這些年來醫(yī)療服務(wù)體系改革的基本特點是，政府全面放松了干預(yù)和控制，越來越多地依靠市場發(fā)展醫(yī)療服務(wù)體系。醫(yī)療服務(wù)體系改革的商業(yè)化、市場化取向已經(jīng)顯現(xiàn)出嚴(yán)重后果。

　　醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)療衛(wèi)生費用迅速攀升，醫(yī)療保障體制建設(shè)步履維艱。很多人，特別是貧困居民無力求醫(yī)。醫(yī)療衛(wèi)生費用的迅速攀升對經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響也不可低估。醫(yī)療服務(wù)體系的布局結(jié)構(gòu)日趨不合理，大大降低了醫(yī)療服務(wù)的可及性。作者認(rèn)為，應(yīng)該清醒地認(rèn)識醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和發(fā)展中的“市場失靈”問題，全面強(qiáng)化政府職能。醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展的各個環(huán)節(jié)都需要政府干預(yù)。

　　全面強(qiáng)化政府職能，一是要干預(yù)醫(yī)療服務(wù)體系的地域布局，基本目標(biāo)是實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的合理分布，防止醫(yī)療資源過分向特定地域集中，確保公眾都能夠得到及時和便捷的醫(yī)療服務(wù)；
二是要干預(yù)醫(yī)療服務(wù)體系的層級結(jié)構(gòu)和資源集中程度，基本目標(biāo)是在健全初級服務(wù)體系的前提下形成多層次服務(wù)體系，防止醫(yī)療服務(wù)體系過度向?qū)�業(yè)化、大型化方向發(fā)展，以更好地滿足絕大多數(shù)社會成員需求；
三是要干預(yù)服務(wù)重點，基本目標(biāo)是使醫(yī)療服務(wù)體系重視疾病預(yù)防和控制；
四是要干預(yù)技術(shù)路線選擇，基本目標(biāo)是使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)盡可能選擇價格低廉的適宜技術(shù)，避免技術(shù)路線選擇過度向高端發(fā)展，適應(yīng)經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展水平；
五是要控制服務(wù)價格，基于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，價格控制是必須的；
六是要控制服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠?qū)�患者提供盡可能優(yōu)質(zhì)和適宜的服務(wù)，充分保護(hù)公眾利益。

　　一、構(gòu)建完善的公立初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

　　在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展及醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)中，要想最大限度提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性、提高醫(yī)療衛(wèi)生投入效率，最關(guān)鍵的措施之一就是要首先健全初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，在此基礎(chǔ)上再盡可能發(fā)展中高級醫(yī)療服務(wù)體系，這可以說早已被理論和實踐所證明。從發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗看，雖然大都已構(gòu)建起了完善的、多層次醫(yī)療服務(wù)體系，但初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系仍有著不可動搖的基礎(chǔ)性地位。從中國的情況看，受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平限制，一方面，在醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的籌資能力方面明顯不足，還很難同步建立非常完善的多層次醫(yī)療服務(wù)體系，同時，在保障目標(biāo)上，也無法做到滿足所有社會成員的所有醫(yī)療服務(wù)需求，只能是首先滿足所有社會成員的基本醫(yī)療服務(wù)需求，并在此基礎(chǔ)上滿足更多社會成員的更多醫(yī)療需求；
因此，強(qiáng)化初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)有著更為重要的意義。

　　中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的歷史也充分證明了初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的重要性。在計劃經(jīng)濟(jì)時期，中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展取得了非常大的成就，重視初級醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)可以說是最成功的經(jīng)驗之一。近些年來醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)出現(xiàn)了一系列問題，也在很大程度上與初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的衰敗有直接關(guān)系�？傊�，在未來醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)中，必須全面強(qiáng)化初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。

　　如何強(qiáng)化初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)是需要進(jìn)一步討論的問題。我們認(rèn)為，基于中國國情、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本目標(biāo)以及這些年來初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展中的教訓(xùn)，解決問題的出路只能是全面強(qiáng)化政府責(zé)任，一是要強(qiáng)化投入，二是要強(qiáng)化組織與管理。

