「內(nèi)容提要」長(zhǎng)期計(jì)劃經(jīng)濟(jì)形成的三次產(chǎn)業(yè)關(guān)系和畸形的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，是包括醫(yī)療衛(wèi)生在內(nèi)的我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)一切矛盾和問(wèn)題的總根源。改革以往限制農(nóng)村人口向城鎮(zhèn)流動(dòng)和轉(zhuǎn)化的制度障礙，進(jìn)一步放開第三產(chǎn)業(yè)，促進(jìn)農(nóng)村人口向二、三產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移和加快城鎮(zhèn)化過(guò)程，是我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和廣大農(nóng)民獲得現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的必由之路。在我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)由計(jì)劃體制轉(zhuǎn)向市場(chǎng)體制的情況下，醫(yī)療衛(wèi)生體制別無(wú)選擇地要實(shí)施市場(chǎng)化改革。缺少整體改革方案和改革嚴(yán)重滯后，是造成當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域許多問(wèn)題的直接原因。醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用過(guò)高等長(zhǎng)期得不到解決的許多問(wèn)題主要是由我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革目標(biāo)不明確、分配制度改革滯后等原因造成的。

　　解決我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域諸多問(wèn)題的根本辦法就是縮短經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型期，積極推進(jìn)市場(chǎng)化改革。

　　「關(guān)鍵詞」醫(yī)療衛(wèi)生/問(wèn)題/三次產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)/市場(chǎng)化改革

　　工業(yè)化以來(lái)，隨著生產(chǎn)力的提高和經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人們不斷追求一種健康的、有質(zhì)量和講品位的生活，醫(yī)療衛(wèi)生在人們?nèi)粘５纳�活中越�?lái)越具有重要的意義。近來(lái)，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見和議論比較多，有些同志甚至于認(rèn)為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的市場(chǎng)化改革是失敗的。其實(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生作為經(jīng)濟(jì)社會(huì)整體的一個(gè)重要組成部分，其改革方向和步驟要受到整個(gè)社會(huì)改革和發(fā)展的制約，需要從較大的層面認(rèn)識(shí)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

　　一、目前我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)中一切矛盾和問(wèn)題的總根源

　　目前社會(huì)上普遍對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生不滿和意見最大的幾個(gè)問(wèn)題，在我國(guó)第三產(chǎn)業(yè)其他主要領(lǐng)域也都嚴(yán)重存在著。譬如看病難、看不起病，在教育方面就是上學(xué)難和教育負(fù)擔(dān)過(guò)重、上不起學(xué)，等等。人們對(duì)教育領(lǐng)域的意見一點(diǎn)不比醫(yī)療衛(wèi)生方面少。這種情況充分說(shuō)明，我們要解決的問(wèn)題不單純是一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制的問(wèn)題，而在于從上個(gè)世紀(jì)50年代初期開始的以犧牲第一產(chǎn)業(yè)和第三產(chǎn)業(yè)為代價(jià)優(yōu)先發(fā)展重工業(yè)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略和計(jì)劃體制。在長(zhǎng)期計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下形成的農(nóng)業(yè)、工業(yè)和第三產(chǎn)業(yè)之間的三次產(chǎn)業(yè)關(guān)系和畸形的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，把我國(guó)體制性和結(jié)構(gòu)性的矛盾交織在一起，是當(dāng)前我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)中包括醫(yī)療衛(wèi)生在內(nèi)的一切矛盾和問(wèn)題的總根源。

　　所以，體制改革要解決的是這個(gè)問(wèn)題，結(jié)構(gòu)調(diào)整所要解決的也是這個(gè)問(wèn)題。

　　分析世界經(jīng)濟(jì)史的發(fā)展過(guò)程，可以發(fā)現(xiàn)在沒有政府管制的情況下，隨著生產(chǎn)力水平的提高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)會(huì)有一個(gè)比較協(xié)調(diào)的發(fā)展，這一情況特別表現(xiàn)在第三產(chǎn)業(yè)占GDP 的比例有一個(gè)持續(xù)性地提高。1980年，全世界國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值中第三產(chǎn)業(yè)平均占55.6％，2001年達(dá)到67.7％，其中：印度為49.4％，韓國(guó)為53.7％，英國(guó)為71.5％，美國(guó)為75.3％。第三產(chǎn)業(yè)歷來(lái)是容納社會(huì)就業(yè)人數(shù)最多的部門，據(jù)帕爾格雷夫歷史統(tǒng)計(jì)資料，英國(guó)1951年在第三產(chǎn)業(yè)各部門就業(yè)人數(shù)占全部就業(yè)人數(shù)的59.1％，1961年為63.3％，1991年上升為83.9％。[1]日本1980年第三產(chǎn)業(yè)就業(yè)人員占全部就業(yè)人口的64.7％，1995年達(dá)到71.7％。韓國(guó)1980年第三產(chǎn)業(yè)就業(yè)人員占43.5％，1994年達(dá)到62.6％。[2]

　　而我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)把第三產(chǎn)業(yè)壓制在一個(gè)最低點(diǎn)上，1980年僅僅占到21％。[3]根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的資料計(jì)算，1952～1987年的36年里，我國(guó)第三產(chǎn)業(yè)在國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值中的比重只有5年在30％以上。1988年以來(lái)的10多年里，按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算，第三產(chǎn)業(yè)在我國(guó)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值中的比例才突破了30％；
但是，如果以不變價(jià)格計(jì)算，大多數(shù)年份仍然在30％以下。按照前面我提出的觀點(diǎn)，由于計(jì)劃體制下沒有第三產(chǎn)業(yè)的價(jià)值統(tǒng)計(jì)，這里推算的第三產(chǎn)業(yè)比例一定是高估了。參考我國(guó)就業(yè)人口在三次產(chǎn)業(yè)間的比例構(gòu)成，從1980年在第三產(chǎn)業(yè)就業(yè)的人口僅占全部從業(yè)人員的13.1％的情況估計(jì)，傳統(tǒng)體制對(duì)第三產(chǎn)業(yè)抑制的程度遠(yuǎn)比我們想象的程度大得多。

　　人為地破壞經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展不僅造成計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期經(jīng)濟(jì)波動(dòng)和浪費(fèi)，而且讓我們目前仍然繼續(xù)品嘗歷史遺留的苦果。2001年，我國(guó)第三產(chǎn)業(yè)占當(dāng)年GDP 總值的34.1％，幾乎只是世界平均水平的一半，屬于世界上第三產(chǎn)業(yè)比例最低的國(guó)家之一，僅次于尼日利亞。1990年代初期以來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)一直疲軟和在低位運(yùn)行，其根本原因乃是第三產(chǎn)業(yè)和第一產(chǎn)業(yè)改革嚴(yán)重滯后，形成了制約經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的瓶頸。[4]

