摘 要 隨著心理治療方法的發(fā)展，案例概念化作為治療工作的重要組成部分，日益成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)，案例概念化主要指在一定治療理論的基礎(chǔ)上，就來訪者的問題成因和維持囚素提出假設(shè)，為構(gòu)建治療方案提供指導(dǎo)藍(lán)圖，西方的臨床研究表明案例概念化能有效地促進(jìn)咨詢師和來訪者對(duì)于問題的認(rèn)識(shí)和理解，提高治療效果，以認(rèn)知行為治療理論為基礎(chǔ)，具體地介紹案例概念化技術(shù)在焦慮癥和抑郁癥的臨床應(yīng)用。
　　關(guān)鍵詞 案例概念化；認(rèn)知行為療法；焦慮癥；抑郁癥
　　分類號(hào)R395
　　
　　1　基本概述
　　
　　1.1　案例概念化的基本定義
　　在心理咨詢和臨床治療上，案例概念化(Case Formulation)并沒有形成統(tǒng)一的定義，有心理治療師認(rèn)為案例概念化是非常有效的臨床工具(Kang，Kok，&Batcman，2005)，它連接了臨床評(píng)估和治療干預(yù)，是治療過程中不可或缺的重要部分(Jose＆Goldffied，2008)；有治療師認(rèn)為案例概念化是一種假設(shè)(Greenbcrg&Goldman，2004；Eells，2006；Wolpe&了urkat，1985)，這種假設(shè)針對(duì)的是來訪者心理，人際關(guān)系，行為等問題的成因和維持因素；有治療師認(rèn)為案例概念化是一種過程(Sperry，Gudeman，&Blackwell，2000)，也有治療師指出是它是一種指導(dǎo)治療的藍(lán)圖(Perry，Cooper，&Michels，1998)，理論取向和治療目的不同，對(duì)這個(gè)概念的理解是不一樣的，本文將主要從心理動(dòng)力治療、人本主義治療、行為主義治療以及認(rèn)知行為治療四個(gè)取向?qū)Π咐�概念化進(jìn)行詮釋。
　　根據(jù)心理動(dòng)力治療理論，將案例概念化定義為對(duì)來訪者的人格結(jié)構(gòu)，人格動(dòng)力以及人格發(fā)展分步驟地進(jìn)行臨床推論(Messer&Wolitzky，2006)，他們更關(guān)注來訪者的潛意識(shí)過程和人格沖突(Messer&Wolitzky，2006；Summers，2003)。Speery等人(2000)認(rèn)為案例概念化是一個(gè)過程，這個(gè)過程將一組資料和信息連接形成一種模式，進(jìn)而利于明確診斷，提供病情解釋，并為臨床醫(yī)生的治療和預(yù)測做準(zhǔn)備。在這個(gè)過程中，來訪者所有資料的收集是了解問題的關(guān)鍵(MeWilliams，1999)。該取向的治療師們認(rèn)為心理動(dòng)力學(xué)主要是三個(gè)方面影響案例概念化的形成(Eells，2006)。其一，弗洛伊德及他的繼承者建構(gòu)的人格結(jié)構(gòu)和心理治療模式，這些模式包括無意識(shí)動(dòng)力、自我防御機(jī)制等。其二，心理動(dòng)力治療主張心理治療的結(jié)構(gòu)化，關(guān)注來訪者的成長史的和心理狀態(tài)，以及洞察治療過程中出現(xiàn)的與咨詢關(guān)系有關(guān)的問題，并根據(jù)這些進(jìn)行診斷和建立治療方案。其三，強(qiáng)調(diào)案例研究。案例研究作為一種規(guī)則手段受到弗洛伊德的肯定和支持。這些要素的不斷豐富，為案例概念化提供更廣泛的信息來源和實(shí)證支持。
