有關全民健康的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)涉及到每個國民的切身利益，因而也是各國政府最重要的任務之一。盡管發(fā)達國家與發(fā)展中國家對此所面臨的問題與困難有所不同，但這并不妨礙彼此學習和相互借鑒。近來，德國政府也開始了對曾被公認為相當先進完善、堪稱楷模的德國醫(yī)療體制發(fā)動了一場大規(guī)模的“世紀性改革”。也許這種時間上的巧合更為我們提供了探討和研究所謂“德國模式”的理由和動機。
　　
　　改革的背景和原因
　　
　　德國是世界上最早實施社會保障制度的國家，其相對發(fā)達和完善的醫(yī)療保險體系曾被德國人引以為驕傲，并為世界上許多國家所仿效。但由于德國近年來經濟發(fā)展緩慢和人口結構等方面的變化，使德國的醫(yī)療保障制度面臨愈來愈大的壓力和挑戰(zhàn)，其內部機制中的一些潛在性弊端也逐一顯露出來。
　　費用攀升、入不敷出。德國醫(yī)療保健費用增長過快是德國醫(yī)療體制改革的最重要和最根本的原因。德國是世界上醫(yī)療成本最高的國家之一，其醫(yī)療保健支出幾乎比歐盟的平均水平高出三分之一，在世界上也僅次于美國和瑞士，2005年的醫(yī)療費用高達1450億歐元。為解決醫(yī)療開支迅速增長的問題，德國政府被迫一再提高醫(yī)療保險費的繳費比例，但醫(yī)療保險費的增長速度仍然趕不上醫(yī)療費用開支的增長速度。而在醫(yī)保支出大幅增長的同時，法定投保人數卻由于失業(yè)人數的不斷增加出現(xiàn)明顯的下降，導致許多法定醫(yī)療保險公司赤字嚴重、入不敷出。同時醫(yī)療開支的增幅不僅大于醫(yī)保收入的增幅，而且也大大高于國內生產總值的增長。驚人的增長速度使得國民經濟不堪重負，再也無力為這昂貴的醫(yī)療保健體系繼續(xù)買單了。
　　體制弊端。德國的醫(yī)療保險體系在其多年的發(fā)展中構架不斷擴充、運作日益復雜。這個龐大的帝國供養(yǎng)著30多萬名醫(yī)生、2200家醫(yī)院和20000家藥店。歐洲沒有一個國家像德國那樣養(yǎng)活著一支數量如此龐大的“醫(yī)療大軍”，按居民人口比例計算，德國比美國的醫(yī)務人員多40％，比日本多70％。為保證大夫們人人都有飯吃有活干，病人們被頻繁的轉診于各診所和醫(yī)院之間，他們往往被進行雙重的透視、三倍的治療和四次被開予完全相同的藥方。長期以來，政府一直試圖通過多種辦法來限制醫(yī)生人數的過度增長，但效果并不明顯。
　　德國的醫(yī)保領域實行的是一種特別的償付機制：醫(yī)生既不與其顧客(病人)也不和其出資人(醫(yī)保機構)、而是與醫(yī)療保險醫(yī)生聯(lián)合會來進行結算。這是一個處于醫(yī)生和醫(yī)保機構之間的第三者，它可代表其聯(lián)合會所屬的會員醫(yī)生與醫(yī)保機構集體簽約，同時又掌握著這些簽約醫(yī)生酬金的分配權。聯(lián)合會每年從醫(yī)保機構獲得一筆一攬子費用，然后再分付給其合同醫(yī)生，這種償付程序相當復雜且缺乏監(jiān)督和透明性。而醫(yī)生并不知道他為病人測量一次血壓或進行某項檢查的工作報酬是多少，為此他必須去查閱一本醫(yī)保醫(yī)生聯(lián)合會下發(fā)的厚厚的手冊，手冊中詳細的列舉有為每一項醫(yī)療服務所規(guī)定的代碼，他將這些代碼上報給本地區(qū)的醫(yī)生聯(lián)合會，聯(lián)合會的工作人員再將這些代碼換算成相應的分值，以此最終計算出該醫(yī)生應得的酬勞。在這種情況下，不少醫(yī)生都利用醫(yī)保體制上的漏洞來弄虛作假、謀取私利。據估計，德國醫(yī)療體系每年因欺詐和貪污行為造成的損失高達幾十億歐元，但令人費解的是，面對這種狀況德國的醫(yī)療保險機構卻能夠長期容忍而無所作為。
　　藥費昂貴。在德國各項醫(yī)療開支中藥費支出已成為僅次于住院費用的第二大項目，僅2005年就增長了16.8％，達到了254億歐元，而10年前這個數字只有164億歐元。從2000－2005年藥品費用以26.4％的上漲幅度遠居于各項支出增長之首，在德國，“藥價”這個詞早已成為了“高價”的同義詞。雖然制藥公司聲稱，藥價的增長主要是因為醫(yī)學的不斷進步和新藥的相繼問世所引起的，但他們私下也承認說，其實這些新藥的廣告和營銷開支遠遠高于藥品的研發(fā)費用。
