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　　前言

　　迄今為止，分析家們普遍認(rèn)為政策上整齊劃一是中國國內(nèi)政治運(yùn)動(dòng)的一大特色。本文卻試圖表明，即便在“大躍進(jìn)”（1958—1960年）這樣非�！凹みM(jìn)”的時(shí)期，中國國內(nèi)的政策也是多種多樣的，至少在國民健康領(lǐng)域是這樣。政出多門是造成這種多樣性的原因。由于各決策平臺(tái)所持的觀點(diǎn)、面對的政治壓力、掌握的資源各不相同，制定出來的醫(yī)療政策也各具特色①。醫(yī)療“大躍進(jìn)”失敗的真正原因并非冒進(jìn)和濫用行政權(quán)力，相反，問題出在領(lǐng)導(dǎo)層政策缺乏一致性、決策權(quán)條塊分割上面。由于決策權(quán)分屬不同的部門，在醫(yī)療問題決策權(quán)的分配上充滿了沖突和政治上的討價(jià)還價(jià)，各部門制定周密詳細(xì)的策略以期獲得、保持一定的政策范圍而又不受其他部門掣肘。

　　本文將分四個(gè)步驟來分析這一問題：1）“大躍進(jìn)”期間的醫(yī)療政策多樣化程度究竟如何？2）各決策平臺(tái)分別關(guān)注什么樣的醫(yī)療問題？3）分配這些問題的決策權(quán)時(shí)，其后面的政治過程是什么？4）這些決策平臺(tái)的特點(diǎn)是什么？這些特點(diǎn)又如何影響了它們后續(xù)政策？

　　采用這樣的視角意義是多方面的，有兩點(diǎn)最值得期待。首先，這一視角表明了在中國，政治角逐集中在由哪個(gè)部門優(yōu)先，或必須來制定政策上面。其次，倘若醫(yī)療政策的不同方面通過政治過程分別由不同部門決策，那么在管理的協(xié)調(diào)方面就存在一定的困難，在某一政策范圍中所采取的行動(dòng)可能與另一政策范圍的行動(dòng)發(fā)生沖突②。本文意圖表明，“大躍進(jìn)”遇到的困難既有教條主義的原因，也有決策權(quán)條塊分割的原因。

　　最后，我們有必要弄清楚醫(yī)療事務(wù)的決策機(jī)制，在中國政治事務(wù)中是否在某種意義上是唯一的？在醫(yī)療這個(gè)特定領(lǐng)域的發(fā)現(xiàn)，是否可以反映中國決策機(jī)制的全貌？雖然在某些方面，幾乎所有領(lǐng)域都是“非典型的”，但是下列重要因素決定了醫(yī)療領(lǐng)域決策機(jī)制并非絕對典型。首先，直到最近醫(yī)療事務(wù)在中國一貫享有超然政治之外的相對獨(dú)立性③。一位受訪者強(qiáng)調(diào)：醫(yī)生和護(hù)士基本上是自由的，校方或其他權(quán)力部門很少干涉他們的工作。受訪者說，就像遠(yuǎn)離人群的一片孤島，這種無人過問的狀態(tài)讓人感覺怪怪的④。

　　其次，誰也說不清楚在醫(yī)療事務(wù)上面，行政監(jiān)管該管些什么，可能管些什么。如果說，做干部的對藥理一竅不通，他們憑什么來制止醫(yī)生開“人情藥”、浪費(fèi)藥品呢？這就是為什么我們看到，主持衛(wèi)生部工作的始終都是專業(yè)人員。再次，由于眾多的干部享受公費(fèi)醫(yī)療，他們也很關(guān)心醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量問題，作為患者他們與受過西式訓(xùn)練的醫(yī)生們并沒有根本的利益沖突。一句話，“大躍進(jìn)”期間醫(yī)療領(lǐng)域的模式并不能簡單地復(fù)制到其他領(lǐng)域，其他領(lǐng)域的情況是否與之相似還有待于研究證明。

　　“大躍進(jìn)”期間醫(yī)療政策的多樣性

　　醫(yī)療政策所以值得我們仔細(xì)研究，因?yàn)樗�并非像“循環(huán)理論”告訴我們的那樣，完全向著單一的“意識(shí)形態(tài)化”或“政治動(dòng)員”這一方向發(fā)展⑤。中國的醫(yī)療問題至少包含著六個(gè)子問題：醫(yī)療教育、醫(yī)療研究、醫(yī)療分配體系、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)、中醫(yī)藥以及群眾愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。此外，可能還包括計(jì)劃生育、勞動(dòng)保護(hù)、環(huán)境保護(hù)、產(chǎn)品質(zhì)量等，雖然我們在此并不打算探討這些問題。

　　無論我們采用何種二分法——激進(jìn)／保守，群眾／精英，還是城市／鄉(xiāng)村，上述六方面的政策在“大躍進(jìn)”期間的發(fā)展方向，均不盡相同。有些發(fā)生了質(zhì)的變化，有些則原封不動(dòng)。在類似“大躍進(jìn)”這樣的運(yùn)動(dòng)期間，廣播和報(bào)紙的精力都集中在宣傳重大變革上面，因此，國外觀察家們往往忽略了即便在這樣絕對“激進(jìn)的時(shí)代”，中國國內(nèi)政策的連續(xù)性也是可能存在的。

　　醫(yī)學(xué)教育：1958年，毛主席提出了黨的教育方針：“教育必須為工人階級的政治服務(wù)，必須與生產(chǎn)勞動(dòng)相結(jié)合……必須縮短學(xué)時(shí)，開展教育革命”⑥。雖然在“大躍進(jìn)”期間醫(yī)學(xué)專科生的數(shù)量以每年50—75％的速度增長⑦，但在1959年初，北京醫(yī)學(xué)院，天津醫(yī)學(xué)院和上海第一醫(yī)科大學(xué)的本科教育卻由5年延長到6年；
中國醫(yī)科大學(xué)的學(xué)制甚至延長到了8年⑧。周恩來總理在解釋這一政策時(shí)說：“提高教學(xué)質(zhì)量是各級全日制學(xué)校的一項(xiàng)長期根本的任務(wù)；
但首先，我們必須著力改善一些重點(diǎn)學(xué)校的教學(xué)質(zhì)量，以便為國家培養(yǎng)高質(zhì)量的專業(yè)人才，迅速提高我國的科技文化水平”⑨。

　　一句話，雖然“大躍進(jìn)”期間鼓吹縮短學(xué)制，但重點(diǎn)醫(yī)科大學(xué)卻反其道而行。

　　醫(yī)學(xué)研究：1949年以來，毛主席和黨的干部一再抨擊一些醫(yī)療專家“專業(yè)掛帥”的問題，批評他們過于重視疑難雜癥的研究（忽略了群眾性疾病的防治）。如果針對醫(yī)療研究的實(shí)際政策真的和口頭上的批評一致，那么，那些顯示“專業(yè)掛帥”指標(biāo)（如專業(yè)會(huì)議，參加國外會(huì)議的次數(shù)等）應(yīng)該降低，同時(shí)，有關(guān)疑難雜癥的論文出現(xiàn)在重點(diǎn)醫(yī)療刊物上的頻率也應(yīng)該降低。但實(shí)際上，醫(yī)療科研方面的政策與口頭上的批評完全是兩回事。

　　中國人舉辦或參加的專業(yè)會(huì)議的數(shù)量

　　注：本圖數(shù)據(jù)的全面性值得商榷，因?yàn)橹袊�有關(guān)部門從未發(fā)布這方面的具體數(shù)據(jù)，我們只能從媒體上收集有關(guān)信息，難免會(huì)出現(xiàn)漏計(jì)和重復(fù)計(jì)算的現(xiàn)象。

　　如上圖所示，1958年底到1959年期間，中國人參加和舉辦的高水平醫(yī)學(xué)研究會(huì)議超過以往任何年份。同樣，下表中《中國醫(yī)學(xué)雜志》的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也反映出，雖然激進(jìn)宣傳要求醫(yī)療要為大眾服務(wù)，但相關(guān)年份《中國醫(yī)學(xué)雜志》上，針對疑難雜癥的科研論文并沒有減少。

