìn)行醫(yī)院的強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合或優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，這樣才能真正發(fā)揮醫(yī)院集團(tuán)化的威力，提高醫(yī)療服務(wù)提供的效率。

　�。�5）建立權(quán)威性的獨(dú)立評(píng)審機(jī)構(gòu)來對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核監(jiān)督。缺乏約束和監(jiān)督是我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能健康發(fā)展的一個(gè)重要原因。我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期處于政府的保護(hù)傘下，衛(wèi)生行政部門雖然是其直接管理者，但是它對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、約束不力，造成了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟約束。因此，在深化改革中，有必要建立一個(gè)權(quán)威性的獨(dú)立評(píng)審機(jī)構(gòu)來對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行獨(dú)立的評(píng)估，從而真正對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成有效的監(jiān)督、約束和考核。

　　來源：《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》2005年第1期

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