　　人本主義治療取向也提出對(duì)案例概念化的看法，Rogers認(rèn)為，概念化強(qiáng)調(diào)治療師的主動(dòng)位置，這可能會(huì)將一種不健康的依賴帶進(jìn)咨詢關(guān)系中，阻抗來訪者去承擔(dān)他們?yōu)樽约旱膯栴}所承擔(dān)的責(zé)任(Eells，2006)。但是其他的人本主義治療師們卻支持概念化。他們將案例概念化描述為來訪者此時(shí)此地的一種經(jīng)歷，而不是來訪者的整體模式(Greenberg&Goldman，2004)，以此來強(qiáng)調(diào)案例概念化在咨詢中的應(yīng)用。更確切地說，人本主義治療師們?cè)谥委熯^程中強(qiáng)調(diào)入，而不是需要去干預(yù)的問題；他們關(guān)注的是人此時(shí)此地的情況，而不是理智化的“概念化”。
　　行為主義治療取向的Meyer將習(xí)得規(guī)則直接應(yīng)用到臨床上，根據(jù)這些規(guī)則制定臨床治療計(jì)劃并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性的評(píng)估論證(轉(zhuǎn)引自Bruch，1998)。其他一些行為主義取向的治療家發(fā)展了案例概念化觀點(diǎn)。Goldfried和Davison(1976)認(rèn)為，在探討維持來訪者當(dāng)前問題的因素以及治療干預(yù)階段時(shí)，案例概念化的應(yīng)用有著重大意義，體現(xiàn)在它能明確這兩個(gè)階段所存在的可能性因素。Wolpe和丁urkat(1985)將案例概念化定義為“一種假設(shè)”，他們認(rèn)為這種假設(shè)涉及當(dāng)前所有的癥狀，癥狀差異形成的原因以及預(yù)測產(chǎn)生治療阻礙的因素，總而言之，行為主義取向的治療師認(rèn)為其中三種因素在案例概念化過程中需要去關(guān)注：其一是癥狀；其二是癥狀形成的環(huán)境；其三是過去的經(jīng)驗(yàn)信息(Eells，2006)。傳統(tǒng)的行為治療師Goldfried和Pomeranz等人忽略評(píng)估(轉(zhuǎn)引自Eells2006)和質(zhì)疑診斷結(jié)果(Eells，2006)，強(qiáng)調(diào)行為的功能性分析(Functional analysis)(Hayes&Follette。1992)，關(guān)注環(huán)境的強(qiáng)化作用以及刺激，反應(yīng)的經(jīng)典模式(Haynes＆O"Brien，1990；Wolpe&7urkat，1985)。
　　
　　
　　
　　案例概念化有一段長期的行為治療以及心理動(dòng)力治療的歷史，但是發(fā)展卻來自認(rèn)知行為治療的推動(dòng)，Persons最早提出認(rèn)知行為治療的案例概念化，他把案例概念化看作是一種假設(shè)，是建立在Beck情緒障礙的認(rèn)知模式基礎(chǔ)之上對(duì)來訪者心理障礙本質(zhì)的假設(shè)(Persons，1989)。Denman(1994)進(jìn)一步提出一個(gè)良好概念化的屬性不僅體現(xiàn)案例的本質(zhì)，而且還包括它的理論基礎(chǔ)，對(duì)來訪者的洞察，以及來訪者本身的特殊性。而Bieling和Kuyken(2003)從一種簡單易懂的角度發(fā)展出案例概念化的概念，認(rèn)為案例概念化是來訪者當(dāng)前問題的臨時(shí)地圖，它界定這些問題的所在范圍，以及解釋這些問題形成和維持的原因。認(rèn)知行為治療取向的案例概念化更關(guān)注認(rèn)知和，隋緒(Nezu，Nezu， &Cos，2006；Person&70mpkins，2006)。
　　Eells，Kendielic和Lucas(1998)認(rèn)為不論是心理動(dòng)力治療，認(rèn)知行為治療，還是行為治療，案例概念化都具有以下三個(gè)方面的共同點(diǎn)。其一，對(duì)來訪者當(dāng)前的問題進(jìn)行推論，這種推論是基于各個(gè)取向所代表的治療理論；其二，在推論過程中，對(duì)來訪者問題進(jìn)行推論依據(jù)的不是來訪者的自我報(bào)告，而是治療師本身的知識(shí)背景和經(jīng)驗(yàn)；其三，案例概念化過程是將所有單獨(dú)的一個(gè)個(gè)內(nèi)容相連接，就像串起玻璃珠門簾的線一樣，將所有的玻璃珠子連在一起，就形成一個(gè)案例概念化。