　　一個合理的初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系至少應(yīng)具備兩個基本特征：一是必須具有盡可能高的可及性，能夠最大限度地滿足公眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求；
二是必須充分追求社會公益目標(biāo)，在對各種基本醫(yī)療需求提供服務(wù)的同時，應(yīng)突出疾病控制與預(yù)防職能，也只有這樣，才能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會效益的最大化。很顯然，這兩個基本要求已經(jīng)使基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有了公共產(chǎn)品的性質(zhì)，所以，首先必須解決的就是要強(qiáng)化政府投入，否則，就不可能建立有效的初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。世界各國的經(jīng)驗以及中國的實踐都已經(jīng)充分證明了這一點。

　　在確保政府投入的情況下如何組織初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是另一需要討論的問題。從國際經(jīng)驗看，大致有兩種模式，一是由政府直接組織，所有相關(guān)機(jī)構(gòu)均為公立機(jī)構(gòu)，醫(yī)生及其它相關(guān)醫(yī)務(wù)人員為公職人員，日本、瑞典等國家屬于此類。二是政府間接組織，具體服務(wù)職能由私人機(jī)構(gòu)承擔(dān)，政府出資購買其服務(wù)。英國等很多國家所采取的是這種模式。兩種模式可以說各有優(yōu)劣。通過公共部門提供服務(wù)，便于管理，政府可以在服務(wù)目標(biāo)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式等各個方面對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行控制，確保政府意志的實施，不足之處是有時會出現(xiàn)機(jī)構(gòu)運行效率不高的問題。通過政府采購，依靠私人機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，特別是引入彼此間的競爭，可以提高效率，但監(jiān)管難度較大。根據(jù)中國的現(xiàn)實情況，選擇政府購買私人機(jī)構(gòu)服務(wù)方式是不太現(xiàn)實的，既缺乏必要的法律、制度乃至文化基礎(chǔ)，也沒有相關(guān)組織和管理經(jīng)驗。相比之下，以公立初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系承擔(dān)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職能是更為現(xiàn)實可行的選擇。

　　一方面，中國政府的行政動員能力較強(qiáng)，同時，計劃經(jīng)濟(jì)體制下公立醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展也形成了以農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)醫(yī)院為主體的較好的公立組織基礎(chǔ)，雖然這些年來出現(xiàn)了不少問題，但整個體系并未徹底瓦解。因此，我們建議，可考慮以目前的農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)醫(yī)院為主體，一方面強(qiáng)化政府投入，同時，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的基本要求，全面對其運行目標(biāo)、運行方式以及管理體制進(jìn)行調(diào)整，構(gòu)建完善的公立初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

　　還有一點需要強(qiáng)調(diào)的是，初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)同時承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)職能。一方面，這更加符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的規(guī)律，可以更好地突出預(yù)防為主，實現(xiàn)防治結(jié)合，另一方面，這也可以避免多元服務(wù)體系并存帶來的資源浪費。從中國的現(xiàn)實情況看，目前不僅在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的割裂問題，在醫(yī)療衛(wèi)生之外，還存在相對獨立的計劃生育服務(wù)體系，在未來改革中，應(yīng)一并予以整合。

　　強(qiáng)化初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，特別是強(qiáng)化政府在初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中的投入與具體組織和管理責(zé)任的重要性可以說如何強(qiáng)調(diào)都不過分。但從現(xiàn)實的情況看，仍有不少人對此缺乏最基本的理解。比如，在當(dāng)前正在進(jìn)行的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)改革實踐中，“抓大放小”的思路很流行，在2000年由衛(wèi)生部等四部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實施意見》中，雖沒有明確提及要將初級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)放開，但卻比較明確地提出原則上要將一些大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位為非營利機(jī)構(gòu)，政府繼續(xù)給予各種支持，對基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)則沒有明確表述，潛在的態(tài)度是可以放開，可以營利，可以企業(yè)化甚至私有化�；�于這一文件的導(dǎo)向并基于現(xiàn)行財政體制下部分地區(qū)財政負(fù)擔(dān)過重的現(xiàn)實，一些地方開始將基層公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或改制為企業(yè)，或甚至直接出售給私人�？梢钥隙ǖ卣f，這種“抓大放小”的改革思路是有嚴(yán)重問題的，不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基本規(guī)律。

