摘要：早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)晨僵、腫痛，癥狀較輕，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形，骨質(zhì)破壞，不能逆轉(zhuǎn)。付濱教授重視早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療，主張以清熱開(kāi)宣為主。用藥方面中西合參，既注重中藥的療效配伍，善用金銀花，并與忍冬藤配以藥對(duì)使用，同時(shí)也注重現(xiàn)代藥理研究。
　　關(guān)鍵詞：早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；金銀花；付濱
　　中圖分類號(hào)：R255.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2018）02-0019-02
　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是以外周關(guān)節(jié)骨破壞為特征的全身性自身免疫病。RA的致殘率、致死率較高[1]。RA早期病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜及其周?chē)仔詽B出，之后則促使血管翳形成，進(jìn)而包裹關(guān)節(jié)軟骨，最終導(dǎo)致骨破壞，臨床上晚期可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)畸形，甚至喪失功能。付濱教授是天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院碩士研究生導(dǎo)師，擅長(zhǎng)于中醫(yī)治療風(fēng)濕痹證。付濱教授強(qiáng)調(diào)早期積極治療以延緩或阻止類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)病變的發(fā)生發(fā)展尤為重要。付老師治療早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者有幸跟師，受益匪淺，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹共饗。
　　1 辨析源由
　　對(duì)于外邪侵襲肢體，氣血經(jīng)氣不利，導(dǎo)致的肢體出現(xiàn)或痛、或麻、或重著等癥，一般認(rèn)為屬“痹證”的范疇�！端貑�(wèn)·痹論篇》最早論述“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也�！敝髿v代醫(yī)家對(duì)痹證的病因機(jī)轉(zhuǎn)有所發(fā)揮，卻少有對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎特征性的外周小關(guān)節(jié)變形的描述，大都以關(guān)節(jié)痛為主。故依以往“痹證”所述尚不能完全解釋RA的臨床癥狀及導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形的骨破壞機(jī)制。因此，付老師認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是不同于古代“痹證”的一種疾病，早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎當(dāng)屬“熱毒腫節(jié)”的范疇，“腫節(jié)”言其證，“熱毒”論其理，但可以借鑒古人治痹之經(jīng)驗(yàn)，金·張子和《儒門(mén)事親·指風(fēng)痹痿厥近世差玄說(shuō)》有云：“夫四末之疾……不仁或痛者為痹”“痹病以濕熱為源，風(fēng)寒為兼，三氣合而為痹”。熱邪乃痹病之源，早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎因熱邪客于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，蘊(yùn)結(jié)不散，氣血運(yùn)行受阻，故致關(guān)節(jié)晨僵、腫脹；雖有末端肢冷，皮膚不紅者似為寒像，此乃外寒內(nèi)熱，為熱邪閉阻，陽(yáng)氣被郁不達(dá)肢末所致，待熱邪閉久，不得外泄，形成熱毒，入絡(luò)客骨，形成廢疾，即使搜風(fēng)剔絡(luò)之品未可驅(qū)之，再無(wú)逆轉(zhuǎn)之可能。因此當(dāng)重視早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療，于熱邪侵襲關(guān)節(jié)尚未入絡(luò)客骨時(shí)驅(qū)邪外出。
　　2 治法用藥
　　2.1 開(kāi)宣清熱，妙用金銀花 付老師認(rèn)為早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于熱毒腫節(jié)范疇，治療當(dāng)以清熱開(kāi)宣為主，善用金銀花，金銀花為忍冬科植物忍冬含苞待放之花蕾，甄權(quán)在《藥性趨向分類論》中對(duì)金銀花論述：“味辛，主治腹脹滿，能止氣下澼”。辛能散能行，而花類藥物大多具有開(kāi)宣發(fā)散的特性，同時(shí)付師認(rèn)為，可借金銀花待含苞吐萼的開(kāi)宣之勢(shì)，以通達(dá)經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，祛邪外出。