　　由于我國(guó)許多領(lǐng)域還被人為地束縮在一個(gè)很小的空間，我國(guó)國(guó)民都習(xí)慣了被限制的生活，所以想象不出第三產(chǎn)業(yè)被放開后該是什么樣子。2003年，輝瑞醫(yī)藥公司僅“立普妥”一項(xiàng)產(chǎn)品就為該公司帶來(lái)92.3億美元的銷售收入，相當(dāng)于我國(guó)一年藥品進(jìn)出口總額。還有，據(jù)北京現(xiàn)代商報(bào)，迪斯尼公司電影業(yè)務(wù)在第四個(gè)財(cái)務(wù)季度將虧損3億美元。因?yàn)槭袌?chǎng)體制國(guó)家不許可壟斷企業(yè)的存在，這些公司和我國(guó)一些壟斷行業(yè)中的壟斷企業(yè)還有所不同，與這些大公司規(guī)模相當(dāng)?shù)耐�類企業(yè)應(yīng)該還有不少。據(jù)此，我們可以設(shè)想發(fā)達(dá)國(guó)家的公司規(guī)模有多大，發(fā)展了的醫(yī)藥和媒體市場(chǎng)有多大，以及充分發(fā)展了的第三產(chǎn)業(yè)可以吸納勞動(dòng)力和提供經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的空間有多大。所以，加快體制改革和經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整步伐，開放包括醫(yī)療衛(wèi)生在內(nèi)的我國(guó)第三產(chǎn)業(yè)，是新世紀(jì)我國(guó)飛速發(fā)展的基本條件，也是解決我國(guó)當(dāng)前許多困難的具有戰(zhàn)略性和決定性的舉措。

　　二、我國(guó)廣大農(nóng)民得不到現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的原因及解決辦法

　　我國(guó)農(nóng)民總體上得不到現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的根本原因在于長(zhǎng)期以來(lái)的計(jì)劃體制限制了農(nóng)業(yè)的發(fā)展和農(nóng)村人口城鎮(zhèn)化過(guò)程，我們雖然經(jīng)過(guò)半個(gè)多世紀(jì)的努力，但至今仍然沒有從根本上改變我國(guó)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的格局。農(nóng)村人口向二、三產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移和第三產(chǎn)業(yè)進(jìn)一步開放，是我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的同一個(gè)過(guò)程，也是占我國(guó)人口絕大多數(shù)的農(nóng)民獲得現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的必由之路。農(nóng)民占我國(guó)總?cè)丝?0％。如何解決他們自歷史以來(lái)基本上就沒有獲得過(guò)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的問(wèn)題，是今后30年到50年內(nèi)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展需要解決的重要社會(huì)問(wèn)題之一。從1990年代中期開始在我國(guó)農(nóng)村推行的新合作醫(yī)療主要還不是覆蓋率低的問(wèn)題，而在于籌措的資金太少，無(wú)法令廣大農(nóng)民普遍享受到現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。如何使每個(gè)農(nóng)民都能獲得現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生？似乎最簡(jiǎn)捷、最省力氣的辦法就是設(shè)計(jì)一種新的醫(yī)療衛(wèi)生制度，讓全體農(nóng)民和城鎮(zhèn)職工一樣享受到同等的基本醫(yī)療服務(wù)。這種辦法在農(nóng)業(yè)人口比例較低的國(guó)家也許是可行的。但是，它在我國(guó)卻是無(wú)法做到的。目前，我國(guó)城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保障制度是建立在強(qiáng)制統(tǒng)籌每個(gè)職工11％的工資收入基礎(chǔ)上的，由于推行的時(shí)間不很長(zhǎng)，城鎮(zhèn)就業(yè)秩序不規(guī)范，靠國(guó)家財(cái)政撥款和國(guó)有企業(yè)以外的許多單位及個(gè)人都還沒有參加，所以覆蓋面大約只有1億人口。不過(guò)，這1億人口的基本醫(yī)療也僅僅是大病統(tǒng)籌，小病、常見病還是需要自己另外花錢。必須指出的是，現(xiàn)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療的人口其實(shí)是屬于我國(guó)經(jīng)濟(jì)收入比較高、經(jīng)濟(jì)來(lái)源比較穩(wěn)定的階層。如果其他很少有甚至于幾乎沒有經(jīng)濟(jì)收入的12億人口也享受這樣的醫(yī)療保障，這么多的資金從何而來(lái)？所以，雖然我們認(rèn)識(shí)到以農(nóng)民為主體的我國(guó)大多數(shù)居民享受不到現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生資源是一種嚴(yán)重的社會(huì)不公平，但是，要解決這種不公平卻不是通過(guò)簡(jiǎn)單的方法就能夠奏效的。

　　現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一種和現(xiàn)代工業(yè)、現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的現(xiàn)代居民生活方式。

　　在剛剛過(guò)去的半個(gè)多世紀(jì)里，以傳統(tǒng)的種植業(yè)為主的我國(guó)農(nóng)業(yè)在改善種植技術(shù)和種植方法方面，接受和吸收了不少現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)知識(shí)，優(yōu)良品種、化肥、電力和機(jī)械應(yīng)用都有了很大程度的普及。特別是在政府的幫助下，我國(guó)大多數(shù)農(nóng)業(yè)區(qū)的水利設(shè)施和防止自然災(zāi)害的能力等都有了一定程度的改善。但是，我國(guó)農(nóng)業(yè)還沒有走出手工勞動(dòng)、分散經(jīng)營(yíng)的階段，大多數(shù)農(nóng)業(yè)區(qū)仍然具有自然經(jīng)濟(jì)的特征。

　　長(zhǎng)期以來(lái)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)實(shí)行犧牲農(nóng)業(yè)和第三產(chǎn)業(yè)，優(yōu)先發(fā)展重工業(yè)的發(fā)展戰(zhàn)略，人為地設(shè)置了許多社會(huì)制度條件，妨礙了農(nóng)業(yè)、工業(yè)和第三產(chǎn)業(yè)一體化地協(xié)調(diào)發(fā)展，妨礙農(nóng)村剩余勞動(dòng)力隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展及時(shí)轉(zhuǎn)移到第二、三產(chǎn)業(yè)，使得我國(guó)大多數(shù)農(nóng)民現(xiàn)在基本上還處在自給自足的生產(chǎn)方式和傳統(tǒng)的生活方式中，使許多富有經(jīng)濟(jì)活力的勞動(dòng)者即使能夠投身于城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)建設(shè)中，但其身份和最終回歸卻永遠(yuǎn)只能是農(nóng)民。因?yàn)榻^大多數(shù)農(nóng)民的勞動(dòng)同已經(jīng)社會(huì)化的現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)很少有聯(lián)系，無(wú)法融于現(xiàn)代社會(huì)，也就難以得到包括現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生在內(nèi)的現(xiàn)代社會(huì)的商品和服務(wù)。