　　二、對二、三級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類改革

　　如何發(fā)展初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系以外的二、三級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是另一需要研究解決的問題。我們認(rèn)為，在二、三級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)改革和發(fā)展問題上，有兩點需要明確。

　　1、二、三級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也不能走全部市場化的道路。在醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)問題上，必須強(qiáng)調(diào)初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，且應(yīng)充分強(qiáng)調(diào)政府的投入與組織管理職能。但這并不意味著初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系以外的二、三級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)可以全部走市場化的發(fā)展道路。

　　雖然在重要性排序上應(yīng)突出初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的意義，尤其在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)階段，但必須認(rèn)識到，二、三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也直接涉及廣大公眾的基本利益，且隨經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平的提高，公眾對二、三級醫(yī)療服務(wù)的需求也會越來越高，因此，其布局的可及性、技術(shù)路線選擇以及服務(wù)價格的合理性等等社會公益目標(biāo)也是必須考慮的。因此，二、三級醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展也不能走全部市場化的道路，否則，醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展走入畸形、服務(wù)目標(biāo)出現(xiàn)偏離將不可避免。對此必須有清醒認(rèn)識。

　　2、二、三級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)全部由政府舉辦也不可取，至少在現(xiàn)階段如此。各種醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)全部由政府舉辦在理論上并非不可以，一些發(fā)達(dá)的市場經(jīng)濟(jì)國家在這方面也有成功的先例。從中國的情況看，目前最主要的問題是財力不足，政府財政還不足以同時支撐多層次醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展。當(dāng)然，除這一因素之外，全部醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都由政府舉辦通常也會有其它一些問題，比如運轉(zhuǎn)效率低下、不利于發(fā)揮民間和社會力量等等。

　　基于上述兩點，我們認(rèn)為，在二、三級醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)方面，比較合理的選擇是多種組織方式并存，現(xiàn)有的二、三級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也應(yīng)根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的總體方向及各自特點實施分類改革。

　　第一，在二、三級醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域仍應(yīng)設(shè)立（保留）公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。設(shè)立（保留）公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是必須的，其存在的必要性大致包括以下幾個方面，一是實現(xiàn)二、三級醫(yī)療服務(wù)的合理布局，盡可能提高服務(wù)可及性，這是市場所無法自發(fā)解決的，只能依靠政府設(shè)立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式來解決；
二是在服務(wù)價格方面發(fā)揮導(dǎo)向作用，政府可以通過對公立機(jī)構(gòu)的行為控制引導(dǎo)整個醫(yī)療市場價格，否則，如全部依靠營利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，基于信息不對稱，很有可能出現(xiàn)服務(wù)價格失控問題；
三是在技術(shù)路線選擇及服務(wù)重點選擇方面發(fā)揮導(dǎo)向作用，如前文所分析，如全部依靠營利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，技術(shù)路線選擇及服務(wù)重點選擇的偏離問題很難避免；
四是發(fā)揮技術(shù)擴(kuò)散和傳播特別是適宜技術(shù)的擴(kuò)散和傳播以及公益性醫(yī)學(xué)研究作用，這方面的職能通常是營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)所無法承擔(dān)的；
五是承擔(dān)政府其它特定職能，比如應(yīng)急或特殊時期的醫(yī)療服務(wù)等等。從國際經(jīng)驗看，所有發(fā)達(dá)國家及絕大多數(shù)發(fā)展中國家，不論其采取何種醫(yī)療衛(wèi)生體制，都有相當(dāng)數(shù)量的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這是保持醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性目標(biāo)的必要手段。

　　第二，積極創(chuàng)造條件，發(fā)展非營利醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。如前所述，在不少國家，除政府直接舉辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，都還有相當(dāng)數(shù)量的非營利醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，這一點也值得中國學(xué)習(xí)。

　　非營利機(jī)構(gòu)不以營利為目的，其發(fā)展不會影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益目標(biāo)；
更重要的是，發(fā)展非營利醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)可以調(diào)動民間和社會力量共同參與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，這對于彌補政府投入不足、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系的總量擴(kuò)張等等都是非常有益的。因此，應(yīng)認(rèn)真借鑒國際經(jīng)驗，積極創(chuàng)造條件，促進(jìn)非營利醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展。

