【摘 要】醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)社會(huì)保障體系中的一個(gè)重要組成部分，正在進(jìn)一步改革和完善過(guò)程中，但醫(yī)保管理中還存在不少問(wèn)題。在新時(shí)期下，現(xiàn)代化醫(yī)院醫(yī)保管理需要建立醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)。本文針對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問(wèn)題，從醫(yī)保管理的信息化建設(shè)方面進(jìn)行積極有效的探討。
　　【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；管理；信息化建設(shè)
　　醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制“三項(xiàng)改革”之一，是通過(guò)立法而強(qiáng)制實(shí)施的一項(xiàng)社會(huì)保障制度，涉及到廣大參保群眾的切身利益，關(guān)系到社會(huì)和諧發(fā)展和穩(wěn)定[1]。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院信息系統(tǒng)逐步應(yīng)用在醫(yī)院管理中，是醫(yī)保管理發(fā)展全局中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。在實(shí)踐過(guò)程中，信息技術(shù)在醫(yī)保管理中的有效作用，醫(yī)保信息化管理的實(shí)踐，為進(jìn)一步提升醫(yī)院醫(yī)保管理工作內(nèi)涵發(fā)揮了重要的作用。但是在醫(yī)保管理上，醫(yī)院存在政策理解水平低、信息化程度不高，以及醫(yī)保管理未納入醫(yī)院管理考核評(píng)價(jià)體系等問(wèn)題[2]。
　　1 醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問(wèn)題
　　1.1醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保工作依從性不高，對(duì)醫(yī)保政策不重視
　　部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策規(guī)定理解把握一知半解，對(duì)醫(yī)保資金周轉(zhuǎn)缺乏科學(xué)統(tǒng)籌，導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用控制不力超出限額規(guī)定。觀念轉(zhuǎn)變遲鈍，不善于學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)本專(zhuān)業(yè)以外的知識(shí)，學(xué)習(xí)掌握醫(yī)保相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)要求主動(dòng)性不夠。不合理用藥、亂用藥、重復(fù)檢查治療等過(guò)度醫(yī)療行為仍存在。
　　1.2全院醫(yī)保藥品使用比例高
　　隨著醫(yī)保藥品的種類(lèi)與數(shù)量增多，患者醫(yī)保用藥存在醫(yī)保乙類(lèi)藥物及非醫(yī)保藥物用量過(guò)高和使用不合理現(xiàn)象，尤其是住院患者[3]。因此，需在醫(yī)務(wù)處的領(lǐng)導(dǎo)下，靠醫(yī)保辦控制藥品用量比例，并由質(zhì)控科、感控科和藥劑科聯(lián)合加強(qiáng)管理，采取有效措施控制醫(yī)保藥品使用比例。
　　1.3醫(yī)保拒付導(dǎo)致多方矛盾
　　醫(yī)院在醫(yī)保拒付管理過(guò)程中，除了要面對(duì)自身存在的不合理行為、病歷質(zhì)量缺陷、以及物價(jià)管理和醫(yī)保管理存在不足等問(wèn)題之外，還要積極應(yīng)對(duì)衛(wèi)生行政和物價(jià)主管部門(mén)在物價(jià)管理、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在協(xié)議管理和稽核管理、患者在就醫(yī)行為等方面存在的問(wèn)題。在醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)保拒付的常見(jiàn)原因有不合理用藥、不合理檢查、不合理治療；病歷質(zhì)量存在缺陷；物價(jià)管理存在不足；醫(yī)保管理存在不足等[4]。此外，衛(wèi)生行政主管部門(mén)和物價(jià)管理部門(mén)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及患者本身也都相應(yīng)的存在一定的問(wèn)題，如果多方協(xié)調(diào)不好則會(huì)導(dǎo)致多種矛盾。
　　1.4醫(yī)院墊支醫(yī)保費(fèi)用現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生
　　隨著醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的逐漸放寬和醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，醫(yī)療保險(xiǎn)拒付的額度與年俱增，成為困擾定點(diǎn)醫(yī)院的難題。目前醫(yī)保患者醫(yī)療需求的增加，部分醫(yī)生怕引起醫(yī)療糾紛或是由于利益驅(qū)使，導(dǎo)致醫(yī)�；颊摺斑^(guò)度醫(yī)療消費(fèi)”的現(xiàn)象，使醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收支的不平衡，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)超出定額的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行拒付，最終使醫(yī)院墊支醫(yī)保費(fèi)用現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。
