“改革開放以來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得了一些進(jìn)展，但暴露的問題更為嚴(yán)重。從總體上講，改革是不成功的。”國務(wù)院發(fā)展研究中心與世界衛(wèi)生組織合作的研究報(bào)告《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》，在對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革全面反思的基礎(chǔ)上，對今后的改革提出了一個新設(shè)想。

　　癥結(jié)：醫(yī)療保障成“富人的俱樂部”，服務(wù)公平性下降

　　藥方：打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立覆蓋全民的、一體化的體制

　　上述報(bào)告指出，當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)出現(xiàn)兩極分化，公平性大大降低。有數(shù)據(jù)證實(shí)：2000年，世界衛(wèi)生組織在對成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性的評估排序中，中國位居第188位，在191個成員國中排倒數(shù)第4位。有數(shù)據(jù)還顯示，每年有接近50％的人應(yīng)該到門診看病、30％的人應(yīng)該住院，但他們卻因各種原因得不到救治。

　　一直以來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)是按城鄉(xiāng)、所有制、就業(yè)狀態(tài)來分別組織實(shí)施的。專家認(rèn)為，這種制度建設(shè)方式有失公平，其具體表現(xiàn)就是現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面太小。

　　目前在城鎮(zhèn)地區(qū)，醫(yī)療保障（保險(xiǎn)）制度所覆蓋的人群大約有1億人左右，不足全部城鎮(zhèn)從業(yè)人員的半數(shù)；
在農(nóng)村地區(qū)，則只有全部人口的10％左右。城鎮(zhèn)醫(yī)保的目標(biāo)人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、非公有制部門的從業(yè)人員，以及以農(nóng)民工為代表的流動人員排斥在外。農(nóng)村醫(yī)保由于采取自愿參加的原則，事實(shí)上只有農(nóng)村中相對富裕的群體才能參加。而最貧困的農(nóng)村居民，通常也是最需要幫助的人，卻因?yàn)槿狈�繳費(fèi)能力而無法參加醫(yī)保。有人形象地稱，現(xiàn)在的醫(yī)療保障是“富人的俱樂部”。

　　課題組專家石光、貢森說，印度的公共投入只占衛(wèi)生總費(fèi)用的17．9％，但按照世界衛(wèi)生組織的評估排位，其公平性在全球居第43位�！斑@主要是由于印度政府將有限的政府投入公平地補(bǔ)給最需要醫(yī)療服務(wù)的需方，而中國政府的衛(wèi)生補(bǔ)貼和社會保障的主要受益人是高收入群體。”

　　對此，專家組認(rèn)為，在未來改革中，必須打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制�！斑@樣不僅可以更好地實(shí)現(xiàn)社會公平，保障全體公民的基本健康權(quán)益，也可以避免體制分割所造成的利益集團(tuán)分化以及由此產(chǎn)生矛盾和沖突。更為重要的是，通過城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)，可以真正增進(jìn)對農(nóng)民權(quán)益的保護(hù)。

　　癥結(jié)：城鄉(xiāng)醫(yī)院兩極分化，效率低下

　　藥方：將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分為三個層次，實(shí)行不同的保障方式

　　“如今，為什么經(jīng)濟(jì)底子厚了、花錢多了，但衛(wèi)生狀況改善不大，甚至不如從前了？”很多老百姓發(fā)出這樣的疑問。

　　報(bào)告指出，這是因?yàn)獒t(yī)院商業(yè)化運(yùn)作以后，由于優(yōu)勝劣汰，導(dǎo)致大醫(yī)院的技術(shù)水平、設(shè)備條件越來越高，而初級機(jī)構(gòu)，尤其是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、城市社區(qū)醫(yī)院等逐步萎縮，很多甚至到了無法生存的地步。更糟糕的是，政府衛(wèi)生投入也越來越向大醫(yī)院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80％的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30％又集中在大醫(yī)院。所以在看病時，人們都往大醫(yī)院跑，農(nóng)村人就往城市跑。最后的結(jié)果就是大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。

　　衛(wèi)生部有關(guān)負(fù)責(zé)人透露，現(xiàn)在全國縣級以下公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只有1／3能夠維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，另外1／3正在瓦解的邊緣，還有1／3已經(jīng)癱瘓了。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，2000年中國衛(wèi)生費(fèi)用中，農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用占22．5％，城鎮(zhèn)衛(wèi)生費(fèi)用占77．5％，這就是說，占全國人口三分之二的農(nóng)村居民所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不到城市居民的三分之一。