　　
　　1.2　案例概念化的基本內(nèi)容
　　各個(gè)治療取向?qū)Π咐�概念化的定義理解存在不同，也勢(shì)必會(huì)帶來對(duì)構(gòu)成案例概念化的內(nèi)容有不同的理解和描述，
　　心理動(dòng)力取向的治療中，McWilliams(1999)認(rèn)為案例概念化應(yīng)是全方位的，不僅包括治療師觀察到的當(dāng)前癥狀和預(yù)測出現(xiàn)的問題，也包括個(gè)體的本質(zhì)特征和過去經(jīng)歷。同時(shí)在來訪者計(jì)劃選擇合適的治療方案時(shí)，還需要了解他當(dāng)前所面臨的實(shí)際情況，比如經(jīng)濟(jì)收入、時(shí)間投入等。除此之外，在進(jìn)行案例概念化時(shí)，要讓來訪者呈現(xiàn)治 療室內(nèi)外的行為以及對(duì)遇到事情后的反應(yīng)，而不僅僅將來訪者限制在專業(yè)的會(huì)談中。Perry等人(1998)提出一個(gè)案例概念化的結(jié)構(gòu)化框架，不僅包括來訪者的基本信息，人格結(jié)構(gòu)和客體關(guān)系等核心的心理動(dòng)力因素，還包括治療過程中的防御、以及其他非動(dòng)力性的因素，
　　人本主義治療師Greenberg和Goldman(2004)在進(jìn)行案例概念化時(shí)認(rèn)為對(duì)人本主義治療有價(jià)值的內(nèi)容是：個(gè)體的經(jīng)歷、自我決定的能力、多元性或者是單一性的價(jià)值觀、當(dāng)前癥狀以及成長性因素。他們強(qiáng)調(diào)通過收集這些信息關(guān)注來訪者此時(shí)此地的感受，而不是問題或者障礙的解析，
　　在認(rèn)知行為治療領(lǐng)域，Persons等人(2002)將案例概念化劃分為5個(gè)部分：問題列表、診斷、假設(shè)、積極資源以及治療方案。后來，Persons等人(2006)進(jìn)一步發(fā)展案例概念化內(nèi)容，提出構(gòu)成案例概念化的7種成分：問題列表、核心信念、早期經(jīng)歷和誘因、起因、假設(shè)、治療方案以及預(yù)測阻礙治療的障礙。一些其他的實(shí)證研究也紛紛提出他們認(rèn)為的案例概念化所包含的內(nèi)容：癥狀和問題、誘發(fā)因素、生活事件、內(nèi)在機(jī)制、社會(huì)文化機(jī)制以及其他內(nèi)容(Eells，Kendjelic，&Lucas，1998)，并且進(jìn)一步指出這些內(nèi)容一般是積極或者是消極的治療信號(hào)，治療期望，以及來訪者的適應(yīng)水平。這些內(nèi)容不斷地豐富，也有助于治療師構(gòu)建完整的案例概念化，從而為治療提供更具體的指導(dǎo)。
　　
　　1.3　案例概念化的過程
　　案例概念化的過程不是初次會(huì)談或者一次會(huì)談就能建立的，它是一個(gè)不斷持續(xù)的過程，并且隨著信息不斷增加對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)和完善，直到治療師和來訪者雙方達(dá)成最后的一致。