　　2 醫(yī)保管理中的信息化建設(shè)
　　醫(yī)院信息系統(tǒng)在國(guó)際學(xué)術(shù)界已被公認(rèn)為新興的醫(yī)學(xué)信息學(xué)的重要分支，現(xiàn)代化醫(yī)院醫(yī)保管理需要建立醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)，開(kāi)發(fā)醫(yī)保管理程序，應(yīng)用信息化管理手段來(lái)滿足醫(yī)保政策的要求，從而達(dá)到醫(yī)院醫(yī)保管理規(guī)范化科學(xué)化的目的。
　　2.1 利用信息平臺(tái)宣傳醫(yī)保政策
　　利用信息平臺(tái)采用靈活多樣的醫(yī)保宣傳培訓(xùn)模式，加強(qiáng)醫(yī)保知識(shí)的宣傳，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保管理知識(shí)以及相關(guān)素養(yǎng)，徹底理解把握醫(yī)保政策，學(xué)習(xí)掌握醫(yī)保相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)要求，不斷增強(qiáng)醫(yī)保管理工作的基礎(chǔ)。
　　2.2 完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，加強(qiáng)藥品等項(xiàng)目管理
　　醫(yī)保所涉及的問(wèn)題很多，各地區(qū)、各醫(yī)院在遵循國(guó)家統(tǒng)一的政策規(guī)定的同時(shí)，也要依據(jù)各地的實(shí)際情況予以調(diào)整，確保每個(gè)地方的醫(yī)保都因地制宜，既要做到最大化、最優(yōu)化的保障覆蓋范圍，同時(shí)也要兼顧到實(shí)施的難度。要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)各種藥品及診療項(xiàng)目的適應(yīng)癥、自付比例及限額等醫(yī)保屬性都要了解，必要時(shí)可以通過(guò)信息系統(tǒng)在一些醫(yī)療環(huán)節(jié)對(duì)患者進(jìn)行藥品控制、收費(fèi)項(xiàng)目等提示，尤其是一些禁用信息，此外也可以提醒醫(yī)務(wù)人員做出適當(dāng)調(diào)整。
　　2.3 利用信息技術(shù)加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用管理
　�。�1） 醫(yī)院和醫(yī)保管理部門(mén)加強(qiáng)合作 ， 促進(jìn)醫(yī)院管理改革 。 醫(yī)院通過(guò)減員增效 ， 降低醫(yī)療成本來(lái)適應(yīng)醫(yī)保體制改革 ， 但決不能通過(guò)降低醫(yī)療服務(wù)來(lái)降低醫(yī)療成本 。 這個(gè)問(wèn)題只有醫(yī)院和醫(yī)保管理部門(mén)通力合作 ，共同創(chuàng)造醫(yī)院體制改革的良好政策環(huán)境 ，才能在根本上得到解決 ， 為參保患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)。
　�。� 2） 細(xì)化醫(yī)保政策 ，兼顧各方利益。目前的醫(yī)保政策主要考慮的是保證醫(yī)保費(fèi)用的收支平衡問(wèn)題 ，同時(shí)更多的照顧參保患者的利益。醫(yī)院主要依靠醫(yī)療收入維持正常運(yùn)行 ，醫(yī)療科研和新技術(shù)的引入 ，也主要依靠創(chuàng)收和醫(yī)療收入的支持。為了保證醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新的積極性 ，同時(shí)也要兼顧醫(yī)院的利益。
　　（ 3） 加強(qiáng)醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。信息編碼標(biāo)準(zhǔn)化是信息系統(tǒng)建設(shè)的必然要求。實(shí)行醫(yī)保體制改革后 ，醫(yī)院需要向上級(jí)醫(yī)保管理部門(mén)上報(bào)參�；颊呔驮\狀況數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)按照標(biāo)準(zhǔn)編碼規(guī)則進(jìn)行編碼。否則 ，上級(jí)醫(yī)保部門(mén)將無(wú)法識(shí)別和利用這些數(shù)據(jù)。只有建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療信息字典 ， 通過(guò)信息系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行分解和匯總 ，才能靈活地分析費(fèi)用的合理性。
　　3 結(jié)論
　　醫(yī)院醫(yī)保管理中存在多方面問(wèn)題，結(jié)合醫(yī)保管理的現(xiàn)狀，加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，并作為一項(xiàng)長(zhǎng)期工程實(shí)施，醫(yī)院管理要樹(shù)立“以人為本”、“以病人為中心”的服務(wù)理念，使患者感受到醫(yī)院管理的正規(guī)化、醫(yī)療收費(fèi)的合理化與透明化以及來(lái)院就診的方便快捷。信息化建造已經(jīng)成為醫(yī)院全體建造方向，而信息化建設(shè)即是可以將最好的效勞提供給病入。醫(yī)院要想久遠(yuǎn)生存和開(kāi)展，需要利用信息化改變傳統(tǒng)形式，提高工作效勞水平，使老百姓取得最大的實(shí)惠，充分確保病入趕快恢復(fù)。
　　參考文獻(xiàn)
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