　　該表顯示，從1955年1月到1957年4月，《中國醫(yī)學(xué)雜志》上刊載的論文74％是關(guān)于疑難雜癥研究的⑩。1957年5、6月，隨著“雙百”運(yùn)動(dòng)急剎車，純學(xué)術(shù)論文的數(shù)量陡然下降，但在年底又大體恢復(fù)到原來的水平。整個(gè)1958年，純學(xué)術(shù)論文的比例大多維持在原有水平上，唯中央召開重要會(huì)議，政策走向不明朗的月份除外，如1月份的南寧、杭州會(huì)議（11），8月份發(fā)動(dòng)人民公社運(yùn)動(dòng)，以及11、12月份第一次鄭州會(huì)議和八屆六中全會(huì)期間（12），純學(xué)術(shù)論文的版面都有所減少。雖然會(huì)議的召開和學(xué)術(shù)論文的減少可能是巧合，但最為合理的解釋是，這一時(shí)期政治格局相當(dāng)微妙；
毛澤東離開了國家主席的位子，同時(shí)狠批蘇聯(lián)的修正主義。到了1959年下半年，學(xué)術(shù)論文的比例已經(jīng)大體恢復(fù)到“大躍進(jìn)”前的水平。

　　從上述數(shù)據(jù)，我們可以推論：醫(yī)學(xué)研究在“大躍進(jìn)”期間基本正常，衛(wèi)生部和中華醫(yī)學(xué)會(huì)的官員只是視外界政治環(huán)境的變化，適時(shí)調(diào)整論文的比例結(jié)構(gòu)而已。這是一架與政治絕緣的研究機(jī)器，聊以自保的策略之舉。這使得分析家對中國官僚政治謀略所敏感。

　　這一時(shí)期腦外科、胸外科、燒傷、斷肢再植等方面取得的重大進(jìn)展，也確證了醫(yī)療研究基本正常（13）。衛(wèi)生部長李德全在1959年4月指出：“……以前醫(yī)藥科學(xué)中的一些薄弱鏈條已經(jīng)得到了加強(qiáng)。例如，胸外科和腦外科都取得了長足的進(jìn)步。”（14）因此，我們得出結(jié)論，“大躍進(jìn)”的意識(shí)形態(tài)論調(diào)并沒有對高端的專業(yè)研究造成任何實(shí)質(zhì)性的影響，研究工作依然按照原來的節(jié)奏正常進(jìn)行。

　　醫(yī)療分配：上述兩方面的分析只能說明，在“大躍進(jìn)”期間存在不同的政策導(dǎo)向。我們并不能因此得出結(jié)論說，醫(yī)療保健政策未發(fā)生任何重大偏離，醫(yī)療分配政策就經(jīng)歷了實(shí)質(zhì)性的變化。這方面的分析須分城市和鄉(xiāng)村兩部分進(jìn)行，因?yàn)槌鞘嗅t(yī)療由衛(wèi)生部主管，而縣級以下部分的則由無數(shù)公社黨委負(fù)責(zé)。

　　1958年下半年實(shí)行人民公社制度的時(shí)候，原計(jì)劃是將農(nóng)村的5萬多個(gè)“聯(lián)合診所”合并到集體所有制的公社中心衛(wèi)生所去，這些聯(lián)合診所提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。新的公社衛(wèi)生所則由公社黨委提供經(jīng)費(fèi)進(jìn)行管理。干部們希望用免費(fèi)醫(yī)療來吸引農(nóng)民加入到人民公社運(yùn)動(dòng)中去（15）。而公社衛(wèi)生所的規(guī)模和檔次如何，完全由當(dāng)?shù)貤l件和決策者的意志決定（16）。1958—59年間，地方干部的熱情使得免費(fèi)醫(yī)療廣受重視。一句話，“大躍進(jìn)”期間，普及醫(yī)療保健、免費(fèi)醫(yī)療、政治掛帥成為縣以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基調(diào)。

　　“大躍進(jìn)”在農(nóng)村醫(yī)療分配方面究竟做了什么，值得我們進(jìn)一步的研究。在此我必須強(qiáng)調(diào)，公社并沒有真正提高農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療水平或醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)。公社只是簡單地接管了通常由中醫(yī)主持的“聯(lián)合診所”，改由集體負(fù)擔(dān)。與“文化大革命”期間不同，這一時(shí)期也沒有大批城市醫(yī)務(wù)人員充實(shí)到農(nóng)村去�？傊�，公社社員被要求負(fù)擔(dān)這些主要來自本地的醫(yī)務(wù)人員的費(fèi)用。隨著經(jīng)濟(jì)問題的出現(xiàn)，公社社員不得不質(zhì)疑花錢辦這些診所是否值得。許多人的回答是“不”（17）。

　　在城市，區(qū)以上的醫(yī)療事物由衛(wèi)生部門管轄，基本組織形式是統(tǒng)籌醫(yī)療。這種方法意在嚴(yán)格控制往上級醫(yī)院輸送病人，以便減輕區(qū)和市一級醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。各家市級醫(yī)院只對合同單位所屬員工健康狀況負(fù)責(zé)。區(qū)級醫(yī)院還定期派醫(yī)生到生產(chǎn)單位確定符合轉(zhuǎn)院條件的病例（18）。這么做的主要目的是減少病人向高級醫(yī)療設(shè)施流動(dòng)——“合理安排醫(yī)療合同，恰當(dāng)組織群眾，緩解了大型醫(yī)院人滿為患的狀況，同時(shí)充分發(fā)揮了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的潛力……”（19）。

　　綜上所述，“大躍進(jìn)”期間，公社的第一道沖擊波（直到1960年）以“免費(fèi)”醫(yī)療和平等就醫(yī)權(quán)為特點(diǎn)。相比之下，衛(wèi)生部門則強(qiáng)調(diào)控制成本、緩解擁擠狀況（20）。簡而言之，我們看到兩種政策并行的情況——在城市，控制日益嚴(yán)格，而在農(nóng)村，政策越來越寬松。這再次表明，光看群眾宣傳資料，并不足以了解中國行政管理的真實(shí)狀況。

　　財(cái)政政策：在財(cái)政安排方面，城鄉(xiāng)政策同樣存在著斷裂。在公社黨委的主導(dǎo)下，農(nóng)村地區(qū)的財(cái)政政策相當(dāng)有創(chuàng)意，而城市地區(qū)則少有新思維。

　　在公社，衛(wèi)生所原則上不依賴上級財(cái)政�；I集經(jīng)費(fèi)的方式主要有兩種：一種由生產(chǎn)大隊(duì)設(shè)立一個(gè)福利基金，資金來源于社隊(duì)企業(yè)和農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的收入。此外，生產(chǎn)大隊(duì)還能從公社獲取一定的包干醫(yī)療費(fèi)（21）。社員看病的費(fèi)用一概由生產(chǎn)大隊(duì)包干。第二種方式則用公社的包干醫(yī)療費(fèi)直接支付所有社員的醫(yī)療費(fèi)用（22）。1958年和1959年剛開始構(gòu)想這些計(jì)劃的時(shí)候，沒有向病人直接收取任何費(fèi)用。到了1960年5月，農(nóng)業(yè)的大面積歉收動(dòng)搖了這一制度的資金基礎(chǔ)，才改弦更張（23）。但無論如何，“免費(fèi)”醫(yī)療這一新興理念，在中國是史無前例的。

　　在城市地區(qū)，財(cái)政政策幾乎沒有任何改變，大多數(shù)城市人口依然缺乏全面的醫(yī)療保障（24）。1959年職工總數(shù)和保險(xiǎn)數(shù)據(jù)缺，以1958年底的數(shù)字來看，在5690萬非農(nóng)業(yè)勞動(dòng)人口中，只有1380萬享受勞動(dòng)保險(xiǎn)，690萬享受醫(yī)療保險(xiǎn)（25），即僅有大約12％的非農(nóng)業(yè)勞動(dòng)人口享有全面的健康保障。這些人中還不包括老人與兒童�？紤]到干部、軍事人員、學(xué)生和事業(yè)編制的工人享受公費(fèi)醫(yī)療，這在一定程度上可以抵消未將老人與兒童計(jì)算在內(nèi)而造成的誤差。一句話，雖然我們無法確切知曉究竟有多少城市居民享受不同類型的醫(yī)療保障，但很顯然超過25％的可能性微乎其微（26）。

　　即便在“大躍進(jìn)”最最頭腦發(fā)熱的時(shí)期，中國人也從未聲稱醫(yī)療保障范圍得到了極大的擴(kuò)展，看來事實(shí)也是如此。在這里，我們再一次看到由公社黨委主導(dǎo)的農(nóng)村醫(yī)療，與行政機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的城市醫(yī)療，在財(cái)政政策上的巨大差異。

