摘要：本文對顱內壓監(jiān)護（ICPM）的基本原理、重要意義、臨床指征、實施方法，包括腦室內壓監(jiān)護、腦脊液壓監(jiān)護、硬腦膜下壓監(jiān)護和硬腦膜外壓監(jiān)護等，及ICPM的護理要點進行了說明，并對ICPM 的正常波形和常見的異常波形的發(fā)生機制進行了討論。
　　關鍵詞：顱內壓；監(jiān)護；ICU；腦室內壓；硬腦膜外壓
　　中圖分類號：R651 文獻標識碼：A
　　
　　ICU在我國起步較晚，但發(fā)展迅速，對降低死亡率、致殘率發(fā)揮了重要作用。雖說對呼吸與循環(huán)功能的監(jiān)護是最基礎和最重要的內容，但若忽視了對腦功能有直接影響的顱內壓的監(jiān)護，有時即使心肺復蘇成功，最終也可能會因腦死亡而告失敗，或只能是植物生存。因此，對凡有可能因高顱壓而發(fā)生腦死亡的病人，進行ICPM是至關重要的。
　　1 ICP是顱腔內容對顱腔產生的壓力，即顱腔內的壓力
　　ICP以側臥位脊髓終池腦脊液的壓力為代表，正常值成年人為0．7-2．0KPa（70-200 mmH2O，5．25-15mmHg），成人持續(xù)超過2．0Kpa（15mmHg）為ICP增高。由于臨床ICPM多采用mmHg為壓力單位，本文以下隨同之。
　　2 庫欣（Cushing）三主征
　　1902年庫欣通過動物實驗及臨床觀察發(fā)現(xiàn)，當ICP增高到一定程度時，都會出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢脈壓增大及呼吸深慢三項主要的生命體征變化，稱庫欣氏三主征，亦稱庫欣反應。
　　現(xiàn)代研究證明，庫欣反應為ICP增高達35mmHg以上時，腦干延髓嚴重缺氧所引起的，通過自主神經(jīng)系統(tǒng)的全身性血管加壓反射，以提高腦動脈灌注壓及血氧含量。
　　可見庫欣反應是腦干活命中樞瀕臨死亡的最后信號（最后通牒）。如不采取有效措施立即降低顱內壓，那么由于呼吸中樞對缺氧更為敏感而首先停止活動，隨后心跳停止。
　　3 ICPM的重要性
　　陸軍總醫(yī)院許百男報告46例顱腦術后的ICPM病人，開始出現(xiàn)高顱壓（標準定為20mmHg，比診斷標準略高，持續(xù)15分鐘以上）時均無臨床表現(xiàn)，在以后ICH持續(xù)過程中，僅有20例出現(xiàn)頭痛、嘔吐癥狀，其中15例在壓力超過25mmHg以上時才出現(xiàn)癥狀。
　　可見若非ICPM，本組26/46即50%以上病人缺乏臨床表現(xiàn)而難于發(fā)現(xiàn)，采用ICPM則可隨時觀察ICH的出現(xiàn)、發(fā)展的動態(tài)變化，指導診療和搶救病人。
　　4 ICPM指征
　�。�1）氣腦及腦室造影的過程中ICPM可提示充氣是否足夠及是否已面臨危險的臨界點。
　�。�2）全身麻醉過程中，有助于預防麻醉引起的腦疝、窒息等。
　�。�3）開顱手術過程中及術后，有助于了解腦水腫及繼發(fā)性腦出血。
　　（4）急性顱腦疾病如急性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦膜炎、腦炎等及急性重癥顱腦損傷。
　�。�5）“正常壓力”腦積水，用以與老年性腦萎縮作鑒別。前者可見到有陣發(fā)的壓力波出現(xiàn)而后者無。
　�。�6）沒有顱內占位病變證據(jù)的昏迷病例，如各種中毒、糖尿病昏迷、肝昏迷、尿毒癥等，ICPM可指導用藥及補液的增減。
　　5 ICPM的基本原理
　　是將病人的ICP經(jīng)介質（一般是液體）傳導至換能器，轉變?yōu)殡娔�，�?jīng)放大后，顯示數(shù)字壓力及描記腦搏動波壓力曲線。
　　ICP→介質→換能器→放大電路→顯示記錄
　　6 腦室內監(jiān)護
　　在側腦室內插入導管，連接于SJ-42型多導生理記錄儀或其它型號類似的生理記錄儀，即可進行監(jiān)護和記錄。
　　插管部位一般用由側腦室前角，穿刺點在發(fā)際后2cm，中線旁2．5cm，進針方向與矢狀面平行，指向外耳道連線，局部備皮，常規(guī)消毒鋪孔巾，局麻后以骨錐穿顱，插入專業(yè)導管（也可用8號導尿管代替，或用相應的硅膠管制作，將頭端燒閉成鈍圓狀，距頭端1-2cm內開測孔數(shù)個，并將細柯氏針預置官腔中以便插管時起支撐作用）深達4-6cm有落空感，抽出柯氏針即可見腦脊液流出，再插入2-3cm，頭皮縫一針縫線固定導管，敷料包扎，將管尾無菌條件下接記錄儀之換能器（事先消毒好），即可開始進行監(jiān)測描記。