　　所以，解決我國(guó)農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題，實(shí)質(zhì)上是一個(gè)如何使我國(guó)傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化、農(nóng)業(yè)剩余勞動(dòng)力如何轉(zhuǎn)移以及農(nóng)村人口如何城鎮(zhèn)化和轉(zhuǎn)變農(nóng)民生活方式的問(wèn)題。許多年前，我們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到農(nóng)民增收是解決我國(guó)“三農(nóng)”問(wèn)題的關(guān)鍵。但是，如何保證農(nóng)民的增收？長(zhǎng)期以來(lái)的思維是放在增產(chǎn)增收方面，放在如何提高農(nóng)產(chǎn)品收購(gòu)價(jià)格方面。其實(shí)質(zhì)是把著重點(diǎn)放在土地上，繼續(xù)在傳統(tǒng)的生產(chǎn)方式里提高產(chǎn)量、提高經(jīng)濟(jì)收入。毫無(wú)疑問(wèn)，經(jīng)營(yíng)好土地，一定程度上可以增加農(nóng)民的收入，但不能從根本上使廣大農(nóng)民富裕起來(lái)。

　　在現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)中，農(nóng)業(yè)屬于生產(chǎn)效率比較低的產(chǎn)業(yè)。在工業(yè)革命以來(lái)的歷史發(fā)展過(guò)程中，原來(lái)在傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)部門就業(yè)的勞動(dòng)者源源不斷地成功轉(zhuǎn)移到生產(chǎn)率較高的二、三產(chǎn)業(yè)，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村人口向城鎮(zhèn)人口的轉(zhuǎn)變，不僅明顯提高了被轉(zhuǎn)移勞動(dòng)者的個(gè)人收入，更重要的是不斷優(yōu)化了社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和帶來(lái)了全社會(huì)的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。本來(lái)，依據(jù)社會(huì)的發(fā)展，一位農(nóng)民進(jìn)城找到一份工作，然后定居生活，自然地完成農(nóng)村人口向城市人口的轉(zhuǎn)變。但是，在傳統(tǒng)的體制下，農(nóng)民必須經(jīng)過(guò)政府的勞動(dòng)部門按照計(jì)劃招工后才能離開農(nóng)村，否則，一輩子也很難進(jìn)入城市。

　　改革開放以來(lái)，我國(guó)城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展很快，政府也不像過(guò)去那樣對(duì)勞動(dòng)力進(jìn)行統(tǒng)一的配置了。但社會(huì)對(duì)農(nóng)村剩余勞動(dòng)力流動(dòng)的限制這個(gè)問(wèn)題卻沿著舊體制的方向發(fā)展了。20多年來(lái)，我國(guó)城市社會(huì)發(fā)展需要的大量勞動(dòng)力不是計(jì)劃體制時(shí)通過(guò)吸收農(nóng)民、使農(nóng)民轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)職工的方式，也不是像國(guó)外和解放前的舊中國(guó)通過(guò)吸引外來(lái)移民的方式，而是通過(guò)一種獨(dú)特的使用“農(nóng)民工”的方式。各個(gè)城市為了自己的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)生活需要，設(shè)置了一整套制度對(duì)付農(nóng)民工，基本上都能做到使其“招之即來(lái)，揮之即去”。一位農(nóng)民在某個(gè)城市打工10年、20年，即使有能力和積極勤奮也得不到任何的職位提升和晉職的機(jī)會(huì)，而必須周而復(fù)始地重復(fù)“年初進(jìn)城打工，年末回家過(guò)年”的“農(nóng)民工”生活。農(nóng)民在城里得不到體面和報(bào)酬優(yōu)厚的工作，不能把老婆孩子接到城里生活，孩子不能在他打工的城市上學(xué)，自己也無(wú)法成為自己打工的城市居民。要說(shuō)我國(guó)制度中有什么不公平，這種對(duì)農(nóng)民的各種限制是最大的不公。我國(guó)目前這方面成文的不成文的制度和規(guī)定，是世界上絕無(wú)僅有的，是妨礙農(nóng)民致富和我國(guó)城市化進(jìn)程的主要制度障礙。

　　所以，我們解決農(nóng)民問(wèn)題的關(guān)鍵是要改變傳統(tǒng)思維，把重點(diǎn)放在改革計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期形成的社會(huì)管理體制和解脫、解放農(nóng)民方面，解決農(nóng)村剩余勞動(dòng)力的轉(zhuǎn)移問(wèn)題，給農(nóng)民松綁，改革戶籍制度，實(shí)行身份證制度，保障公民自由遷徙和定居的權(quán)利。我國(guó)社會(huì)發(fā)展的前途在于大力開放第三產(chǎn)業(yè)的同時(shí)，解除社會(huì)給農(nóng)村人口流動(dòng)設(shè)置的許多羈絆和限制，使社會(huì)及時(shí)吸納大量的農(nóng)村剩余勞動(dòng)力，實(shí)現(xiàn)大多數(shù)農(nóng)民非農(nóng)化和農(nóng)村人口城鎮(zhèn)化，使大多數(shù)農(nóng)民通過(guò)進(jìn)城獲得職業(yè)從而得到和城鎮(zhèn)人口同樣的現(xiàn)代社會(huì)保障。與此同時(shí)，仍然附著在農(nóng)業(yè)和農(nóng)村的少量農(nóng)民才能通過(guò)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)規(guī)�；�、產(chǎn)業(yè)化，取得較高的收入，從而足以過(guò)上和城鎮(zhèn)人口一樣的現(xiàn)代生活，獲得同城里人一樣的現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　可見，我國(guó)農(nóng)民獲得現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題，實(shí)際上就是使絕大多數(shù)農(nóng)民脫離較低生產(chǎn)效率的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)領(lǐng)域，轉(zhuǎn)移到可以有較高生產(chǎn)效益的二、三產(chǎn)業(yè)方面，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村人口城鎮(zhèn)化、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)產(chǎn)業(yè)化和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)現(xiàn)代化，從而實(shí)現(xiàn)我國(guó)二元經(jīng)濟(jì)向一體化的統(tǒng)一的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系轉(zhuǎn)化。它和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)以及所有第三產(chǎn)業(yè)的改革和發(fā)展都是我國(guó)當(dāng)前經(jīng)濟(jì)社會(huì)整體發(fā)展同一過(guò)程的一部分，都需要通過(guò)深化體制改革和經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整才能得以實(shí)現(xiàn)。

　　三、我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)期落后的原因

　　長(zhǎng)時(shí)期的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制限制了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)落后和資源嚴(yán)重短缺，是造成當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域各種問(wèn)題的主要原因。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)期被傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)體制約束造成嚴(yán)重短缺，屬于我國(guó)第三產(chǎn)業(yè)中最需要發(fā)展的行業(yè)之一。我國(guó)13億人口，占世界總?cè)丝?2％，衛(wèi)生總費(fèi)用僅占全世界總量的2％。就是說(shuō)，即使把我國(guó)的衛(wèi)生狀況提高到世界的平均水平，就需要把現(xiàn)在可利用的衛(wèi)生資源擴(kuò)大10倍。或者說(shuō)，將目前我國(guó)每年投資的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用、現(xiàn)在相同規(guī)模的醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員等衛(wèi)生資源都再擴(kuò)大10倍，(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁(yè))