　　傳統(tǒng)中醫(yī)：與政策相關(guān)的另一個(gè)重要領(lǐng)域是傳統(tǒng)中醫(yī)。在農(nóng)村地區(qū)，黨委和部分軍隊(duì)單位發(fā)起了宣傳推廣針灸技術(shù)和中草藥的運(yùn)動(dòng)（27），并做了很多用傳統(tǒng)中藥來治療血吸蟲病的實(shí)驗(yàn)。數(shù)以千計(jì)的人員據(jù)稱經(jīng)過短期的培訓(xùn)即成為熟練掌握這種傳統(tǒng)醫(yī)術(shù)的醫(yī)生：“不管怎樣，在‘大躍進(jìn)’高潮期，采用了這種（將‘流行文化’與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)）相結(jié)合的方式。地地道道的民間醫(yī)藥，外加一些流行驗(yàn)方和目不識(shí)丁的鄉(xiāng)村醫(yī)生，風(fēng)靡一時(shí)。即便1958年初著名的蝌蚪試驗(yàn)的失�。▼D女吞食蝌蚪來試驗(yàn)它們是否有避孕效果，結(jié)果有接近半數(shù)的人懷孕），也沒有澆滅人們的熱情……”（28）

　　事實(shí)上，在下層中國社會(huì)，中醫(yī)如此地受歡迎，一位人士不滿地說“從當(dāng)前的觀點(diǎn)看來衛(wèi)生部的政策已經(jīng)由過去的‘右’（王平曾經(jīng)反對中醫(yī)）轉(zhuǎn)向了‘左’，那些以前不是中醫(yī)，也沒有學(xué)過中醫(yī)的人現(xiàn)在都獲得批準(zhǔn)，堂而皇之地做起中醫(yī)來了……”（29）

　　不過，在國家一級的大學(xué)和研究所里施行的相關(guān)政策與農(nóng)村截然不同。1958年11月18日召開的中央全會(huì)號(hào)召在醫(yī)科大學(xué)掀起西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的運(yùn)動(dòng)（30）。對此，衛(wèi)生部和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域反對的聲音十分強(qiáng)烈。1959年一月號(hào)的《中國醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表評論說：“我們還必須號(hào)召西醫(yī)在學(xué)習(xí)好本專業(yè)的基礎(chǔ)上，在條件允許的情況下，自愿利用業(yè)余時(shí)間學(xué)習(xí)中醫(yī)。但我們不能要求所有西醫(yī)都來學(xué)中醫(yī)”（31）。等到中央的政策終于實(shí)施的時(shí)候，已經(jīng)進(jìn)行了一定的妥協(xié)，只要求西醫(yī)短期兼職學(xué)習(xí)。

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　　至于衛(wèi)生部和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院有關(guān)中醫(yī)藥研究的政策，則更加大相徑庭。1957年1月有人建議后者從中醫(yī)研究院手中接過了中藥和中醫(yī)理論研究（32），因?yàn)閾?jù)說中醫(yī)通常不愿意，或者沒有能力從事高質(zhì)量的研究工作。在隨后的反右派運(yùn)動(dòng)中，這個(gè)建議被暫時(shí)置起來，直到1959年3月，才重新提出來并付諸實(shí)施（33）。這意味著，即便在“大躍進(jìn)”這樣的“激進(jìn)”時(shí)期，西式的研究機(jī)構(gòu)不僅設(shè)法避開了過激的浪潮，甚至還額外承擔(dān)了一些研究任務(wù)。

　　群眾愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)：醫(yī)療領(lǐng)域值得關(guān)注的最后一個(gè)方面就是群眾愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。如果有人期待看到重大的政策分歧，這里便是很好的例子，因?yàn)樵谛l(wèi)生部門之外另辟一些新的管理機(jī)構(gòu)。1955年底，按照毛主席的要求，中央成立了中央血防9人領(lǐng)導(dǎo)小組，由柯慶施為組長，魏文伯為副組長。小組最初的任務(wù)是鏟除長江沿岸各省的血吸蟲病。

　　起初，領(lǐng)導(dǎo)小組還征詢專家意見：在1956年3月的會(huì)議上宣布了一個(gè)剿滅血吸蟲病的7年計(jì)劃（34）。按計(jì)劃，先用兩年時(shí)間研究問題的所在，然后用三年時(shí)間鏟除這一病癥，最后用2年時(shí)間做掃尾工作。在頭兩年的研究期內(nèi)，大量患者得到了國家出資培訓(xùn)出來的醫(yī)護(hù)人員的治療（35）�？梢韵胍�，衛(wèi)生部反對這種削減其權(quán)限的做法：“……資產(chǎn)階級反動(dòng)權(quán)威，以及追隨他們的醫(yī)生們聲稱，農(nóng)村缺乏安全的醫(yī)療設(shè)備，工作的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是在縣城開辦正規(guī)的現(xiàn)代醫(yī)院……�！保�36）盡管在管轄權(quán)問題上發(fā)生了爭執(zhí)，但從1956年到1958年初，專家的意見對血防小組的決策還是有影響力的。7年計(jì)劃就體現(xiàn)了他們“穩(wěn)扎穩(wěn)打”的方針。

　　但從1958年5月起，小組開始拋棄醫(yī)療專家的意見（37）。魏文伯號(hào)召要“徹底鏟除”血吸蟲病，并且批判那些受傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)束縛的人們。在1958年11月上海召開的全國寄生蟲病會(huì)議上，這種反專家的聲音更加高漲了（38）。大會(huì)決定擴(kuò)大群眾消除寄生蟲運(yùn)動(dòng)的規(guī)模，并縮短了原計(jì)劃徹底鏟除5種主要寄生蟲病所需的時(shí)間。這5種寄生蟲病是瘧疾、絲蟲病、鉤蟲病、黑熱病，和血吸蟲病。大會(huì)的決議稱：“考慮到各地防寄生蟲病工作開展的深度、廣度和已經(jīng)取得的成就，我們決心努力在明年徹底鏟除這五種寄生蟲病”（39）。因此，（到1960年年初為止）展開了轟轟烈烈的群眾運(yùn)動(dòng)，動(dòng)員了上百萬農(nóng)民來鏟除寄生蟲的宿主。衛(wèi)生部和地方衛(wèi)生部門幾乎沒有參與這場運(yùn)動(dòng)（40）。

　　總之，醫(yī)療政策各方面走向因而不盡相同。“大躍進(jìn)”一邊倒的“激進(jìn)”論調(diào)更多的是一種人為的宣傳攻勢，并非所有政策切實(shí)的特征。此外，由于在“大躍進(jìn)”期間醫(yī)療政策“政出三家”——衛(wèi)生部及其下屬機(jī)構(gòu)，中央血防9人小組及省、縣、區(qū)各級黨委中的相關(guān)機(jī)構(gòu)（41）；
還有公社黨委，關(guān)于這種政策制定權(quán)力分散的重要推論就是，為了理解政策某一方面的特征，我們必須先理解該政策的制定者。三個(gè)決策平臺(tái)代表各自不同的利益取向，反映不同的政治壓力，占有不同的政治資源和社會(huì)資源，制定出來的政策也各具特色。要想掌握中國醫(yī)療政策的全貌，就必須熟悉全部三個(gè)平臺(tái)的特點(diǎn)（它們的領(lǐng)導(dǎo)者，價(jià)值觀念，態(tài)度，和資源），以及它們之間的互動(dòng)關(guān)系。不過，在討論它們的特點(diǎn)之前，有必要首先闡明一下，為什么醫(yī)療事務(wù)會(huì)“政出三家”，醫(yī)療事務(wù)的決策權(quán)是如何分配的。

　　醫(yī)療事務(wù)決策權(quán)的分配

　　衛(wèi)生部：毫無疑問，衛(wèi)生部是最大的決策平臺(tái)。除非中央有意越過衛(wèi)生部直接把某項(xiàng)事務(wù)委派給其他部門，或是遇到衛(wèi)生部門無法處理的事務(wù)（如縣級以下的醫(yī)療事物），否則所有醫(yī)療事務(wù)的決策權(quán)都在衛(wèi)生部。其職權(quán)范圍是在1950年8月的第一次全國衛(wèi)生工作會(huì)議上確定下來的，掌管醫(yī)療教育，醫(yī)療研究，人事問題、中醫(yī)藥，以及醫(yī)療資源的分配等五個(gè)方面。這一主導(dǎo)地位在1954年的憲法中得到進(jìn)一步的確認(rèn)。但到了1955年，中央開始將一些它們認(rèn)為被衛(wèi)生部忽略的事務(wù)劃出衛(wèi)生部的管轄范圍，成立新的機(jī)構(gòu)來處理這些問題。在這種情況下，上級部門一般都會(huì)采取積極的步驟。