　　現(xiàn)在，有關(guān)改革政策的基本導(dǎo)向是“抓大放小”。專家認(rèn)為，這種思路存在重大缺陷。要想解決老百姓看病難的問題，需要優(yōu)先發(fā)展和確保的是初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，而不是那些三級以上的大型綜合醫(yī)院。從這個意義上講，可能“抓小放大”比“抓大放小”更為合理。

　　新的改革框架將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分為公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)和非基本醫(yī)療服務(wù)三個層次。公共衛(wèi)生服務(wù)包括計(jì)劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育等，應(yīng)由政府向全體社會成員免費(fèi)提供。

　　在基本醫(yī)療方面，以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實(shí)施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項(xiàng)目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購，并以盡可能低的統(tǒng)一價格提供給所有疾病患者。其間所發(fā)生的大部分成本由政府財(cái)政承擔(dān)。為控制浪費(fèi)，個人需少量付費(fèi)。對于一些特殊困難群體，自付部分可進(jìn)行減免。

　　對于基本醫(yī)療服務(wù)包以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由居民自己承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。為了降低個人和家庭的風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵發(fā)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，推動社會成員之間的“互保”。政府提供稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵企業(yè)在自愿和自主的基礎(chǔ)上，為職工購買補(bǔ)充形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；
也鼓勵有條件的農(nóng)村集體參加多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　癥結(jié)：“小病拖，大病扛”，醫(yī)療費(fèi)用居高不下

　　藥方：打破“醫(yī)藥合謀”，全面推進(jìn)醫(yī)藥分開

　　據(jù)《成都晚報(bào)》報(bào)道，4月19日晚，四川金堂縣農(nóng)民付利松，因?yàn)榈昧私^癥無錢醫(yī)治，在家用炸藥將自己炸死�！靶〔⊥�，大病扛，重病等著見閻王”，這是很多沒有醫(yī)療保障的困難者的真實(shí)寫照。

　　據(jù)國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，農(nóng)村37％應(yīng)就診病人沒有就診，65％應(yīng)住院病人沒有住院。而農(nóng)村應(yīng)住院而未住院者中，1993年有58．8％的人是出于經(jīng)濟(jì)困難，1998年，這個比率增加到65．25％。1998年調(diào)查顯示，農(nóng)村的因病致貧率達(dá)到21．61％，貧困地區(qū)甚至達(dá)到50％以上。

　　報(bào)告還指出，醫(yī)療費(fèi)用增長過快的主要原因是藥品濫用及藥品價格失控。目前中國的藥品銷售主要是通過醫(yī)生的處方，在醫(yī)院的藥房實(shí)現(xiàn)的。由于醫(yī)院普遍推行分配制度、技術(shù)承包責(zé)任制等改革措施，醫(yī)生個人的收入與醫(yī)療服務(wù)收入緊密掛鉤，形成醫(yī)生“開大處方、多做檢查”的激勵機(jī)制。最普遍的是“醫(yī)藥合謀”，靠向患者出售藥品特別是貴重藥品牟利。與一般消費(fèi)品不同，消費(fèi)者在藥品消費(fèi)方面缺乏足夠的選擇能力，無法擺脫對醫(yī)生的依賴，因此常常被迫花了很多冤枉錢。

　　“但現(xiàn)在的改革措施在控制費(fèi)用增長方面，所采用的手段基本上只針對患者，因此基本不起什么作用。要想保證合理用藥和藥品價格的合理性，規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生的行為是關(guān)鍵�！备鹧语L(fēng)說。

　　按照新的制度設(shè)計(jì)，將徹底實(shí)行醫(yī)藥分開。政府工作的重點(diǎn)應(yīng)主要集中于非基本醫(yī)療領(lǐng)域，特別是營利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。

　　主要的調(diào)控手段一是在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的基礎(chǔ)上嚴(yán)格限定醫(yī)院的收入比例，全面推行醫(yī)藥分開，二是輔之以嚴(yán)格的價格監(jiān)管和相應(yīng)的懲戒手段，最大限度地控制醫(yī)藥合謀問題。（王俊秀）

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