　　才僅僅達(dá)到目前世界的平均水平。

　　根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)，2003年，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用占我國(guó)GDP 總量的5.65％，僅相當(dāng)于美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家20世紀(jì)50年代初期的水平。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)十分落后和資源嚴(yán)重短缺，必然凸顯我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域許多矛盾，譬如看病難、醫(yī)療水平低和服務(wù)質(zhì)量差、收費(fèi)高，等等。從市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，就是供應(yīng)和需求的巨大不平衡所造成的矛盾。但這也從另一方面說(shuō)明，醫(yī)療衛(wèi)生在我國(guó)具有相當(dāng)大的發(fā)展空間。迅速發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不僅可以縮小和發(fā)達(dá)國(guó)家之間的差距，滿足國(guó)民衛(wèi)生健康生活的需要，而且能夠擴(kuò)大就業(yè)和激活我國(guó)消費(fèi)，推動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，緩解和消除我國(guó)當(dāng)前許多社會(huì)矛盾。

　　怎樣做才能迅速發(fā)展我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)？依靠政府投入，繼續(xù)走政府控制衛(wèi)生資源的路子，還是放開搞活，走市場(chǎng)化改革的道路？在這個(gè)問(wèn)題上有幾個(gè)認(rèn)識(shí)問(wèn)題必須解決：

　　一是根據(jù)否定派的觀點(diǎn)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源的發(fā)展已經(jīng)實(shí)現(xiàn)由市場(chǎng)配置，“各種資本都可以進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，基本上不存在進(jìn)入和退出限制，新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局以及服務(wù)目標(biāo)定位主要取決于市場(chǎng)需求狀況”。其實(shí)，從政策層面說(shuō)早已經(jīng)允許非政府資金舉辦醫(yī)院，但是從實(shí)際部門的管理和審批看，改革20多年來(lái)，醫(yī)療領(lǐng)域只是對(duì)開設(shè)個(gè)人門診審批條件相對(duì)放寬了，但社會(huì)辦醫(yī)院的條件和環(huán)境都還沒有形成，即使境外有實(shí)力的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都不能在我國(guó)辦醫(yī)院。據(jù)2003年統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)醫(yī)院床位、設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員等衛(wèi)生資源的96％以上都還掌握在政府辦的公立醫(yī)院手上，各種渠道投資醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、足以形成市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的局面并未出現(xiàn)。在政府所辦醫(yī)院中，少數(shù)醫(yī)院憑借政府的長(zhǎng)期扶持已經(jīng)集中了我國(guó)最優(yōu)等的衛(wèi)生資源，占據(jù)多數(shù)公立醫(yī)院都無(wú)法與其競(jìng)爭(zhēng)的特別強(qiáng)的壟斷地位。由于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的條件和局面尚未形成，所以，應(yīng)該說(shuō)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的市場(chǎng)化改革還沒有取得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。只有當(dāng)政府所辦的醫(yī)院之間能夠平等競(jìng)爭(zhēng)了，民間醫(yī)院可以和政府所辦的醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)抗衡了，國(guó)外現(xiàn)代化水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與我們實(shí)現(xiàn)了對(duì)接，國(guó)人在本土可以享受國(guó)外大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)時(shí)才可以說(shuō)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域真正開放了。

　　二是僅僅靠政府投入是否能滿足社會(huì)的需要和達(dá)到經(jīng)濟(jì)社會(huì)的協(xié)調(diào)發(fā)展？我們現(xiàn)在討論醫(yī)療衛(wèi)生，發(fā)現(xiàn)政府投入不夠，實(shí)際上政府在第三產(chǎn)業(yè)的各個(gè)領(lǐng)域都嚴(yán)重投入不足，政府過(guò)去在有些部門的投入上遠(yuǎn)比不上醫(yī)療衛(wèi)生。因?yàn)殚L(zhǎng)期計(jì)劃體制造成的對(duì)第三產(chǎn)業(yè)的欠債，我國(guó)衛(wèi)生資源和第三產(chǎn)業(yè)的絕大多數(shù)領(lǐng)域的資源短缺都不是一個(gè)小數(shù)字，依靠政府既無(wú)法彌補(bǔ)歷史形成的欠債，更無(wú)法滿足因社會(huì)發(fā)展不斷增長(zhǎng)的新需求。所以，同醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的實(shí)際需要比較，政府能夠投入的數(shù)字再大也都是一個(gè)很小很小的小數(shù)。我們必須轉(zhuǎn)變單純依靠政府投資的思維，才能動(dòng)員社會(huì)力量，從市場(chǎng)上取得發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)所需要的資金。

　　三是能不能在經(jīng)濟(jì)社會(huì)整體上實(shí)行市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)制度的情況下把醫(yī)療衛(wèi)生這一塊切出來(lái)搞計(jì)劃體制？市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是相對(duì)于歷史上曾經(jīng)出現(xiàn)的自然經(jīng)濟(jì)、短時(shí)期內(nèi)也發(fā)生過(guò)的由政府管制的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)而言的一種生產(chǎn)方式。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，生產(chǎn)者和消費(fèi)者都是根據(jù)市場(chǎng)信息決定自己的經(jīng)濟(jì)行為，社會(huì)資源通過(guò)市場(chǎng)實(shí)現(xiàn)在各個(gè)部門的分配。難以想象，我們?cè)趺茨軌驈氖袌?chǎng)劃出一大塊由政府或者其他什么社會(huì)組織按照計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的原則組織生產(chǎn)和在全體國(guó)民中分配。更何況在一個(gè)不斷發(fā)育和完善的市場(chǎng)面前，在一個(gè)和國(guó)際市場(chǎng)對(duì)接的大市場(chǎng)中，即使一個(gè)強(qiáng)大的國(guó)家政府能夠直接掌握的資源也都是極為有限的，任何政府和其他社會(huì)組織都只能決定自己是否以投資者的身份將自己所占有的資源投向市場(chǎng)，而無(wú)法從市場(chǎng)劃出一塊按照計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的方式在全社會(huì)運(yùn)作。

　　四是政府要做醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的管理者還是企圖控制醫(yī)療衛(wèi)生資源做市場(chǎng)的主體和主導(dǎo)者？

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越是發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)的要求也就越來(lái)越多樣化。政府的主要職能是管理和規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，要求醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)提供的服務(wù)符合市場(chǎng)規(guī)則，有利于人民的身心健康。此外，政府作為購(gòu)買者也會(huì)從市場(chǎng)購(gòu)買一定的醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)，或者以公共衛(wèi)生產(chǎn)品的方式提供給全社會(huì)，或者以基本醫(yī)療服務(wù)的方式提供給社會(huì)弱勢(shì)群體。但政府不能做市場(chǎng)的主體，因?yàn)檎�府既無(wú)法拿出足以占據(jù)市場(chǎng)較大份額的資金，又無(wú)法讓自己像企業(yè)那樣直接在市場(chǎng)中運(yùn)作。政府也不能做市場(chǎng)的主導(dǎo)。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是自由競(jìng)爭(zhēng)的經(jīng)濟(jì)制度。