　　積極發(fā)展非營利機(jī)構(gòu)無疑是一個努力方向。在這一過程中，也有兩個問題需要明確。一是要發(fā)展非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，首先必須建立制度平臺。如前所述，非營利機(jī)構(gòu)是一種特定的社會組織形式，其發(fā)展需要一系列特定的法律法規(guī)和制度作基礎(chǔ)。從中國目前的情況看，涉及非營利組織建設(shè)和發(fā)展的法律法規(guī)基本還是空白。如果相關(guān)制度建設(shè)不能獲得突破，指望非營利機(jī)構(gòu)獲得迅速發(fā)展是不現(xiàn)實的。二是對非營利醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在整個醫(yī)療服務(wù)體系中的作用不能期望過高。一方面，非營利機(jī)構(gòu)作為非政府、非企業(yè)組織，有著政府機(jī)構(gòu)和營利性市場主體所不具有的優(yōu)點，如機(jī)制靈活等等，但也有其非常突出的弱點。較之與營利性市場主體，由于缺乏足夠的經(jīng)濟(jì)激勵，所以其運行效率相對更低一些；
較之與政府機(jī)構(gòu)，其籌資能力明顯不足，也沒有強(qiáng)大的法定責(zé)任約束。此外，民間經(jīng)濟(jì)力量的強(qiáng)弱、公眾對社會事業(yè)的參與意識以及法律和文化傳統(tǒng)等因素對非營利組織的發(fā)展也都有著重要影響。總體上看，在世界各國，非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)地位的也只是很少數(shù)國家。

　　第三，在不影響整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益目標(biāo)的前提下，發(fā)展?fàn)I利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。根據(jù)中國的現(xiàn)實情況，由于政府財力有限，還不足以同時支撐多層次醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展，對非營利醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展在短期內(nèi)也無法寄予過高期望，而社會需求又日益增長，因此，在二、三級醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，鼓勵營利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展還是非常必要的，至少在現(xiàn)階段如此。一是應(yīng)鼓勵民間資本投資于二、三級醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，同時，目前的一些按照事業(yè)單位組織和管理的二、三級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也可以逐步改為營利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。

　　雖然在目前條件下發(fā)展?fàn)I利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)非常有必要，但需要強(qiáng)調(diào)的是，在促進(jìn)營利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的過程中，也必須考慮公益目標(biāo)。一方面，在數(shù)量結(jié)構(gòu)方面，必須控制營利性機(jī)構(gòu)與公立機(jī)構(gòu)、非營利機(jī)構(gòu)之間的比例關(guān)系，避免營利機(jī)構(gòu)成為主導(dǎo)并左右醫(yī)療服務(wù)市場；
另一方面，考慮到醫(yī)療服務(wù)的特殊性，政府對營利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式等各個方面必須進(jìn)行干預(yù)。事實上，這也是世界各國的普遍做法。

　　總之，在二、三級醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)形成公立機(jī)構(gòu)、非營利機(jī)構(gòu)和營利機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的格局。目前絕大部分二、三級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)還都是各級政府舉辦的事業(yè)單位性質(zhì)的公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)結(jié)合上述目標(biāo)進(jìn)行分類改革，(點擊此處閱讀下一頁)

　　部分保留為公立機(jī)構(gòu)，部分探索改為非營利機(jī)構(gòu)，部分改制為營利性機(jī)構(gòu)。至于各個具體機(jī)構(gòu)究竟應(yīng)選擇何種組織形式，則應(yīng)結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展目標(biāo)以及機(jī)構(gòu)自身的特點，在充分研究的基礎(chǔ)上審慎確定。原則上，那些對政府職能、對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性具有明顯或潛在影響的，還是應(yīng)以公立機(jī)構(gòu)為主。