　　然而，兩方面的考慮限制行使法定政策職權(quán)。一方面，許多醫(yī)療事務(wù)都需要其他部委的參與，如商業(yè)部、化工部、勞動(dòng)部、教育部、中國科學(xué)院、全國總工會(huì)等。這意味著衛(wèi)生部并非一個(gè)鋼鐵堡壘，為了履行職責(zé)，衛(wèi)生部必須取得這些部委的合作。另一方面，黨中央的總路線，以及毛主席（頻繁）的特別指示，也對衛(wèi)生部的職權(quán)均構(gòu)成一定的限制（42）。

　　“大躍進(jìn)”期間，從衛(wèi)生部職權(quán)范圍內(nèi)劃出去的重大事務(wù)只有2項(xiàng)：防寄生蟲病工作和公社一級的醫(yī)療保健。高校一級的醫(yī)療教育、醫(yī)學(xué)研究、城市地區(qū)的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)等，仍歸衛(wèi)生部管轄。事實(shí)上，八屆三中全會(huì)明確認(rèn)定（43），衛(wèi)生部繼續(xù)行使管理醫(yī)療系統(tǒng)的職責(zé)。一年后，周恩來指示該部，要加強(qiáng)醫(yī)療領(lǐng)域的高等教育和科研工作（44）。總之，衛(wèi)生部只是部分地喪失了一些決策權(quán)，絕非全部。我現(xiàn)在感興趣的是，九人小組是從何時(shí)開始、如何取得了對群眾愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和防寄生蟲病工作的控制權(quán)的？由公社黨委來掌管衛(wèi)生所的社會(huì)背景是什么？

　　中央九人血防小組：

　　如同中國的許多重大事件一樣，九人小組的誕生也籠罩著一層神秘的面紗，盡管如此，還是有跡可尋的。我們知道早在1956年的6月，衛(wèi)生部就公開反對在它的管轄范圍之外另立機(jī)構(gòu)（45）。九人小組剛剛成立，李德全部長就委婉地批評了黨的狂熱分子領(lǐng)導(dǎo)寄生蟲病工作的現(xiàn)象，他說，“……這項(xiàng)工作存在不少問題。在一些地方，對這項(xiàng)工作艱巨性的無知助長了冒進(jìn)心理和輕敵的傾向�！保�46）下面的指責(zé)使得我們確信，衛(wèi)生部是反對將寄生蟲病群防工作從它們權(quán)責(zé)范圍內(nèi)剝離出去的：一些資產(chǎn)階級權(quán)威，對我們?yōu)殓P除寄生蟲病工作設(shè)最后時(shí)限的做法持懷疑態(tài)度……他們還引用例子，說日本進(jìn)行了近20年的研究，他們的灌渠都是水泥建造的，而且疫區(qū)很少，即便如此，也沒有徹底鏟除這一疾病。這是他們對黨的領(lǐng)導(dǎo)沒有信心……認(rèn)為黨“不夠?qū)�業(yè)”，沒能力領(lǐng)導(dǎo)“專業(yè)人士”。（47）

　　在討論中央委員會(huì)“征用”某一政策權(quán)限時(shí)，我們有必要弄清當(dāng)時(shí)的政治背景。事實(shí)上，從貫穿整個(gè)50年代初，毛澤東就再三對衛(wèi)生部怠慢黨中央的意見表示不滿（48）。到1955、1956年，更是發(fā)展到了公開批評的程度，第一副部長賀誠因此被解職。其主要“罪名”，按照他自己的話說，是“脫離了黨的領(lǐng)導(dǎo)”（49）。在賀免職之前，東北醫(yī)藥局局長王品也因?yàn)榉磳χ嗅t(yī)藥而被解職（50）。這些機(jī)構(gòu)權(quán)力的問題（黨的機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)之間的這種緊張關(guān)系）（51），與毛澤東認(rèn)為醫(yī)療保健某些領(lǐng)域的工作，特別是農(nóng)村鏟除寄生蟲病工作差強(qiáng)人意不無關(guān)系。因此，九人小組的成立迎合了黨中央的權(quán)力意志，以及毛澤東、柯慶施、魏文伯在意識(shí)形態(tài)方面的偏好。

　　九人小組一旦建立起來，便按照自身的組織動(dòng)力運(yùn)轉(zhuǎn)。與衛(wèi)生部相比，九人小組是較新的機(jī)構(gòu)，領(lǐng)導(dǎo)的政治背景不同，依靠的施政渠道不同。它的建立為中國社會(huì)其他利益團(tuán)體參與醫(yī)療事務(wù)提供了渠道。因而，九人小組防治寄生蟲病的政策與衛(wèi)生部掌管期間的政策，有著質(zhì)的差別。在1958到1959年期間，九人小組的主導(dǎo)權(quán)逐漸由不斷受提拔的政工干部掌握，專家的作用不斷下降。

　　總之，1955年底九人小組的誕生，很大程度上既是因?yàn)辄h的核心試圖加強(qiáng)對一個(gè)獨(dú)立性越來越強(qiáng)的部門的控制，也是出于填補(bǔ)以前醫(yī)療政策中的空白的需要。我們注意到，如果黨中央團(tuán)結(jié)一致，要把某項(xiàng)事務(wù)的決策權(quán)從某部委剝離出來，部委通常對此無能為力。倘若黨中央內(nèi)部存在分歧，天平則會(huì)向部委一方傾斜。1955、56年間，在群眾運(yùn)動(dòng)問題上，中央內(nèi)部的分歧并不明顯，多數(shù)領(lǐng)導(dǎo)或多或少都有理由支持設(shè)立九人小組。等到1958和59年在群眾運(yùn)動(dòng)問題上的分歧加大的時(shí)候，九人小組已經(jīng)成為既成事實(shí)了。

　　公社衛(wèi)生院：從上面的討論中我們看到，在中國，新的決策平臺(tái)產(chǎn)生的方式之一是，政治體系中的一分子“搶奪”來一項(xiàng)事務(wù)，然后建立一個(gè)新的機(jī)構(gòu)來“處理”它。公社衛(wèi)生院的產(chǎn)生則有所不同，盡管，由于1958年8月做出全面建立人民公社決定的那次北戴河中央政治局會(huì)議的文件至今沒有公布，我們的分析是帶有假設(shè)性質(zhì)的（52）。深入討論這一問題前，我們有必要說明，衛(wèi)生部似乎并不想負(fù)責(zé)管理縣級以下的醫(yī)療設(shè)施。他們更愿意將有限的資金集中用在縣醫(yī)院這一層次，認(rèn)為無論從地理布局還是保持服務(wù)水準(zhǔn)的角度來看，縣一級都是理想的層次。他們的觀點(diǎn)是，如果必須在公社一級建立醫(yī)院，則應(yīng)該由其他部門負(fù)責(zé)。雖然衛(wèi)生部在1955和1956年不愿意失去對寄生蟲病防治工作的領(lǐng)導(dǎo)權(quán)，但他們覺得在公社一級建設(shè)成千上萬所醫(yī)院是種負(fù)擔(dān)，這樣的權(quán)責(zé)不要也罷。

　　正如衛(wèi)生部在此問題上與1955年處理血防問題時(shí)的態(tài)度不同一樣，這次黨中央內(nèi)部的分歧相對也較大。有關(guān)這方面的消息很少，但從“文革”中對劉少奇的指控來看，他在當(dāng)時(shí)是反對建立公社衛(wèi)生院的，因?yàn)檫@會(huì)造成嚴(yán)重的人員和藥品短缺（事實(shí)也是如此）（53）。相反，毛澤東則將設(shè)立公社衛(wèi)生院看作是消除城鄉(xiāng)差別的必要環(huán)節(jié)之一。總之，雖然在1955—1956年狙擊衛(wèi)生部時(shí)眾志成城（至少是協(xié)調(diào)一致），如今在縣級以下醫(yī)療體系建設(shè)速度上面，中央內(nèi)部的意見卻四分五裂。