　　案例概念化過程一般發(fā)生在初始訪談階段，為了促進(jìn)實(shí)踐操作，Lane(轉(zhuǎn)引自Bruch，1998)提出案例概念化在初始訪談中的三個(gè)基本操作步驟。第一步：問題的界定，其目的是增強(qiáng)來訪者的治療意識(shí)，從而和治療師達(dá)成共識(shí)。在這個(gè)步驟中，需要收集來訪者涉及到的問題的陳述：澄清來訪者參與治療的初始目的；根據(jù)來訪者的報(bào)告形成問題列表。第二步：心理假設(shè)，其目的是增強(qiáng)來訪者的覺察力。這個(gè)步驟關(guān)鍵在于形成對(duì)原因的假設(shè)；并實(shí)施指導(dǎo)多水平的行為評(píng)估；還需要不斷地修正資料以便驗(yàn)證假設(shè)。第三步：概念化，這個(gè)過程在于驗(yàn)證假設(shè)直到出現(xiàn)合適的對(duì)癥狀的解釋。這個(gè)步驟包括的內(nèi)容有建立概念化和干預(yù)假設(shè)；并和來訪者討論，重新定義當(dāng)前的治療目的；還需要考慮的是檢查和驗(yàn)證假設(shè)的適合性。這三個(gè)步驟一般通過最初的幾次會(huì)談完成。
　　為了更好地進(jìn)行概念化，Boschen和Oei(2007)等人提出一個(gè)7P模型，即：癥狀(Presentation)、模式(PaRem)、 易感性(Predisposition)、 誘因(Precipitaion)、存因(Perpetuatl，on)、預(yù)后(Prognosis)以及潛能(Potentials)。這個(gè)模型是建立在認(rèn)知行為治療取向上的，它為清晰系統(tǒng)地構(gòu)架案例概念化提供了一個(gè)很好的參考，在臨床上，治療師主要從這7個(gè)方面簡單的了解來訪者，并且根據(jù)這7個(gè)方面的內(nèi)容去構(gòu)建案例概念化。需要注意的是這不僅僅發(fā)生在初始訪談階段，而是從開始與來訪者接觸直到會(huì)談結(jié)束，不斷地補(bǔ)充信息，豐富和修正概念化，才能逐漸形成系統(tǒng)的，漸進(jìn)的結(jié)構(gòu)化的指導(dǎo)治療的框架。
　　Blackburn，James和Flitcrofl(2006)從一個(gè)更加具體化的角度構(gòu)建了認(rèn)知行為治療的案例概念化過程。并為會(huì)談提供了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的參考依據(jù)。在他們看來，構(gòu)建案例概念化。臨床治療師需要從以下幾個(gè)步驟詢問和觀察來訪者，了解各方面的情況，從而為進(jìn)行案例概念化做好準(zhǔn)備。
　　第一步：根據(jù)來訪者的自我報(bào)告提煉出有用的信息，包括來訪者個(gè)人具體細(xì)節(jié)，歷史問題和當(dāng)前問題：
　　第二步：記錄來訪者的第一印象，包括姿態(tài)，眼神接觸，面部表情，著裝，自信狀態(tài)；
　　第三步：不斷完善來訪者的身份信息，包括：性別，年齡，婚否，是否有孩子，教育水平，職業(yè)父母是否健在，職業(yè)，血緣關(guān)系，血緣關(guān)系中的地位，朋友關(guān)系網(wǎng)，業(yè)余活動(dòng)；
　　第四步：剛開始的前兩三次會(huì)談包括的內(nèi)容有診斷評(píng)估和心理測量：
　　第五步：問題列表的制定。這個(gè)列表是明確的，特殊的和全面的，主要包括的內(nèi)容：主要癥狀，人際關(guān)系問題，職業(yè)問題，事業(yè)問題，財(cái)政問題，家庭問題，以及與自我相關(guān)的問題。比如，與自我相關(guān)的問題包括缺乏自信，缺乏自尊，內(nèi)疚和害羞：
　　第六步：在會(huì)談的評(píng)估階段，治療需要關(guān)注來訪者的自動(dòng)化思維，根據(jù)認(rèn)知行為的治療理論，來訪者的自動(dòng)化思維一般從以下三個(gè)方面來分類：自我，世界，以及未來；
　　第七步：關(guān)注對(duì)典型情緒的評(píng)估，必要時(shí)需要臨床治療師采取措施誘發(fā)這種情緒：
　　第八步：關(guān)注典型的行為；
　　第九步：傾聽來訪者潛在的聲音：
　　第十步：產(chǎn)生情緒的誘發(fā)事件：
　　第十一步：需要花費(fèi)大量的時(shí)間關(guān)注來訪者的成長史；
　　第十二步：提出一個(gè)假設(shè)或者構(gòu)建一個(gè)初步的案例概念化：
　　第十三步：根據(jù)收集的評(píng)估信息，有助于臨床治療師不斷完善建構(gòu)案例概念化。