　　自我負責意識的缺失。德國的醫(yī)療保險體制以其完備全面著稱，覆蓋的項目和內容非常廣泛，稱得上是“保網恢恢、疏而不漏”。但在這種本意為團結互助、社會共濟的宗旨下和全面的醫(yī)療服務中，德國的醫(yī)療健康保險逐漸演變成了不講效率、不計成本的大鍋飯，投保人、醫(yī)院、藥店、保險公司任何一方都沒有降低醫(yī)療費用的意識，導致醫(yī)療費用的年年增長和醫(yī)保費率的年年增加。在這個涉及成百上千億資金的領域里不存在任何競爭意識，這里既無市場價格又無公開透明性可言。而對大部分投保人來說，取代自我負責意識的是一種“集體性的無責任感”和“全方位保險心態(tài)”。與其他國家相比，德國人看醫(yī)生更為頻繁，吃藥更多，住院的時間更長，進行X光和超聲波檢查以及手術的次數也更多，但他們并不因此比別人更健康。
　　
　　改革計劃與設想
　　
　　醫(yī)療衛(wèi)生體系本身面臨的困境，還引發(fā)了經濟、社會等方面的一系列矛盾。2005年秋季上臺的大聯(lián)合政府要開始新一輪的醫(yī)療改革，其聲勢之大和重視程度可說是前所未有，默克爾將其稱為本屆政府“最重要的改革議題”，并將其視為考驗由德國兩大黨組成的黑一紅聯(lián)盟能否有效合作和成功執(zhí)政的試金石。此次醫(yī)改的目標和原則是：建立一個更為有效和經濟的現(xiàn)代化醫(yī)療保險體制，特別是將醫(yī)療費用控制在國民經濟發(fā)展可承受的范圍之內，為其建立一個穩(wěn)定可靠的資金來源。
　　但在通過何種途徑和采取什么手段來實現(xiàn)上述目標的問題上，則是仁者見仁、智者見智，德國社會各階層均對此表示了極大的關注。政府、議會、黨派、利益集團、醫(yī)療服務機構以及普通民眾紛紛提出各種方案、設想和建議。如改革僵化的官僚體制，增加透明度和公開性，引進更多競爭機制和市場意識；廢除法定醫(yī)保醫(yī)生聯(lián)合會對其所屬會員的集體簽約壟斷，賦予醫(yī)療保險公司通過公開招聘、擇優(yōu)錄取的方式與醫(yī)生個人簽約的自由，從而打破目前的大鍋飯狀況，消除醫(yī)療服務領域中供大于求、效率低下的現(xiàn)象；引入一種被稱之為“醫(yī)療保費雙重繳納”機制，即在現(xiàn)有固定保費基礎上投保者再交納一筆輔助性保費，該項保費是隨各醫(yī)療保險機構的經營收支狀況而上下浮動的，投保人可據此自由權擇和更換保險公司，從而促進各醫(yī)保機構間的競爭，增強他們的成本意識和改善其經營管理；為提高投保人自我負責的意識和觀念，應改變目前這種大包大攬、全部由醫(yī)保買單的做法，應采取收取門診費和提高醫(yī)療及藥品自費比例等措施，促使投保人更多地參與到醫(yī)療費用成本中來；從法定醫(yī)療保險中刪除各類美容手術和那些因高風險運動或愛好所產生的醫(yī)療服務項目，對煙酒等不利于健康的消費品征收高額賦稅并將其用于醫(yī)保事業(yè)等。
　　同時為緩解醫(yī)保費用不斷上漲對勞動成本和就業(yè)市場帶來的 壓力，政府打算借鑒英國和北歐等國的做法，穩(wěn)定和降低保險費率而引入稅收資金來彌補差額。據測算，為此財政上必須拿出160－240億歐元的稅款，這使聯(lián)邦財政部長施泰因布呂克深感頭痛，為籌措這筆醫(yī)改資金，財政部的專家們擬就了三套方案。方案一：向所有繳納所得稅的公民征收健康稅。其優(yōu)點是這筆稅款可由聯(lián)邦政府單獨支配使用而不必和各州分享，但因其超過了憲法所規(guī)定的征稅幅度，而面臨憲法訴訟的風險。方案二：健康稅的對象擴大到全體國民。優(yōu)點是由于征稅對象的大規(guī)模擴展而稅率相對較低，但該方案如同第一套方案一樣存在著違憲難題，德國憲法規(guī)定，聯(lián)邦政府和議會不得隨意以全體國民為對象征稅。方案三：不開征健康稅，僅提高所得稅。第三個方案的缺點是這筆增稅收入必須在聯(lián)邦政府和各州之間分配使用，如此一來，聯(lián)邦政府要想足額得到原計劃所需資金就必須大幅度提高稅率才行。而在本屆政府已將增值稅從16％增至19％的情況下，增稅是必將面臨更大的壓力。