　　我們并不清楚（如果有的話），當(dāng)時(shí)中央委員會(huì)和政治局內(nèi)部究竟進(jìn)行了什么樣的討價(jià)還價(jià)和意見妥協(xié)。唯一能夠確定的是，人民公社在1958年底和1959年廣泛建立起來，而衛(wèi)生院是每個(gè)公社的基本組成部分（54）。由于中央財(cái)政無力負(fù)擔(dān)這些醫(yī)院的全部開支，毋庸置疑，地方財(cái)政必須成為主角。正如李先念所說：“普通教育和醫(yī)療保健……這些都是社會(huì)服務(wù)工作，可以讓群眾自己辦……不該全部由政府負(fù)擔(dān)。讓他們自己辦……有些工作甚至可以做得更好�！保�55）不管怎樣，毛澤東主張建設(shè)公社衛(wèi)生院的意見占了上風(fēng)，但經(jīng)濟(jì)現(xiàn)實(shí)決定了它們必須由“群眾自己辦”。在1958、59年的體制和組織條件下，這意味著公社黨委必須承擔(dān)起經(jīng)營衛(wèi)生院的任務(wù)，必要的資金只能來源于當(dāng)?shù)剞r(nóng)業(yè)生產(chǎn)。如果建立公社衛(wèi)生院是必要的，也只能在衛(wèi)生部系統(tǒng)之外運(yùn)作。

　　綜上所述，截至1958年下半年，醫(yī)療事務(wù)的三大決策平臺(tái)分別是：中央血防九人小組、衛(wèi)生部，以及大約2萬4千多個(gè)公社黨委（56）。建立三個(gè)獨(dú)立平臺(tái)的意義在于，它們各有各的領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)，代表不同的社會(huì)價(jià)值體系，掌握不同的資源，應(yīng)對不同的政治和社會(huì)壓力。其結(jié)果是，醫(yī)療領(lǐng)域的政策走向，因“平臺(tái)”而異。下面我們將分析1958、59年間，這些決策平臺(tái)在領(lǐng)導(dǎo)構(gòu)成、價(jià)值觀、資源、態(tài)度等方面的不同特點(diǎn)。

　　三大決策平臺(tái)的特點(diǎn)

　　衛(wèi)生部：對于任何機(jī)構(gòu)來說，領(lǐng)導(dǎo)層的同一性都是至關(guān)重要的，在中國更是如此，因?yàn)橹袊�政治文化�?qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)的作用（57），中國的意識(shí)形態(tài)也強(qiáng)調(diào)決策是一種領(lǐng)導(dǎo)層有目的的行為（58）。衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)層的狀況與其他兩個(gè)平臺(tái)有著顯著的差別。首先，他們（副部長級）都是杰出的醫(yī)生（59）；
其次，在解放前，他們多數(shù)長期在軍隊(duì)的醫(yī)療部門工作（而非政工或戰(zhàn)斗部門）（60）；
最后，好幾位副部長在1954年撤銷大區(qū)之前，做過大區(qū)衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)（61）。這些職業(yè)背景（醫(yī)生、解放軍醫(yī)療部隊(duì)、地方衛(wèi)生部門領(lǐng)導(dǎo)）強(qiáng)化了他們獨(dú)立意識(shí)，傾向于抵制由黨政班子全面主導(dǎo)醫(yī)療“專業(yè)工作”。這并非是一個(gè)黨的控制與部門獨(dú)立性之間的問題，而是應(yīng)該由什么樣的黨員來領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療工作的問題。

　　——你開了藥又不吃，多浪費(fèi)�。�

　　——沒事，反正又不花一分錢。

　　1964年1月4日《羊城晚報(bào)》

　　衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)抵制政治觀念主導(dǎo)專業(yè)工作的有力證據(jù)之一，就是1953年副部長崔義田受到《人民日報(bào)》的點(diǎn)名批評，說他“脫離黨的領(lǐng)導(dǎo)”，“妄圖建立獨(dú)立王國”（62）。與此同時(shí)，毛澤東也批評所有地方衛(wèi)生部門說：“實(shí)際情況是，（衛(wèi)生部）不講領(lǐng)導(dǎo)、不講政治、不講嚴(yán)格管理�！保�63）毫無疑問，1954年取消六大區(qū)背后的原因是十分復(fù)雜的，但目的之一應(yīng)該是消減地方衛(wèi)生部門越來越強(qiáng)的專業(yè)獨(dú)立意識(shí)。但是，一個(gè)可能始料未及的結(jié)果是，這些人集中到北京后，將他們的職業(yè)傾向和對純政治運(yùn)作模式的抵制也帶到了北京。

　　不僅衛(wèi)生部高層領(lǐng)導(dǎo)有西方醫(yī)學(xué)的背景，地方衛(wèi)生部門的領(lǐng)導(dǎo)中相當(dāng)一部分也有過醫(yī)療從業(yè)經(jīng)驗(yàn)。有些部門，如藥政處、衛(wèi)生防疫處、醫(yī)學(xué)科學(xué)委員會(huì)，幾乎所有的人員都是專業(yè)人員。談到醫(yī)學(xué)科學(xué)委員會(huì)，一位受訪者說：“成員包括一位領(lǐng)導(dǎo)、5位委員，都是西醫(yī)出生，多數(shù)是女性。除了領(lǐng)導(dǎo)外，其他人都不是黨員。能否進(jìn)入委員會(huì)，關(guān)鍵看你知識(shí)和技能如何”（64）。(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁)

　　衛(wèi)生部決策平臺(tái)的特點(diǎn)之二，涉及到如何對待“大躍進(jìn)”之前衛(wèi)生部面臨的問題（65）。背景是這樣的，“百花齊放”過后，衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)一直致力于分析和消除醫(yī)務(wù)人員和患者對衛(wèi)生部的不滿（66）。從衛(wèi)生部機(jī)關(guān)報(bào)《健康報(bào)》的報(bào)道，我們不難看出當(dāng)時(shí)令領(lǐng)導(dǎo)層最頭疼的問題是：如何解決政工干部和專業(yè)人員之間的分歧，如何減少浪費(fèi)、提高醫(yī)療服務(wù)的效率。

　　衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)很清楚，從1955、56年黨政治開始溫和地介入衛(wèi)生部門工作，到后來的“反右派”運(yùn)動(dòng)，已導(dǎo)致相當(dāng)大的敵對情緒。中國協(xié)和醫(yī)學(xué)院李宗恩說：“學(xué)校工作質(zhì)量不斷惡化……整個(gè)學(xué)校一片混亂；
黨委也毫無辦法……”（67）西安科學(xué)院院長批評黨政干部的“反科研”的偏見（68）。護(hù)士們則抱怨說，黨政干部使得護(hù)士隊(duì)伍的標(biāo)準(zhǔn)迅速下降了（69）。簡而言之，衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)面臨的首要問題就是消除黨政干部和醫(yī)務(wù)人員的不滿。

　　在此首要而突出的難題之下，衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)還必須面對多如牛毛的困難。正如我們將看到的，毛澤東認(rèn)為，衛(wèi)生部工作的最大問題是沒有充分利用現(xiàn)有資源，也沒有提供足夠的醫(yī)療服務(wù)；
而衛(wèi)生部則認(rèn)為問題的關(guān)鍵是需求過大，享受勞保和公費(fèi)醫(yī)療的人太多，不少人鉆公費(fèi)醫(yī)療的空子。正如《人民日報(bào)》評論員文章指出的：……現(xiàn)有的一些政策變相鼓勵(lì)農(nóng)村人口向城市滲透，例如為工人提供房租補(bǔ)貼，工人的子女可以享受半價(jià)公費(fèi)醫(yī)療，還有額外發(fā)放的糧票和布票等，這些政策必須加以改變。（70）

　　衛(wèi)生部還把經(jīng)費(fèi)短缺的問題，歸咎于干部、事業(yè)編制的工人，以及其他一些人所享受的公費(fèi)醫(yī)療。由于醫(yī)療服務(wù)非常便宜，甚至免費(fèi)，浪費(fèi)藥品的現(xiàn)象很普遍（見后面的漫畫），還有不少人提出不合理的要求。干部們通常利用這一點(diǎn)為個(gè)人或家庭成員謀福利。上海衛(wèi)生局的一個(gè)報(bào)告顯示，“……統(tǒng)計(jì)顯示，雖然享受公費(fèi)醫(yī)療的人多為年輕的干部、學(xué)生和工人……但他們每年就診的平均次數(shù)卻達(dá)到12到13次”（71）。談到浪費(fèi)，衛(wèi)生部的文件常常提到1957年（72），事實(shí)上，出現(xiàn)巨大赤字且有精確統(tǒng)計(jì)數(shù)字的年份是1954和1955年度。1954年上海的醫(yī)療預(yù)算大約超支了258萬元（73），山東超支29萬（74），青島市（1955年一季度）超支26，474元（75）。經(jīng)費(fèi)有限，浪費(fèi)卻是驚人的。