　　三、不同類型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)采取不同組織與管理方式

　　在對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類后，分別結(jié)合其發(fā)展目標(biāo)和各自職能特點確定不同的組織與管理方式是更為重要的體制改革內(nèi)容。從很大程度上講，如果不能在具體組織和管理方式上有所創(chuàng)新，不能使不同類型機(jī)構(gòu)各守其道，分類是沒有意義的。在這方面，中國過去改革中的教訓(xùn)也是很深刻的。比如目前幾乎所有的公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都屬事業(yè)單位，理論上的目標(biāo)都是提供社會公益服務(wù)，并因此得到了政府不同程度的財政支持及其它各種優(yōu)惠政策，但在實際運行中，卻普遍追求營利目標(biāo)，行為扭曲問題極為突出，各級政府也難以對其實施有效規(guī)范。出現(xiàn)這種問題的根源就是管理體制特別是微觀層面的管理體制建設(shè)滯后。因此，必須結(jié)合不同類型機(jī)構(gòu)的發(fā)展目標(biāo)和職能特點，實施不同組織與管理體制。我們建議：

　　1、初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由政府直接組織、直接管理

　　如前文所建議，初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)直接承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)職能，考慮到各種因素，這類機(jī)構(gòu)從性質(zhì)上應(yīng)為公立機(jī)構(gòu)。在具體組織與管理方式方面，首先，為了確保政府意志的貫徹實施和機(jī)構(gòu)的穩(wěn)定，機(jī)構(gòu)的設(shè)立、注銷等應(yīng)由政府確定，開辦費用由政府投入，資產(chǎn)為國有；
在組織與人事管理方面，機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人由政府任命，業(yè)務(wù)人員為政府雇員；
第二，因此類機(jī)構(gòu)直接承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)職能，其中，公共衛(wèi)生服務(wù)是任何情況下都必須完成的政府職能，另外，按照本項課題研究對醫(yī)療保障體制的設(shè)計，基本醫(yī)療保障責(zé)任也應(yīng)主要由政府統(tǒng)一承擔(dān)并由初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)予以提供。因此，機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)乃至服務(wù)方式等應(yīng)由政府確定；
第三，因此類機(jī)構(gòu)所提供的基本都是公共品或具有公共品性質(zhì)的服務(wù)，所以，政府應(yīng)確保日常運轉(zhuǎn)費用投入。此類機(jī)構(gòu)所提供的公共衛(wèi)生服務(wù)原則上不得收取費用，部分基本醫(yī)療服務(wù)可以按照政府規(guī)定價格收取部分費用，但應(yīng)實施完全的收支分離；
第四，確立合理的人事與分配制度。政府確定醫(yī)務(wù)人員基本資質(zhì)條件，在此基礎(chǔ)上，實施以合同、公開競爭為基礎(chǔ)的人員聘用制度；
在分配方面，實施以崗位和職級為基礎(chǔ)的工資制度，工資水平和標(biāo)準(zhǔn)由政府根據(jù)公務(wù)人員基本工資制度并結(jié)合這一領(lǐng)域的特點確定。

　　2、二、三級公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實施特殊法人制度

　　如前文所建議，二、三級公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)引導(dǎo)價格、服務(wù)方向等公益職能并服務(wù)于特定政府職能，其既不能追求營利目標(biāo)，按照目前的國情也不能提供免費或政府大量補貼的公共服務(wù)，因此，可借鑒其它國家政府企業(yè)的組織方式實施特殊法人制度。首先，為了確保政府意志的貫徹，機(jī)構(gòu)的設(shè)立、注銷等應(yīng)由政府確定，開辦費用由政府投入，資產(chǎn)為國有；
機(jī)構(gòu)為公立機(jī)構(gòu)，人員為公職人員；
第二，因此類機(jī)構(gòu)承擔(dān)的是與政府職能相關(guān)的社會公益事業(yè)，因此，機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方向等由政府統(tǒng)一規(guī)劃；
第三，考慮到二、三級醫(yī)療服務(wù)的特殊性，可在具體業(yè)務(wù)活動方面給予此類機(jī)構(gòu)以較大自主權(quán)；
在內(nèi)部治理方面，可實施理事會制度，理事會成員由政府官員、機(jī)構(gòu)內(nèi)部成員以及社會代表共同構(gòu)成；
重大決策由理事會確定，報政府審核；
日常事務(wù)由理事會確定的行政首長負(fù)責(zé)；
運行績效接受政府社會監(jiān)督和評價；
第四，在運轉(zhuǎn)經(jīng)費方面，主要依靠業(yè)務(wù)收入，可以按照各種服務(wù)的綜合成本進(jìn)行收費并報政府核準(zhǔn)。承擔(dān)特殊政府任務(wù)抑或特殊發(fā)展需要，政府予以財政支持；
財務(wù)收支嚴(yán)格執(zhí)行政府規(guī)定，結(jié)余由政府統(tǒng)一用于事業(yè)再發(fā)展；
第四，確立合理的人事與分配制度。政府確定醫(yī)務(wù)人員基本資質(zhì)條件，在此基礎(chǔ)上，實施以合同、公開競爭為基礎(chǔ)的人員聘用制度；
在分配方面，實施以崗位和職級為基礎(chǔ)的工資制度，政府參照社會平均工資水平及行業(yè)特點確定機(jī)構(gòu)工資總額，內(nèi)部分配給機(jī)構(gòu)一定自主權(quán)，分配結(jié)果報政府備案并向社會公開。