　　市場(chǎng)由一個(gè)個(gè)投資者構(gòu)成，每一個(gè)投資者都要為自己的投資行為負(fù)責(zé)。投資者只能主導(dǎo)自己，不能主導(dǎo)別人。市場(chǎng)有了主導(dǎo)，就等于有了市場(chǎng)操縱者。那么，這位主導(dǎo)者就要為別人的投資失敗負(fù)責(zé)。所以，政府不能在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下繼續(xù)追求做經(jīng)濟(jì)行為的主體和主導(dǎo)，而是要做好市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)秩序的管理者和維護(hù)人。

　　四、我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的根本出路

　　改革開放后，我們黨經(jīng)過(guò)10多年的摸索，才逐漸認(rèn)識(shí)到社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是我國(guó)趕上發(fā)達(dá)國(guó)家和國(guó)富民強(qiáng)的必由之路。醫(yī)療衛(wèi)生作為我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)整體的一個(gè)重要組成部分，走市場(chǎng)化之路不僅是必然的，而且是解決我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域許多問(wèn)題的根本出路。固然，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的標(biāo)志并不在于政府是否成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主要生產(chǎn)者和購(gòu)買者。在發(fā)達(dá)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家，像英國(guó)由政府直接辦醫(yī)院并負(fù)責(zé)國(guó)民的醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)，像美國(guó)主要由國(guó)民通過(guò)購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)解決醫(yī)療衛(wèi)生需求，都被證明是可行的。不同的是各個(gè)國(guó)家的歷史背景不同，其醫(yī)療衛(wèi)生管理體制形成的社會(huì)因素也有所不同。所以，即使不糾纏否定派錯(cuò)誤地把政府占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例當(dāng)作市場(chǎng)化的標(biāo)準(zhǔn)，我們也不贊同政府過(guò)多地承擔(dān)公民的醫(yī)療衛(wèi)生責(zé)任。因?yàn)椋�由于長(zhǎng)期實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，我國(guó)的問(wèn)題恰恰在于政府集中的資源太多。近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)由政府配置資源、管理生產(chǎn)和負(fù)責(zé)實(shí)施對(duì)國(guó)民的分配，嚴(yán)重窒息社會(huì)各個(gè)方面的積極性，不利于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。如果醫(yī)療衛(wèi)生延續(xù)舊的體制，一切仍由政府集中管理、集中配置，這不過(guò)是繼續(xù)沿革舊的體制，等于不對(duì)計(jì)劃體制實(shí)施改革。無(wú)數(shù)實(shí)踐都已表明，不改革傳統(tǒng)體制，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)就得不到迅速發(fā)展。

　　第一，縮小我們和發(fā)達(dá)國(guó)家在醫(yī)藥工業(yè)中的差距靠封閉自己永遠(yuǎn)無(wú)法做到。因?yàn)�，我們一是不可能有充分的資金去從事前沿性的開發(fā)，二是我國(guó)科學(xué)技術(shù)目前所達(dá)到的高度還根本無(wú)法觸及到世界醫(yī)藥科學(xué)的前沿。放開市場(chǎng)，實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)對(duì)接，像汽車制造業(yè)那樣用開放市場(chǎng)換取與世界大亨連手做事，我們才有機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)，才能發(fā)展，才有可能形成自己民族的先進(jìn)醫(yī)藥制造工業(yè)。

　　第二，商業(yè)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)改革的正確選擇。我國(guó)和那些實(shí)行衛(wèi)生保健的福利國(guó)家的國(guó)情有許多不同之處。那些國(guó)家都屬于世界上最富有的國(guó)家，人口最多的國(guó)家也就幾千萬(wàn)。國(guó)土面積稍大些或者人口稍多些，國(guó)家體制不是邦聯(lián)就是聯(lián)邦制，雖然中央政府對(duì)國(guó)民的衛(wèi)生保健投資不少，但地方政府往往花錢更多，所以都具有地方差別和特色。我們是一個(gè)中央集權(quán)制的人口大國(guó)，經(jīng)濟(jì)還很不發(fā)達(dá)，經(jīng)濟(jì)能力不僅達(dá)不到實(shí)行福利國(guó)家的衛(wèi)生保健制度，就是由政府替所有國(guó)民的基本醫(yī)療埋單的能力也達(dá)不到。我們只能實(shí)行由政府保障最貧困人口的基本醫(yī)療問(wèn)題，其余的國(guó)民通過(guò)強(qiáng)制基本醫(yī)療保險(xiǎn)和自愿購(gòu)買其他商業(yè)保險(xiǎn)的辦法，來(lái)解決全體國(guó)民不同層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題。

　　第三，根據(jù)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保障制度改革的思路確定醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理體制改革，其總的指導(dǎo)思想是形成和強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，一是加快對(duì)政府所辦的醫(yī)院管理體制實(shí)行改革，二是改善政策環(huán)境吸引社會(huì)和境外力量辦醫(yī)院。因?yàn)檎�府所辦醫(yī)院是目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源的主體，所以，這是改革的重點(diǎn)，主要解決好以下幾個(gè)問(wèn)題：首先，剝離從中央到地方各級(jí)政府所隸屬的醫(yī)院。1993年統(tǒng)計(jì)，我國(guó)各級(jí)政府所辦醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的96％，社會(huì)辦醫(yī)院僅占4％。在現(xiàn)有醫(yī)院中，50％屬于衛(wèi)生部門所屬單位。管理機(jī)關(guān)占據(jù)著如此多的資源、控制著如此多的醫(yī)院，如何創(chuàng)造平等的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境和公正執(zhí)法？其次，制定公益醫(yī)院的法律法規(guī)，并嚴(yán)格限制公益型醫(yī)院數(shù)量，特別是限制中央和省以上政府不能辦公益性醫(yī)院。因?yàn)楣�益醫(yī)院應(yīng)該為全社會(huì)公民均等地提供公益性服務(wù)，如果省或者中央財(cái)政固定支持一些公益性醫(yī)院，卻由于全國(guó)或者一個(gè)省區(qū)的范圍都過(guò)于廣泛，所屬公民無(wú)法得到相同的服務(wù)，體現(xiàn)不了公益性質(zhì)。所以，只有達(dá)到一定條件譬如有穩(wěn)定的社會(huì)資助的社區(qū)或者為全社會(huì)某一種疾病，才適合辦公益醫(yī)院。像現(xiàn)在政府所辦醫(yī)院大都是公益醫(yī)院，享受許多優(yōu)惠，主要實(shí)惠是享受干部醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的人，既不公平又不利于醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)。再次，除極少數(shù)的公益醫(yī)院外，其他所有公立醫(yī)院像其他行業(yè)的國(guó)有企業(yè)那樣，實(shí)行政企分離的改革，把所有醫(yī)院推向市場(chǎng)，讓醫(yī)院成為醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的主體。具體的改革步驟則要根據(jù)不同情況采取不同的做法，對(duì)那些資源特別優(yōu)質(zhì)的大醫(yī)院應(yīng)實(shí)施股份制改造，地區(qū)和縣一級(jí)的小一些的醫(yī)院則鼓勵(lì)整體出售。