　　描記到的腦搏動波軌跡形成的曲線為ICP壓力曲線，隨心跳和呼吸而略有起伏，分別為0．15-0．3mmHg和1mmHg． 當快速走紙，如象心電圖一樣，100m/h，則可清晰地看到上述各個起伏波動。
　　隨心跳起伏波的上緣為收縮期ICP，下緣為舒張期ICP，兩緣間為“脈壓”，“脈壓”的中下1/3即為平均ICP ，就是監(jiān)測所要得到的ICP值。
　　ICPM需要長時間使用，不可能用快速走紙，常用的走紙速度比心電圖慢數(shù)十倍，如2．5m/h，此時，各脈搏波左右彼此重疊，形成一條寬的曲線，其上緣為收縮期ICP，下緣為舒張期ICP，曲線寬度的中下1/3處即為平均ICP。
　　ICP波形可分為正常和異常兩種，正常波形如上，曲線平直，無快速大幅度升高或降低，異常波形也可以分為兩種：A波和B波。
　　A波：又稱平頂波、高原波，系壓力突然升至50-100mmHg，持續(xù)5-20分鐘后，降至原水平或更低，見于ICP升高時，ICP越高，出現(xiàn)此波的機會越多
　　A波出現(xiàn)時，多伴有庫欣反應。A波反映了腦血管運動的反應性麻痹，是ICP代償性調節(jié)趨向衰竭的表現(xiàn)。見到此波應認為是一險象，應立即靜脈滴注甘露醇、腦室引流或手術減壓，可阻止或減少此波的出現(xiàn)。
　　B波：又稱ICP節(jié)律性波動，波幅增高或降低不超過5-10mmHg，持續(xù)時間30秒-2分鐘。與A波不同，此波最高不超過50mmHg，最低不低于0。
　　A波與B波均由Lundberg于1960年在臨床持續(xù)進行記錄腦室內壓的觀察中發(fā)現(xiàn)，其后SorensenS．C等認為B波是A波的前奏，提出腦順應性降低，依靠腦脊液和血容量的減少已不能緩解ICH，多由于嚴重腦水腫、腦脊液循環(huán)障礙和腦血管自動調節(jié)障礙等原因所致。但目前傾向于認為B波主要見于正常ICP情況中，是顱內血管床隨著血壓波動所引起的一種反應，無特殊臨床意義。
　　腦室內測壓的優(yōu)點為簡便易行，并可隨時放出腦脊液減壓進行治療，并被公認為其它測壓方法的參考標準，稱之為“金標準”（Gold Standard）；缺點為：①腦室很小或有明顯移位時，插管及保持管子穩(wěn)定較困難；②外接管子易受外力干擾；③易發(fā)生漏液現(xiàn)象，腦脊液可順管周流出；④并發(fā)顱內感染機會較多，國外報告10%，國內低于2%。
　　7 腦脊液壓監(jiān)護
　　作腰穿或小腦延髓池穿刺，用導管將穿刺針尾連接于監(jiān)測儀進行工作。此法簡單易行，缺點是不能持久、易漏液、ICH時易誘發(fā)腦疝。
　　8 硬腦膜下壓監(jiān)護
　　將壓力換能器直接埋入硬腦膜下與蛛網(wǎng)膜外，用導線與記錄儀的放大電路連接即可工作。缺點為顱骨鉆孔后需切開硬腦膜，換能器下的蛛網(wǎng)膜菲薄易破，因此有漏液、感染、元件易損壞等弊病。?
　　9 硬腦膜外壓（Epidural Pressure，EDP）監(jiān)護
　　將換能器以螺釘法置于硬腦膜表面，使感受壓力的膜片與硬腦膜表面共平面，便可將硬腦膜所承受的壓力測記下來。
　　由于硬腦膜完整，感染機會減少，是目前公認的較安全方法。
　　實驗證明，腦室內壓和腦脊液壓是很接近的，硬腦膜下壓實際上也就是腦脊液壓。但EDP則不同，它不是腦脊液的直接動力，而是隔了一層較厚的硬腦膜所測得的壓力，在動物實驗和臨床觀察中，他是比其它三種方法所測的壓力高，隨著ICP增加，這種差異也越大。
　　差異的產生可能與測壓時必須將換能器緊貼于硬腦膜表面以克服硬腦膜的張力有關，這種附加的壓力稱為楔入壓。因此，由EDP了解IVP必須減去楔入壓。
　　李牧等同時連續(xù)測量EDP和IVP 進行比較，證明二者始終存在線性關系，即：IVP零點漂移+5mmHg=EDP，此后ICP每升高50mmHg，EDP比IVP值增加5mmHg ，因此提出公式：
　　IVP= EDP-5-（EDP/50）×5mmHg
　　在實際應用中，為簡便，通常取其近似值：
　　EDP

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