　　一句話，經(jīng)費(fèi)短缺，加上缺少訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員，大大縮減了衛(wèi)生部靈活決策的空間（76）。此外，許多醫(yī)生、研究人員、教師對醫(yī)療水準(zhǔn)不斷滑坡的現(xiàn)象也憂心忡忡。在做了那么多的培訓(xùn)工作之后，衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)們對這樣的現(xiàn)狀也頗為沮喪。事實(shí)上，浪費(fèi)現(xiàn)象與醫(yī)生們心情不舒暢、心存恐懼不無關(guān)系。由于缺乏正面的激勵(lì)，感受不到上級的支持，醫(yī)生們自然缺乏減少浪費(fèi)的積極性。最后，在解決成本問題之前，很難想象衛(wèi)生部會(huì)大規(guī)模增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量�？傊�，衛(wèi)生部不是一個(gè)能夠按照自身意志做出什么大膽舉措的機(jī)構(gòu)。這并不是說他們不愿意“為人民服務(wù)”，他們只是認(rèn)為保證服務(wù)質(zhì)量，維持良好士氣，實(shí)現(xiàn)預(yù)算平衡，才是為人民服務(wù)的最好的方式。沒有良好的職業(yè)精神面貌，服務(wù)質(zhì)量就無法提高，浪費(fèi)問題也無法遏止。沒有足夠的經(jīng)費(fèi)，士氣就會(huì)受損，服務(wù)質(zhì)量同樣會(huì)下滑。

　　毛澤東和九人小組：毛澤東將群眾對政策的不滿，部分地歸咎于第一個(gè)五年計(jì)劃期間實(shí)行的經(jīng)濟(jì)政策。早在1956年（77），他就列舉了一系列理由，主張平衡發(fā)展（78）。他認(rèn)為集中發(fā)展重工業(yè)，妨礙了農(nóng)村地區(qū)向輕重工業(yè)輸送原材料，擔(dān)心結(jié)構(gòu)不平衡會(huì)拖整個(gè)經(jīng)濟(jì)增長的后腿。在分析1957年經(jīng)濟(jì)形勢的時(shí)候，毛澤東做了以下簡短的總結(jié)：……發(fā)展工業(yè)必須和發(fā)展農(nóng)業(yè)同時(shí)并舉，工業(yè)才有原材料和市場，才有可能為建立強(qiáng)大的重工業(yè)積累較多的資金�！�…農(nóng)業(yè)和輕工業(yè)發(fā)展了，重工業(yè)有了市場，有了資金，它就會(huì)更快地發(fā)展。這樣，看起來工業(yè)化的速度似乎慢一些，但是實(shí)際上不會(huì)慢，或者反而可能快一些。（79）

　　更讓毛主席吃驚的是，“雙百”運(yùn)動(dòng)期間暴露出來的不滿情緒，不少是針對現(xiàn)有發(fā)展模式的。在毛澤東看來，最讓人擔(dān)憂的問題是農(nóng)民。新華社的一篇報(bào)道說：“農(nóng)民感覺政府只過多地關(guān)注城市。結(jié)果干部和工人都過上了好日子，而農(nóng)民的生活卻很苦。城市商品供給充足，而在農(nóng)村，供應(yīng)短缺不說，工業(yè)品的價(jià)格也很高”。（80）

　　按照毛澤東的觀點(diǎn)，過去的發(fā)展政策不僅加劇了城鄉(xiāng)差別，以前向重工業(yè)傾斜的政策也造成了重工業(yè)工人與其他城市居民之間的差別。正如我前面指出的，只有不到25％的城市人口享受各種形式的公費(fèi)醫(yī)療（81）。城市內(nèi)部收入分配不均的現(xiàn)象，是“雙百”運(yùn)動(dòng)期間一些工人批評黨組織的重要原因：“一些與公共食堂、廁所、醫(yī)療診所、職工宿舍相關(guān)的問題，本可以也應(yīng)該得到解決，卻沒有解決。至于無法解決的問題，也沒有告訴工人們原因。這也是引發(fā)工人不滿情緒的起因”（82）。

　　經(jīng)濟(jì)和社會(huì)福利發(fā)展不平衡帶來的另一后果是，城市成為吸引農(nóng)民的巨大磁場。1957和58年，大量農(nóng)民涌入城市，造成食品和住房供應(yīng)緊張：“第一個(gè)后果就是住房緊張……隨著城市生產(chǎn)的增長，商品供應(yīng)的形勢受到影響……城市規(guī)模越膨脹，國家的支出也越大”（83）。

　　所有這些問題是彼此聯(lián)系的。毛主席高瞻遠(yuǎn)矚，認(rèn)為解決之道在于糾正福利待遇不平衡的狀況。這一舉措有望緩解人口流入給城市帶來的壓力，并拉近與弱勢群體的距離。醫(yī)療保健雖然十分重要，但只是這項(xiàng)均衡計(jì)劃的一部分：科學(xué)、文化、教育、衛(wèi)生等項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展的規(guī)模和速度，已經(jīng)不能完全按照原來所想的那個(gè)樣子去做了，這些都應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)大和加快�！�…許多危害人民最嚴(yán)重的疾病，例如血吸蟲病等等，我們現(xiàn)在有辦法對付了。總之，群眾已經(jīng)看見了自己的偉大的前途。（84）

　　毛澤東和九人小組分析判斷形勢后做出的另一決定是，放棄解放以來醫(yī)療領(lǐng)域一直因循的蘇聯(lián)模式。他們的看法是，改善醫(yī)療保健的力量，蘊(yùn)藏在人們?nèi)罕娭�中�?958年3月的成都會(huì)議上，毛澤東在抨擊蘇聯(lián)的時(shí)候，特別提到了醫(yī)療問題：全國解放后，……在經(jīng)濟(jì)工作和文教工作中產(chǎn)生了教條主義，……經(jīng)濟(jì)工作中的教條主義，主要表現(xiàn)在重工業(yè)工作、計(jì)劃工作、銀行工作和統(tǒng)計(jì)工作方面，特別是重工業(yè)和計(jì)劃方面，……統(tǒng)計(jì)幾乎全部是抄蘇聯(lián)的�！�…教育方面搬得也相當(dāng)厲害，……甚至不考慮解放區(qū)的教育經(jīng)驗(yàn)。衛(wèi)生工作也搬，害得我三年不能吃雞蛋，不能喝雞湯，因?yàn)樘K聯(lián)有一篇文章說不能吃雞蛋和喝雞湯，后來又說能吃了。不管人家的文章正確不正確，中國人都聽，都奉行，總是蘇聯(lián)第一（85）

　　一句話，毛澤東并不認(rèn)為，以衛(wèi)生部的制度背景，他們能夠解決中國農(nóng)村的醫(yī)療問題。

　　總結(jié)毛澤東和九人小組的態(tài)度和觀點(diǎn)，可以認(rèn)為，他們十分關(guān)注經(jīng)濟(jì)增長緩慢的問題，尤其是農(nóng)業(yè)領(lǐng)域，關(guān)注城鄉(xiāng)之間（包括城市內(nèi)部）社會(huì)福利事業(yè)發(fā)展不平衡的問題，以及由上述兩個(gè)因素引發(fā)的不滿情緒。在這種情況下，毛澤東和九人小組的成員，可以被看作是弱勢群體的代言人。雖然毛澤東和九人小組對基本形勢的判斷可能是一致的，但在對具體問題的輕重緩急上，看法應(yīng)該還是有差異的，由于缺少足夠資料而我們并不知曉他們各自確切的立場。