　　
　　爭論與分歧
　　
　　在德國這場醫(yī)療體制改革的大討論中，有關各方出于各自不同的利益和考慮，自然也產生了不同的觀點和不小的分歧，主要在大聯(lián)合政府內部的聯(lián)盟黨和社民黨之間就改革要點展開了激烈的爭論和討價還價。雖經過數月之久的馬拉松式的談判與協(xié)商，但兩黨在許多關鍵問題上的立場仍相距甚遠，僅在名為“健康基金”的新的醫(yī)保資金運作方式上達成了一致。按此方案，投保人不再向醫(yī)保公司、而是向該基金繳納保費，然后再由該基金向各醫(yī)保公司按其投保人數下?lián)苜Y金。這種按人頭分配資金的方式既可消除原先因投保人收入不等而造成的各醫(yī)保機構“貧富不均”的現(xiàn)象，又可為各醫(yī)保機構之間日后的競爭創(chuàng)造一個較為公平的起點。但在該模式具體應如何操作和運行方面兩黨仍存在不少爭議。
　　即使對于兩黨原則上已達成一致的“健康基金”方案，在聯(lián)盟黨和社民黨內部也都同樣存在著反對聲音。聯(lián)盟黨內部的反對意見則主要來自基社盟，認為“健康基金”只不過是又一個新的官僚機構，并堅持現(xiàn)行的由醫(yī)保公司直接征收保費的做法應繼續(xù)保留，否則醫(yī)改也會面臨勞動改革領域中的混亂和失敗。當然基民盟的這種不滿自有其利害得失的考慮，象巴伐利亞和巴登 符騰堡這樣經濟相對發(fā)達的州，高收入投保者自然也多于其他地區(qū)，因而其醫(yī)保機構也較為富裕，但新的健康基金所采用的全國統(tǒng)一收繳、按人頭下?lián)艿馁Y金分配方式將會使他們失去這種優(yōu)勢。據估計，巴伐利亞州為此每年將失去約10億歐元的保費收入，2006年7月在慕尼黑還爆發(fā)了由醫(yī)保機構和醫(yī)療工會發(fā)起的示威游行，巴伐利亞各地的醫(yī)務人員也紛紛向州政府寫信抗議醫(yī)改計劃，因為他們擔心新方案會影響到他們的經濟利益。這樣一來，這場黨派之爭已擴大和上升為聯(lián)邦與各州、改革支持者與既得利益者等不同社會群體之間的矛盾和沖突了。
　　
　　妥協(xié)方案
　　
　　執(zhí)政的聯(lián)盟黨和社民黨就醫(yī)療體制改革問題舉行了多次談判后，于2006年7月3日終于就改革框架達成協(xié)議，出臺了長達54頁的《醫(yī)療改革要點》。德國聯(lián)邦衛(wèi)生部據此《要點》起草了醫(yī)療改革的法律草案，經過多次爭論和協(xié)商后，德國大聯(lián)合政府最終于2007年初就醫(yī)療改革的最后細節(jié)達成一致，作為醫(yī)改方案核心部分就是“健康基金”的計劃。
　　基金將于2009年1月1日起正式運作，它由雇員、雇主和納稅人共同出資建立，基金中的稅收補貼將逐步增加(2009年為40億歐元)；基金定期向各醫(yī)保機構按其投保人數下?lián)苜M用(預計每人每月170歐元)；另外對投保人中老年人、女性和重病患者超過平均水平的醫(yī)保機構追加補償資金；結算盈余的醫(yī)保機構可向投保人返還部分保費；入不敷出的醫(yī)保機構可向投保人每人每月征收8歐元的附加保費，若仍無法抵償赤字，則在考慮投保人收入的前提下再次征收附加保費，但最多不得超過投保人家庭收入的1％。此外，醫(yī)改方案還包括了有關實行全民醫(yī)療保險義務以及私人醫(yī)保公司設立“基本收費標準”等項內容。應該說是一份來之不易的、比較全面和理想的改革方案，它標志著德國的醫(yī)療體制改革終于邁出了實質性的一步。
　　2007年2月4日聯(lián)邦議院最終通過了對這項備有爭議的醫(yī)改草案的立法表決：378票贊成，207票反對，8票棄權。盡管大聯(lián)合政府中聯(lián)盟黨和社民黨的大多數議員投了贊成票，但兩黨中仍有多達106名的議員投票反對該法案，而其中最引人注目的就是聯(lián)邦政府副總理、社民黨前主席明特費林。德國社會各階層對此的反響也是褒貶不一，尤其是醫(yī)療界的抵制與不滿更是不可低估，所有這些都預示著，這條改革之路的未來絕不會是一帆風順的。
　　
　　(責任編輯：王棟)

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