　　醫(yī)療衛(wèi)生和其他第三產(chǎn)業(yè)許多領(lǐng)域的改革障礙主要還是來(lái)自于意識(shí)形態(tài)方面對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的認(rèn)識(shí)。其實(shí)，上個(gè)世紀(jì)70年代后期開始對(duì)工業(yè)和商業(yè)、服務(wù)行業(yè)實(shí)施改革前，人們也都想象不出除了依靠政府去辦以外，非政府的成分就是為了掙錢還能保證產(chǎn)品質(zhì)量和好的服務(wù)？

　　現(xiàn)在，第三產(chǎn)業(yè)基本上都沒有實(shí)行改革和開放，大家的觀念也以為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)只是對(duì)于一、二次產(chǎn)業(yè)來(lái)說(shuō)的。用目前國(guó)際社會(huì)普遍認(rèn)可的觀點(diǎn)看，那些發(fā)達(dá)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家，無(wú)論歐洲福利國(guó)家還是極為自由的美國(guó)，醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題不是都解決的很好嗎。

　　五、當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域許多問(wèn)題的直接原因

　　我國(guó)的改革是在中央領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)行的一種自上而下的改革，改革應(yīng)該是一種有序的改革。

　　經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)型是一項(xiàng)極為復(fù)雜和宏大的系統(tǒng)工程，所以需要制定一個(gè)社會(huì)協(xié)調(diào)互動(dòng)的改革方案和改革計(jì)劃。但是，許多年來(lái)我們卻十分樂道于一種“摸著石頭過(guò)河”和所謂“漸進(jìn)改革”的說(shuō)法，其實(shí)是為缺乏改革思維和滯后的改革辯護(hù)。20多年來(lái)，我們一直缺少一個(gè)明確的總體改革方案和日程表，沒有一個(gè)具體的、足以付諸實(shí)施的戰(zhàn)略和作戰(zhàn)計(jì)劃，就必然造成混亂和貽誤戰(zhàn)機(jī)。[5]

　　醫(yī)療衛(wèi)生改革本來(lái)天經(jīng)地義，但卻招致社會(huì)許多批評(píng)與誤解，很大程度是因?yàn)闆]有搞清楚改革前后兩種醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的區(qū)別。改革前，我國(guó)城鎮(zhèn)職工實(shí)行的實(shí)際是一種和福利國(guó)家相類似的衛(wèi)生保健體制，享受公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的人除了掛號(hào)需要自己付費(fèi)外，其他一切費(fèi)用都由國(guó)家負(fù)擔(dān)。改革后實(shí)行的是一種基本醫(yī)療保障制度，其他的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都需要自己購(gòu)買。所以許多人認(rèn)為改革了還不如不改革。其實(shí)不是這個(gè)道理。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期實(shí)行的低工資制度，醫(yī)療住房等都不花錢，但發(fā)給個(gè)人的工資中也不包含這些部分�，F(xiàn)在發(fā)給個(gè)人的工資除了基本醫(yī)療部分由國(guó)家強(qiáng)制集中以外，還包括其他醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，個(gè)人在基本醫(yī)療以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，要從自己工資收入中支出。過(guò)慣了計(jì)劃體制下不用個(gè)人花錢看病的日子，由自己花錢看病似乎吃了虧。其實(shí)不是這樣。如果仍然要求國(guó)家給個(gè)人的所有醫(yī)療衛(wèi)生需求埋單，國(guó)家的錢從哪里來(lái)？在我國(guó)現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和社會(huì)各個(gè)階層的構(gòu)成中，這部分錢只能從企業(yè)和大約占總?cè)丝?0％的城鎮(zhèn)人口的收入中取得。倘如此，問(wèn)題就變成這樣，我們是把錢交給政府替我們支配，還是由自己選擇。①如果讓政府提高稅收就等于再回到過(guò)去舊體制下的那種低工資和單調(diào)、簡(jiǎn)單的生活方式。我想，還是現(xiàn)在豐富多彩的生活好，更何況這還只是一個(gè)向更為五彩繽紛世界的過(guò)渡。

　　講到這里有必要說(shuō)一說(shuō)工資制度。和健全的市場(chǎng)體制國(guó)家不同，那里有一個(gè)強(qiáng)大的、代表勞工利益的工會(huì)組織，政府從市場(chǎng)秩序的維護(hù)人角度也常常對(duì)勞動(dòng)者的工資待遇予以干預(yù)。

　　我國(guó)計(jì)劃體制時(shí)代，國(guó)家、企業(yè)、職工三者合而為一，都由政府決定。實(shí)行市場(chǎng)化改革了，但政府以外代表勞工利益向企業(yè)談判的工會(huì)組織并沒有形成。社會(huì)相當(dāng)多的就業(yè)人員的工資仍然是參照公務(wù)員水平核發(fā)的。由于大量“農(nóng)民工”和“下崗工人”的存在，實(shí)際又極大地壓低了與公務(wù)員無(wú)法比照的許多勞動(dòng)者的勞動(dòng)報(bào)酬。市場(chǎng)化改革以來(lái)，我國(guó)公務(wù)員工資水平一開始定得比較低，后來(lái)又沒有隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)相應(yīng)提高，影響了全社會(huì)勞動(dòng)者工資收入的增長(zhǎng)。

　　過(guò)去，我們只強(qiáng)調(diào)由低工資帶來(lái)的我國(guó)產(chǎn)品在國(guó)際市場(chǎng)具有一定的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，而忽視低工資給國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成的許多負(fù)面影響。

　　第一，一個(gè)國(guó)家不能長(zhǎng)時(shí)期滿足和依靠廉價(jià)勞動(dòng)力優(yōu)勢(shì)獲得發(fā)展，因?yàn)樵趪?guó)際市場(chǎng)的這種優(yōu)勢(shì)是以犧牲勞動(dòng)者的利益維持的。需要指出的是，一個(gè)國(guó)家由此維持的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)和被保護(hù)的企業(yè)，一般都是傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)和技術(shù)含量較低的產(chǎn)品，得到的也一定是低層次的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)。(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁(yè))