　　我們還必須注意由九人小組主導(dǎo)的其他政治舞臺(tái)，即省、縣兩級的黨委。上面我們概要分析了九人小組存在的理由，接下來，他們還需要將千百萬農(nóng)民動(dòng)員起來的手段，而這手段就是省、縣兩級黨委。分散在各地的黨委代表會(huì)定期集中召開基于特定目的會(huì)議商討工作目標(biāo)：“縣和縣級以上的黨委必須設(shè)立由農(nóng)業(yè)、衛(wèi)生、水利部分領(lǐng)導(dǎo)組成的（血防）領(lǐng)導(dǎo)小組”（86）。

　　選擇這樣一個(gè)組織結(jié)構(gòu)來推動(dòng)群眾運(yùn)動(dòng)是十分重要的，因?yàn)橹袑狱h組織受到來自專業(yè)人士和農(nóng)民兩方面的壓力都比較小。在現(xiàn)實(shí)意義上這些人都是些藐視地方關(guān)系網(wǎng)的步步高升的干部。

　　……在政府體系中，黨組織能夠發(fā)揮最大影響力的地方是地方一級。在中央政府，黨組織必須與掌管著各部門復(fù)雜運(yùn)作的眾多受過專業(yè)訓(xùn)練的人打交道。而在基層，又必須認(rèn)真對待群眾的呼聲。唯有在中間一級，既沒有那么多專業(yè)人士相競爭，群眾聲音也較小……（87）

　　最初，在1956和57年，無論九人小組還是其從屬的省、縣級黨委都邀請專家聽取他們對群眾衛(wèi)生工作的意見。但到了1958年，專家則淪為受批評的對象（88）。在當(dāng)年召開的一系列全國和地方血防會(huì)議上，省縣兩級干部爭相表明，他們分管的地區(qū)取得了“專家”認(rèn)為不可能的成績。在這些報(bào)告的基礎(chǔ)上，全國血防會(huì)議確定了“夢幻”般的工作目標(biāo)。深受余江縣聲稱已經(jīng)根除血吸蟲病這一消息的鼓舞，1958年6月毛澤東寫下了《送瘟神》（89）�，F(xiàn)實(shí)情況是，雖然黨中央建立了負(fù)責(zé)鏟除寄生蟲病的機(jī)構(gòu)，卻沒有哪個(gè)機(jī)構(gòu)或個(gè)人負(fù)責(zé)“客觀”地評價(jià)已經(jīng)取得的，或?qū)嶋H上并未取得的成績。其結(jié)果是，中央越來越相信“人定勝天”，人民的力量正在改變中國農(nóng)村的面貌。此時(shí)，唯有農(nóng)民的疏離才能給這一現(xiàn)象踩剎車。

　　公社平臺(tái)：我們必須考慮的第三個(gè)決策平臺(tái)是公社（1959年大約有2萬4千個(gè)）。由于許多公社面積很大（極端的例子是，遼寧的一些地方，一個(gè)縣就是一個(gè)公社）（90），而且多由中層干部主導(dǎo)，公社醫(yī)療政策的決策往往也帶有群眾運(yùn)動(dòng)的色彩（91）。多尼�？偨Y(jié)了在公社體制內(nèi)部，中層干部和基層干部的差別：“可以看出，在國家干部和基層干部之間存在一條明顯的界限。前者一切向上級黨組織和政府部門看齊，以便求得事業(yè)上的發(fā)展，而后者首先是農(nóng)民，必須承受來自村民的壓力”（92）。在“大躍進(jìn)”亢奮中，由于沒有專家和當(dāng)?shù)厝嗣竦闹萍s，盡管“客觀”經(jīng)濟(jì)狀況可能已經(jīng)發(fā)出了警告，但中層干部還是盲目追求高福利、高分配。因?yàn)樵诋?dāng)時(shí)，評判干部水平的標(biāo)準(zhǔn)是他們在改變農(nóng)村面貌、消除城鄉(xiāng)差距方面取得了哪些成績，而不是他們是否傾聽當(dāng)?shù)剞r(nóng)民“保守主義”的呼聲。由于免費(fèi)醫(yī)療是看得見的好處，可以吸引農(nóng)民參加公社，實(shí)現(xiàn)更高程度的集體化，所以成為最早啟動(dòng)的福利項(xiàng)目之一（93）。

　　指望由公社來為大眾醫(yī)療服務(wù)提供資金，并非完全是異想天開，至少在1958年底看來似乎是可行的，因?yàn)?7、58年連續(xù)提高糧食配額以及58年的糧食大豐收使得人們有理由期待農(nóng)業(yè)生產(chǎn)會(huì)快速增長（94）。到1958年底，無論中央還是地方領(lǐng)導(dǎo)都相信，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的增長、公社這一新的社會(huì)組織形式已經(jīng)徹底改變了中國農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)面貌�？傊�，在1958、59年，由于公社干部們相信生產(chǎn)會(huì)持續(xù)快速增長，又急于提高集體化的水平，所以建設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、提供“免費(fèi)”醫(yī)療的積極性空前高漲。幾乎沒有人考慮要建立這么龐大的醫(yī)療系統(tǒng)，是否有足夠的人手和藥品，是否會(huì)事與愿違，也沒有人考慮過如何保證經(jīng)費(fèi)長期穩(wěn)定的問題（95）。實(shí)際上，由于醫(yī)療培訓(xùn)和藥品生產(chǎn)都由比公社高得多的行政單位主管，協(xié)調(diào)各公社衛(wèi)生院創(chuàng)建工作與醫(yī)療培訓(xùn)和藥品生產(chǎn)幾乎是不可能的。

　　雖然我很想多談?wù)?958、59年間公社政治平臺(tái)的具體特點(diǎn)，但有關(guān)這個(gè)級別政策過程的資料實(shí)在少之又少。有一點(diǎn)可以明確，那就是主導(dǎo)公社工作的多是與當(dāng)?shù)貨]有多少聯(lián)系的中層干部。這一事實(shí)的重要性，在1960到62年公社政治圈結(jié)構(gòu)發(fā)生重大變化時(shí)，我們不難看出。改革主要包括兩個(gè)方面：首先，1961年5月頒布了新的《規(guī)定草案》，將公社的規(guī)模平均縮小了2／3.據(jù)《工作通訊》報(bào)道：“各級人民公社的規(guī)模必須方便組織生產(chǎn)……不應(yīng)過大……公社的規(guī)模原則上應(yīng)該相當(dāng)于原來的鄉(xiāng)或大鄉(xiāng)……”（96）這意味著，正如斯金納表明的，中央打算按照舊的市場標(biāo)準(zhǔn)重新調(diào)整區(qū)劃，這樣一來，公社的領(lǐng)導(dǎo)權(quán)又重新回歸地方勢力范圍（97）。

　　其次，為了進(jìn)一步削減中層干部的權(quán)限，刺激生產(chǎn)，中央先是把“最小會(huì)計(jì)單位”由公社改為生產(chǎn)大隊(duì)，后又改為生產(chǎn)小隊(duì)。這意味著基層干部擁有了更大的權(quán)力。與早期的公社干部相比，他們與朝夕相處的村民聯(lián)系更為密切。行政權(quán)和財(cái)權(quán)的分散使得鄉(xiāng)村衛(wèi)生院的數(shù)量開始減少，剩下的（多數(shù)是“大躍進(jìn)”以前就存在的“聯(lián)合診所”）在極大程度上看病也不再是免費(fèi)的了（98）。

　　1961、62年出現(xiàn)的輕微倒退表明，農(nóng)村政策的關(guān)鍵問題是公社領(lǐng)導(dǎo)干部結(jié)構(gòu)，以及該由哪個(gè)層次的干部來執(zhí)行政策。中國的各級領(lǐng)導(dǎo)都意識(shí)到這一點(diǎn)。有關(guān)農(nóng)村醫(yī)療政策的爭論也大多集中在由誰來制定政策，動(dòng)用哪些資源上面。是公社、大隊(duì)，還是小隊(duì)？（99）由誰來掌管社隊(duì)企業(yè)和勞動(dòng)力分配，也是爭執(zhí)的焦點(diǎn)（100）。

　　結(jié)論

　　本文論證了在“大躍進(jìn)”期間，中國醫(yī)療政策并非在所有不同領(lǐng)域都是步調(diào)一致“激進(jìn)的”、“群眾運(yùn)動(dòng)的”或“服務(wù)于群眾”式的，目的在于提醒讀者：在中國，(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁)