　　3、借鑒國際經(jīng)驗，規(guī)范發(fā)展非營利醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)

　　在非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織和管理方面，中國并沒有經(jīng)驗和制度基礎(chǔ)，因此，應(yīng)更多地借鑒國際經(jīng)驗。雖然從有關(guān)國家的做法看，具體的組織與管理體制非常復(fù)雜，但最核心的內(nèi)容有二：一是要提供支持。由于非營利機(jī)構(gòu)主要的目標(biāo)是提供社會公益服務(wù)，是民間和社會力量對政府職能非常有益的補充，所以以各種方式提供支持和鼓勵是非常必要的。從國際經(jīng)驗看，支持方式有稅收優(yōu)惠，包括對機(jī)構(gòu)本身收入的稅收優(yōu)惠以及對各種捐贈者的所得稅抵扣，也有經(jīng)常性或非經(jīng)常性的直接政府財政援助。二是要進(jìn)行約束。顯然，如果只有支持而沒有約束，指望非營利機(jī)構(gòu)獲得健康發(fā)展并忠實于社會公益目標(biāo)是不現(xiàn)實的。從國際經(jīng)驗看，對非營利機(jī)構(gòu)的約束也是非常強(qiáng)的。在約束內(nèi)容方面，除限制其非公益活動內(nèi)容外，更主要的是限制機(jī)構(gòu)和個人的私益目標(biāo)。比如，非營利機(jī)構(gòu)可以有盈余，但盈余絕不能用于分配，只能用于事業(yè)再發(fā)展。從制度安排上，就是任何個人和機(jī)構(gòu)均不得擁有剩余索取權(quán)和資產(chǎn)處置權(quán)。在非營利醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展問題上，除了要遵循非營利機(jī)構(gòu)發(fā)展的一般原則外，還必須考慮到醫(yī)療服務(wù)的特殊性。比如在注冊登記、業(yè)務(wù)活動監(jiān)督等等各個方面都必須更加強(qiáng)調(diào)資質(zhì)條件、服務(wù)質(zhì)量等等。

　　毫無疑問，要想推進(jìn)非營利醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展，上述基本經(jīng)驗和做法是必須堅持的。至于具體做法，則是需要進(jìn)一步深入研究的問題。

　　4、依據(jù)企業(yè)制度并結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)特點，規(guī)范發(fā)展?fàn)I利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)

　　在營利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的組織與管理體制建設(shè)方面，毫無疑問，最基本的原則應(yīng)當(dāng)是按照一般企業(yè)的組織和管理方式運作，比如，自我發(fā)展、自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧、充分競爭、照章納稅等等。應(yīng)該說，在這方面，經(jīng)過多年的改革實踐和探索，中國已經(jīng)基本具備了對一般企業(yè)發(fā)展和管理的制度基礎(chǔ)。但考慮到醫(yī)療服務(wù)的特殊性，對營利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也需要建立特殊的管理和規(guī)范制度，比如對資質(zhì)條件、服務(wù)質(zhì)量乃至價格進(jìn)行更加嚴(yán)格的監(jiān)管，對有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展及社會公益目標(biāo)的活動給予各種鼓勵和支持等等。具體做法也需要進(jìn)一步深入研究。

　　來源：《中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)》2005年第11期

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