　　第二，低工資必然抑制消費(fèi)，造成經(jīng)濟(jì)緊縮。1998年以來(lái)的我國(guó)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行方面的問(wèn)題，直接原因是城鄉(xiāng)居民購(gòu)買力上不去，根源當(dāng)然是包括“農(nóng)民工”在內(nèi)的我國(guó)勞動(dòng)者工資收入太低。由于工資收入低，不僅抑制了一般生活消費(fèi)和城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)交流，而且影響居民對(duì)較高層次的商品消費(fèi)需求和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等勞務(wù)性消費(fèi)，影響我國(guó)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的提升和發(fā)展。

　　第三，長(zhǎng)期壓低勞動(dòng)者工資不利于構(gòu)建和培育適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)需要的社會(huì)結(jié)構(gòu)。較發(fā)達(dá)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家都有一個(gè)收入較穩(wěn)定的中產(chǎn)階級(jí)階層，這是社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。

　　我國(guó)大多數(shù)工薪階層長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，在買房、治病和孩子上學(xué)等問(wèn)題面前畏縮不前，是不正常的。

　　此外，政府長(zhǎng)期對(duì)公務(wù)員和特殊職業(yè)者收取灰色收入無(wú)能為力，不僅反映出我國(guó)有關(guān)制度安排方面有問(wèn)題，而且與公務(wù)員工資過(guò)低有關(guān)。由于決定和影響改革政策的公務(wù)員階層可以不依靠工資收入生活，所以，他們對(duì)于提高普通人員工資收入的改革就不具備積極性。②

　　推動(dòng)工資改革，讓勞動(dòng)者工資收入增長(zhǎng)幅度適應(yīng)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，規(guī)范經(jīng)濟(jì)社會(huì)秩序，是激活我國(guó)當(dāng)前經(jīng)濟(jì)消費(fèi)和塑造健康的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的一個(gè)基本條件。這也許在一個(gè)時(shí)期會(huì)影響出口競(jìng)爭(zhēng)能力，但它有利于我國(guó)總體產(chǎn)業(yè)升級(jí)和優(yōu)化經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)。如果勞動(dòng)報(bào)酬增長(zhǎng)適應(yīng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的水平，國(guó)民慢慢會(huì)理解由自己花錢治病，要比政府包辦更有優(yōu)越性。

　　由于缺少總體改革方案和沒有一個(gè)具體的改革日程表，部門的改革也就不可能實(shí)行有序的改革。醫(yī)療衛(wèi)生體制的市場(chǎng)化改革改變了過(guò)去城鎮(zhèn)職工的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，兩種體制的很大差別體現(xiàn)在除了住院以外的其他各類醫(yī)療衛(wèi)生需要都必須由個(gè)人購(gòu)買。因?yàn)樾麦w制的優(yōu)惠待遇不能涵蓋舊體制，所有正在享受舊體制的人轉(zhuǎn)到新體制都會(huì)遭受到損失；
而直接進(jìn)入新體制的“新人”和從舊體制轉(zhuǎn)換過(guò)來(lái)的“舊人”，以及在“舊人”中不同年齡、職業(yè)等情況，實(shí)際的利害關(guān)系和程度都有較大差別。合理的、有序的改革就應(yīng)該在改革方案中把不同人的損失在設(shè)計(jì)中就給予明確而適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償。相反，我國(guó)公務(wù)員的工資改革方案是1994年出臺(tái)，醫(yī)療保障的改革意向是1997年中共中央、國(guó)務(wù)院的《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》才提出，工資改革和醫(yī)療改革沒有任何明確的聯(lián)系，后來(lái)實(shí)施的醫(yī)療改革從來(lái)也不對(duì)轉(zhuǎn)型中的遺留問(wèn)題做相應(yīng)的規(guī)定和交代。前一天所有的人去醫(yī)院還有人給“埋單”，突然一覺醒來(lái)成了自己花錢看病，國(guó)民不能不表現(xiàn)出極大的不滿。

　　六、醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高的原因及解決途徑

　　醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的增長(zhǎng)也是引起人們普遍不滿的一個(gè)問(wèn)題。居民收入增長(zhǎng)幅度慢而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格提高得快，居民當(dāng)然有意見。但是，除了這個(gè)原因外，當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)較高還有許多復(fù)雜的因素，嚴(yán)肅的學(xué)者不能也一味簡(jiǎn)單地批評(píng)和指責(zé)，而應(yīng)該客觀地和實(shí)事求是地做一番分析。

　　第一，我們不能拿計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格同現(xiàn)在做比較。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期壓低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格是國(guó)家積累和集中資金保證重工業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略的一種基本措施，是以犧牲醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展為代價(jià)的。即使在那種體制下，國(guó)家還要對(duì)醫(yī)院補(bǔ)貼大約30％的費(fèi)用。其實(shí)，財(cái)政撥款也是老百姓的錢。

　　第二，現(xiàn)代醫(yī)院的成本就比過(guò)去高。像鐘南山那樣的大夫勞務(wù)費(fèi)必須要高，新藥品性能好開發(fā)成本高價(jià)格也高，進(jìn)口器械和設(shè)備價(jià)值昂貴檢查費(fèi)用就高，維持一個(gè)現(xiàn)代規(guī)模的醫(yī)院管理費(fèi)用也不能與過(guò)去相比較。所以，要得到一個(gè)現(xiàn)代水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，就需要支付一個(gè)“現(xiàn)代”水平的費(fèi)用。

　　第三，醫(yī)療衛(wèi)生在我國(guó)當(dāng)前屬于短線，短線產(chǎn)品的價(jià)格往往高于其價(jià)值，利潤(rùn)大有利于積累擴(kuò)大再生產(chǎn)，也給社會(huì)提供一個(gè)信號(hào)吸引社會(huì)其他部門的資金轉(zhuǎn)產(chǎn)投資短線產(chǎn)品。這是一個(gè)規(guī)律。我國(guó)能源、交通、電訊等許多部門的發(fā)展都是這樣走過(guò)來(lái)的。問(wèn)題是看社會(huì)能否抓住機(jī)遇，如果政府的相關(guān)政策跟不上，老百姓花了高于產(chǎn)品和勞務(wù)價(jià)值的費(fèi)用，卻仍然換不來(lái)相應(yīng)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。比如教育，老百姓早就支付高費(fèi)用了，但政府還要以立法的方式宣布教育不得贏利，實(shí)際是限制社會(huì)資本進(jìn)入。教育不允許贏利，向老百姓收取那么高的費(fèi)用哪里去了？近些年政府辦的學(xué)校一座座大樓和新的校區(qū)、教育部門員工收入成倍地增長(zhǎng)的錢，都是哪里來(lái)的？教育不改革，限制社會(huì)資本進(jìn)入，繼續(xù)保持教育短線和維持過(guò)高需求的狀態(tài)，只是維護(hù)了政府所辦學(xué)校的壟斷地位，但老百姓不僅要繼續(xù)花高價(jià)上學(xué)，而且還要犧牲掉許多國(guó)民接受教育的權(quán)利。