　　不是所有政策的制定都出于同樣的政治條件，出自同樣的領(lǐng)導(dǎo)，應(yīng)對同樣的政治壓力，利用同樣的政治資源。不同的政策是不同政治體系發(fā)揮作用的產(chǎn)物。以此為出發(fā)點(diǎn)，我進(jìn)一步討論了在具體的責(zé)權(quán)分配上，是否存在沖突和政治上的討價(jià)還價(jià)，并分析了各個(gè)機(jī)構(gòu)為了獲得和／或保住某項(xiàng)責(zé)權(quán)，所采取的策略。

　　如上所述，中國相關(guān)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療政策上的博弈從未停止過。1955和56年，衛(wèi)生部曾經(jīng)力阻由黨的機(jī)構(gòu)來主管防治寄生蟲工作，認(rèn)為缺乏徹底研究和管理會(huì)導(dǎo)致不幸的后果。但在當(dāng)時(shí)，這些爭辯沒有多少分量，因?yàn)楫?dāng)時(shí)黨中央內(nèi)部團(tuán)結(jié)一致，決心改變衛(wèi)生部獨(dú)自為政的狀況。但1958和1959年間，衛(wèi)生部延長醫(yī)療專業(yè)高等教育的年限、重視醫(yī)療科研的主張得到了采納，因?yàn)橹醒朐诖藛栴}上存在意見分歧（101）。現(xiàn)在看來，當(dāng)時(shí)周恩來、劉少奇和陸定一都主張衛(wèi)生部應(yīng)該在某些領(lǐng)域擁有獨(dú)立決策權(quán)（102）。經(jīng)驗(yàn)表明，衛(wèi)生部可能采取的唯一策略就是在中央內(nèi)部尋找支持者，這涉及到建立良好的個(gè)人和行政關(guān)系。相比之下，在“大躍進(jìn)”（和文化大革命）期間，毛澤東則傾向于另立決策平臺(tái)（如九人小組）。

　　沖突不單單是縱向的，如中央和衛(wèi)生部之間，同時(shí)也存在橫向的，即部委與部委之間的沖突。雖然這些沖突通常在一片加強(qiáng)團(tuán)結(jié)的宣傳聲中被掩蓋下去，但偶爾也會(huì)浮出水面。一個(gè)爭執(zhí)不斷的問題就是藥品價(jià)格。衛(wèi)生部強(qiáng)調(diào)商業(yè)部和化工部的藥品定價(jià)，直接影響到衛(wèi)生部財(cái)政狀況的好壞。顯然，衛(wèi)生部及其下屬機(jī)構(gòu)都希望藥品價(jià)格定得越低越好，而商業(yè)部和化工部則強(qiáng)調(diào)價(jià)格必須維持在相對較高的水平上，這樣才能夠積累資金、抑制過高的需求。一位衛(wèi)生部的代表說：“……如果商業(yè)部在數(shù)量上和質(zhì)量上，給縣級（衛(wèi)生部門）以支持，衛(wèi)生部門先前經(jīng)費(fèi)短缺的問題就能迎刃而解，就能實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生工作的‘大躍進(jìn)’”（103）。

　　各部門爭執(zhí)的焦點(diǎn)不僅包括該由誰制定政策，還包括誰必須在另一些領(lǐng)域制定政策。衛(wèi)生部就一直試圖讓各工業(yè)部委承擔(dān)工人的部分醫(yī)療和勞保費(fèi)用，但通常都不了了之（104）。一句話，有些權(quán)責(zé)需要爭取，有些則需要回避。盡管對于這些“游戲”通常我們只能霧里看花，但還是有必要進(jìn)行深入的研究。

　　這種政府內(nèi)部競爭問題控制權(quán)的結(jié)果是，在某一確定時(shí)期內(nèi)決策體系內(nèi)部的權(quán)力出現(xiàn)一定程度的分散。我意圖證明我在第一部分中提到的1958、59年間醫(yī)療政策走向不一的現(xiàn)象，是政出多門的結(jié)果。由于醫(yī)療高等教育、科研政策一直由醫(yī)療專業(yè)人士主導(dǎo)，其政策變化的走向和基調(diào)與中層干部主導(dǎo)的公社醫(yī)療保健、群眾衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)大不相同。“大躍進(jìn)”后政策發(fā)生變化，原因是公社和群眾運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域掌握的資源、面對的壓力發(fā)生了變化。

　　我還描述了醫(yī)療政策的決策權(quán)如何由幾個(gè)平臺(tái)分享。按照行政管理的術(shù)語，我們不妨稱之為“分割式?jīng)Q策體系”——相關(guān)的政策并非全部在同樣的制度背景下制定出來。在九人小組和公社（1958—59年間）舞臺(tái)上，中層干部的思維局限于依靠群眾，積極行動(dòng)，創(chuàng)造驚人的成績。所依靠的資源是群眾和黨的動(dòng)員機(jī)制。其政策體現(xiàn)了他們的制度來源。衛(wèi)生部則是另一番景象。在副部級和局級干部中，醫(yī)生占了大多數(shù)（雖然他們也是黨員）。在衛(wèi)生部的制度框架中，各司局分別掌管一個(gè)責(zé)權(quán)領(lǐng)域，這助長了專業(yè)化和人力資源條塊分割的現(xiàn)象。這樣的結(jié)構(gòu)決定了衛(wèi)生部重視來自城市和專業(yè)隊(duì)伍的意見，而非來自農(nóng)村的看法。衛(wèi)生部的經(jīng)費(fèi)發(fā)放，也反映了他們立足城市和專業(yè)化的傾向。

　　任何決策體系都既有優(yōu)點(diǎn)也有缺點(diǎn)，這種“分割”體系也不例外。較之以前的以衛(wèi)生部為核心的決策體系而言，多平臺(tái)決策體系的巨大優(yōu)點(diǎn)是能夠照顧到更多方面的利益需求。在1958—1960年期間，在血防問題上，省、地區(qū)、公社的干部有很大的發(fā)言權(quán)；
而在衛(wèi)生部平臺(tái)上，起主導(dǎo)作用的則是醫(yī)生和研究人員。如果我們像愛蒙德那樣（105）從系統(tǒng)“能力”的角度看問題，應(yīng)當(dāng)說這種（多平臺(tái)）決策體系的“反應(yīng)能力”（responsive capacity ）是相對較高的。

　　但另一方面，也存相當(dāng)多的缺點(diǎn)，最大的問題就是無法協(xié)調(diào)溝通，好比左手不知道右手在做什么。按常理，某一平臺(tái)提出的政策要想成功，必須與其他每一個(gè)平臺(tái)的政策進(jìn)行協(xié)調(diào)。但部門間的條塊分割，阻塞了協(xié)調(diào)的渠道。不同部門在出發(fā)點(diǎn)、價(jià)值觀、領(lǐng)導(dǎo)意志方面的差異，使得這種“自然的”分割更加難以沖破。最典型的例子就是，雖然建立了2萬4千多個(gè)公社衛(wèi)生院，衛(wèi)生部卻幾乎沒有制定任何未公社衛(wèi)生院培訓(xùn)高素質(zhì)人員的計(jì)劃，醫(yī)藥工業(yè)對藥品需求的急劇增長也毫無準(zhǔn)備。此外，在地方衛(wèi)生部門和群眾衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)之間也沒有建立任何常規(guī)的聯(lián)系渠道。

　　總之，“分割式?jīng)Q策體系”極大地增強(qiáng)了醫(yī)療事務(wù)決策的代表性，但又極端弱化了溝通協(xié)調(diào)的能力。本文意在表明“大躍進(jìn)”所以“失敗”，政策“激進(jìn)”只是一個(gè)方面，更重要的問題在于政策缺乏連續(xù)性，以及“分割式?jīng)Q策體系”的運(yùn)作特性。

　　大衛(wèi)•M•蘭普頓（David M.Lampton）是美國尼克松中心中國問題研究部主任，霍普金斯高等國際研究院中國研究教授，曾任紐約中美關(guān)系全國委員會(huì)主席。

　　蒙作者同意翻譯并在《科學(xué)與文化評論》發(fā)表。

　　作者附言：這里我要感謝米歇爾。奧克森博格的指正，感謝他幫助凝練了本文的一些概念。此外，還要感謝約翰。W.劉易斯的指正和帕特里克。坡萊克所做的校對工作。當(dāng)然，我要對依然可能存在的錯(cuò)誤負(fù)責(zé)。最后，感謝小喬西亞。馬西基金會(huì)及主席約翰。Z.博爾斯在1973—74學(xué)年為本研究提供經(jīng)費(fèi)。

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