　　古籍記載金銀花藥性為平性、寒性和溫性[2]，然而入藥部位各有不同。經(jīng)考證，宋代以前出現(xiàn)的“金銀花”一名，主要代指其植物全草，宋代以后，金銀花被單獨(dú)入藥[3]。直至清朝時(shí)期，醫(yī)家對(duì)金銀花清熱解毒的功效達(dá)成一致[2]。因此采用金銀花開(kāi)宣清熱，祛邪外出。同時(shí)參照藥理研究，金銀花具有抗炎解熱、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)等作用[4]。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期晨僵不利，必用金銀花，可以開(kāi)宣達(dá)肢；腫脹熱痛，必用金銀花，可以清熱透邪。
　　藥典中記載金銀花和山銀花的性味歸經(jīng)，功效主治均相同。1963版《中國(guó)藥典》首次收載金銀花為忍冬科植物忍冬的干燥花蕾或初開(kāi)的花[5]。2010版《中國(guó)藥典》中收載灰氈毛忍冬、紅腺忍冬、華南忍冬和黃褐毛忍冬初開(kāi)的花或干燥花蕾四種山銀花來(lái)源[6]。藥理研究顯示，兩者均含有較大量的綠原酸，綠原酸具有廣譜的抗菌性、抗病毒作用[7]，而金銀花中黃酮類化合物較山銀花豐富[8]，黃酮類化學(xué)物尤其具有顯著地抗炎作用[9]。Ok-Hwa Kang等[10]人也證實(shí)金銀花中的木犀草素能明顯抑制炎癥細(xì)胞的誘導(dǎo)，對(duì)RA等炎性疾病有調(diào)節(jié)作用。鑒于產(chǎn)區(qū)及貨源[11-12]，北方醫(yī)家更習(xí)慣于采用金銀花。天津地處北方，付老師因金銀花療效頗著，亦認(rèn)同其功效。
　　2.2 比類推理，佐以忍冬藤 《素問(wèn)·示從容論篇》有云：“若能覽觀雜學(xué)，及于比類，……可以十全”“循法守度，援物比類，化之冥冥”。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多侵蝕人體小關(guān)節(jié)，類似于樹(shù)枝末端，而藤類藥纏繞蔓延，因此付師取忍冬藤“以枝達(dá)肢”之意以作用于肢體末端。《本草便讀》談及金銀花“通經(jīng)入絡(luò)，取用其藤”，《本草求真》亦云：“藤類象筋，故抽掣病由筋生者，必為之用。”忍冬藤與金銀花同出一處，倪朱謨?cè)凇侗静輩R言》對(duì)忍冬藤描述：“葉、花、根功用相同，驅(qū)風(fēng)除濕，散熱療痹�！侗静菥V目》云：“忍冬，莖葉及花，功用皆同”，從歷史沿革看，兩者功效相似。藥理研究也顯示，金銀花與忍冬藤藥理作用相似，均具有抗炎、抗氧化等作用，對(duì)免疫系統(tǒng)也都具有一定的影響[13]。
　　付老師認(rèn)為治療早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)應(yīng)足量應(yīng)用金銀花，少用則力單無(wú)功，甚則延誤病情，而藥典記載金銀花用量為6～15 g，因此付師權(quán)衡之下選用同出一處作用相似的忍冬藤，兩者相使為用，聲應(yīng)氣求，相配相宜，既能增強(qiáng)金銀花清熱之效，又能發(fā)揮忍冬藤“以枝達(dá)肢”之功。
　　2.3 君臣有序，斟酌佐與使 付老師治療早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎遣方用藥時(shí)，注重君臣佐使的配伍，《素問(wèn)·至真要大論》：“主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使”。在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期時(shí)，多以金銀花、忍冬藤共為君藥，清熱開(kāi)宣；黃芩、梔子等為臣藥加強(qiáng)清熱之效；付老師注重“未病先防，既病防變”，佐以川芎、秦艽、全蝎等活血、搜風(fēng)、通絡(luò)之品阻其入絡(luò)，配以淫羊藿等寒熱并用，以佐制寒涼太過(guò)，同時(shí)甘草調(diào)和諸藥，桑枝、忍冬藤等引導(dǎo)藥物達(dá)病所均為使藥。君臣佐使的巧妙配合使藥效更加顯著。
　　3 病案舉例
　　某女，52歲，于2017年8月2日初診�；茧p手關(guān)節(jié)腫痛、晨僵已半年，未予以重視，近兩日，每于晨起雙手關(guān)節(jié)腫脹不能收持，疼痛頻繁，查類風(fēng)濕6項(xiàng)：ANA（-）、RF（-），抗-MCV：360.5U/mL，遂前來(lái)就診，老師診視：知其雙手關(guān)節(jié)晨僵，腫脹，舌淡紅而干，其脈為沉之象。蓋因熱邪閉阻關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，然皮溫不高，關(guān)節(jié)無(wú)變形，乃熱邪初入，未能深踞，“熱毒”證候出現(xiàn)為本病機(jī)轉(zhuǎn)之象，當(dāng)速投清熱開(kāi)宣之品，予：金銀花15 g，忍冬藤15 g，黃芩15 g，梔子10 g清熱開(kāi)宣相須為用；該病者年52歲，《素問(wèn)·上古天真論》有云：女子“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，肝腎精血虧虛，則枝末關(guān)節(jié)絡(luò)脈空虛，因腎主骨，肝主筋，其華在爪，故以石斛10 g，生地15 g，白芍10 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g養(yǎng)虛扶正為本；熱毒久羈，循經(jīng)入絡(luò)，必貫通經(jīng)達(dá)絡(luò)之品，故以秦艽10 g，全蝎6 g搜剔竄透。7劑后，腫脹、晨僵未增劇，卻道口干、手臂覺(jué)涼，察舌淡苔薄白，脈沉，知其邪呈漸盛之勢(shì)，熱邪傷陰而口干，熱邪閉阻，陽(yáng)氣不通而手臂感涼，將方中金銀花增至20 g，并加桂枝6 g，桑枝10 g，以強(qiáng)清熱開(kāi)宣，“以枝達(dá)肢”通絡(luò)關(guān)節(jié)之力，佐麥冬10 g養(yǎng)熱傷之陰，14劑后仍訴手臂涼，余癥皆減，增桑枝至15 g。14劑后諸癥皆減。原方繼服半月余，諸癥悉已。

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