　　第四，醫(yī)院通過(guò)高價(jià)處方誤導(dǎo)患者用價(jià)格高的藥品、做不必要的檢查，收取過(guò)高的費(fèi)用。

　　在討論這個(gè)問(wèn)題之前，我們先看一組數(shù)字。2004年，我國(guó)政府辦醫(yī)院平均每所醫(yī)院業(yè)務(wù)收入2996萬(wàn)元，其中醫(yī)療收入1534萬(wàn)元，藥品收入1384萬(wàn)元。業(yè)務(wù)支出3007萬(wàn)元，其中醫(yī)療支出1750萬(wàn)元，藥品支出1222萬(wàn)元。同年，衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院平均每所醫(yī)院業(yè)務(wù)收入4367萬(wàn)元，其中醫(yī)療收入2255萬(wàn)元，藥品收入2010萬(wàn)元。業(yè)務(wù)支出4262萬(wàn)元，其中醫(yī)療支出2553萬(wàn)元，藥品支出1761萬(wàn)元。[6]政府簡(jiǎn)單采取凍結(jié)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的辦法解決群眾反映的醫(yī)療價(jià)格過(guò)高的問(wèn)題，使得醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)的支出大于醫(yī)療收入，不得不靠賣藥彌補(bǔ)醫(yī)療支出。所以，這個(gè)問(wèn)題是由于政府不推進(jìn)改革造成的，有點(diǎn)“逼良為娼”的味道。

　　第五，壟斷價(jià)格也高于其價(jià)值。因?yàn)檎�府凍結(jié)了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，現(xiàn)在醫(yī)院收取較高的醫(yī)療費(fèi)用還不是典型的壟斷價(jià)格，但目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的確存在壟斷現(xiàn)象。政府所辦的一些醫(yī)院利用幾十年來(lái)政府給予的扶持，擁有優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員、好的設(shè)備等優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源。這類政府醫(yī)院能夠吸引社會(huì)上最有支付能力的患者，各級(jí)政府的干部醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療定點(diǎn)單位也往往是這些醫(yī)院。所以，這些醫(yī)院在市場(chǎng)上處于包括其他公立醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法與之競(jìng)爭(zhēng)的壟斷地位。這些醫(yī)院會(huì)因大批患者屬于“公費(fèi)”，先是公開收取比一般私費(fèi)患者高得多的費(fèi)用，然后由此抬高其他所有治療費(fèi)用。

　　第六，“紅包”是患者支付的高醫(yī)療費(fèi)用的一部分。紅包現(xiàn)象出現(xiàn)在我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域已經(jīng)不少于20年。在國(guó)外的現(xiàn)代醫(yī)院，醫(yī)生屬于社會(huì)上收入最高的一種職業(yè)，再加上監(jiān)督比較嚴(yán)，因此，根本不存在醫(yī)生收“紅包”的現(xiàn)象，而我國(guó)一直壓制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的勞動(dòng)價(jià)格，所以長(zhǎng)期無(wú)力糾正普遍存在的紅包現(xiàn)象。這樣一來(lái)，“紅包”實(shí)際已經(jīng)成為現(xiàn)行體制下的一種制度安排。

　　如果醫(yī)療衛(wèi)生處在一個(gè)沒有政府干預(yù)的市場(chǎng)體制中，醫(yī)院有比較充分的競(jìng)爭(zhēng)，除了因社會(huì)爭(zhēng)相需求新的藥品和新的醫(yī)療技術(shù)會(huì)不斷推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生價(jià)格上漲外，其他因?yàn)椴怀浞指?jìng)爭(zhēng)而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上升的現(xiàn)象將不再會(huì)存在。相反，我國(guó)目前的情況是，政府所辦醫(yī)院占絕對(duì)多數(shù)，并享受政府從稅收到各類補(bǔ)貼的許多優(yōu)惠，民辦醫(yī)院不僅得不到補(bǔ)貼還要負(fù)擔(dān)稅收，這明顯不在一個(gè)起點(diǎn)上競(jìng)爭(zhēng)。尤其是政府把干部醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療定點(diǎn)在各級(jí)政府所屬醫(yī)院中衛(wèi)生資源最優(yōu)的醫(yī)院，賦予其在市場(chǎng)上不可動(dòng)搖的壟斷地位，成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格高居不下和其他許多行業(yè)問(wèn)題的總根源。所以，解決我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生價(jià)格過(guò)高等方面的問(wèn)題只能靠加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和充分放開市場(chǎng)，剝離政府所屬醫(yī)院和政府的隸屬關(guān)系，打破壟斷，創(chuàng)造所有醫(yī)院平等的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)條件，盡早結(jié)束轉(zhuǎn)型期和過(guò)渡狀態(tài)。

　　注釋：

　　①像北歐那些福利國(guó)家，一位普通的勞動(dòng)者往往要把大約接近50％的工資收入以所得稅的形式交給國(guó)家。

　�、谖覈�(guó)的制度安排給予從中央到地方的權(quán)力機(jī)關(guān)的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)層提供的待遇過(guò)于優(yōu)厚，是當(dāng)前改革滯后的重要原因。一位公務(wù)員只要設(shè)法升遷到一定的位置，住房、醫(yī)療、養(yǎng)老金等等一切需要靠個(gè)人長(zhǎng)期奮斗才能終身?yè)碛械臇|西全都有了，車子和其他一些日常工作和生活需要的東西更是周全具備。這些制度都是在不同時(shí)期，政府工作人員自己為自己做的一些改革設(shè)計(jì)的累積結(jié)果。政府領(lǐng)導(dǎo)改革，但現(xiàn)在的政府主要公務(wù)人員及其家庭卻可以不依靠工資收入生活。所以，諸如工資、住房、醫(yī)療等等許多涉及公民切身利益的改革，對(duì)于那些決定和影響改革的人卻無(wú)關(guān)緊要。相反，延長(zhǎng)改革過(guò)渡時(shí)期，還可以靠手中掌握的權(quán)力得到來(lái)自兩個(gè)方面的好處：一是選擇那些能使自己利益最大化的改革設(shè)計(jì)，二是通過(guò)權(quán)力尋租得到更多利益。所以，防止那些有權(quán)力的國(guó)家公職人員轉(zhuǎn)變成延誤和反對(duì)改革的社會(huì)力量，就成為今后我國(guó)改革進(jìn)程中需要特別注意的一個(gè)重要問(wèn)題。

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　　[4]梁中堂。第三產(chǎn)業(yè)的發(fā)展：制約我國(guó)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)升級(jí)和運(yùn)行質(zhì)量提高的根本性因素[J].國(guó)家行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，（3）。

　　[5]梁中堂。結(jié)束國(guó)企改革長(zhǎng)期徘徊的戰(zhàn)略選擇[J].經(jīng)濟(jì)學(xué)家，1999，（2）。

　　[6]衛(wèi)生部。2005年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要。

　　梁中堂（1948—），男，山西永濟(jì)人，上海社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員。上海200020

　　來(lái)源：《經(jīng)濟(jì)問(wèn)題》2006年第3期

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