　　這些具體化的步驟都發(fā)生在實(shí)施治療之前，這有助于臨床治療師在初始訪談階段，去收集來訪者的信息，并進(jìn)行初步的概念化，但僅僅這些是不夠，還需要在持續(xù)的治療會(huì)談中去補(bǔ)充和完善。Boschen和Oei(2007)也強(qiáng)調(diào)的案例概念化過程不是一蹴而就的，而是貫穿在整個(gè)治療過程，如果在治療過程中遇到失敗，就回到最初的案例概念化，進(jìn)行檢查、修正、補(bǔ)充和調(diào)整，重新開始制定新的治療計(jì)劃，指導(dǎo)新的治療。
　　
　　2　案例概念化在臨床上的應(yīng)用
　　
　　Persons(1989)認(rèn)為案例概念化是建立在Beck情緒障礙的認(rèn)知模式基礎(chǔ)之上對(duì)來訪者心理障礙本質(zhì)的假設(shè)，認(rèn)知行為治療的案例概念化旨在描述來訪者當(dāng)前的癥狀，并且在認(rèn)知行為治療理論的基礎(chǔ)上對(duì)來訪者的癥狀產(chǎn)生原因和維持因素進(jìn)行識(shí)別和解釋，了解來訪者所擁有的個(gè)人本身和社會(huì)的積極資源，為治療干預(yù)提供框架和指導(dǎo)，這個(gè)概念一直以來都被認(rèn)知行為治療取向的治療師們所認(rèn)可，但是在如何指導(dǎo)治療千預(yù)這部分，治療師們有著自己的見解和發(fā)展，Boschen和Oei(2007)選擇流程圖的形式構(gòu)建了案例概念化的框架。他們之所以選擇流程圖，是因?yàn)樗�相比更容易讀懂，通過使用一種常規(guī)的閱讀方式[如，從左到右]一步一步地為每個(gè)過程提供清晰的指示(Kammann，1975)，而且也有研究證明流程圖能夠在認(rèn)知行為治療訓(xùn)練中提供有效的幫助(轉(zhuǎn)引自Boschen&Oei，2007)，并且能夠有效地應(yīng)用到認(rèn)知行為治療過程中(Danforth，1998)。
　　在臨床實(shí)踐上，構(gòu)建案例概念化的方法因不 同的治療取向而表現(xiàn)不同，隨著認(rèn)知行為治療的發(fā)展，案例概念化發(fā)展一系列系統(tǒng)化的模式(Mumma，2004；Persons&丁ompkins，1997；Persons，Mooney，&Padesky，1995)，大量的實(shí)證證據(jù)支持這種案例概念化的系統(tǒng)化模式，也被證明能提高臨床治療的內(nèi)部一致性信度(Persons，Mooney，&Padesky，1995；Persons&Bertagnolli，1999；Eells，Ken山elic，&Lucas，1998；Kuyken，F(xiàn)othergill，Musa，&Chadwick，2005)，因此，本文將從認(rèn)知行為治療取向上，對(duì)案例概念化的臨床應(yīng)用進(jìn)行描述。
　　
　　2.1　焦慮癥的認(rèn)知行為治療案例概念化
　　基于Beck的情緒障礙的認(rèn)知模式，所有的焦慮障礙不僅存在不同主觀感受的、心理的和行為的癥狀，還都存在認(rèn)知內(nèi)容和認(rèn)知過程的扭曲。盡管這些基本的焦慮癥狀會(huì)在所有焦慮障礙中存在，但在每個(gè)個(gè)體身上都會(huì)有不同的表現(xiàn)。例如，驚恐障礙和社交恐懼癥可能都表現(xiàn)出相同的軀體癥狀的喚起程度，但驚恐障礙患者更有可能表現(xiàn)出感覺異常、暈眩和呼吸困難。
　　雖然所有的焦慮障礙存在著明顯的癥狀差異，但都共有一系列核心癥狀，也正是因?yàn)檫@些共有的癥狀，才使得治療師在進(jìn)行案例概念化和制定治療計(jì)劃過程中建立一個(gè)統(tǒng)一模型舊oschen&Oei，2008)，，比如，在一個(gè)基礎(chǔ)的水平，掌握焦慮癥狀形成和維持的不同認(rèn)知行為機(jī)制，更進(jìn)一步來說，建立合理的，結(jié)構(gòu)性強(qiáng)的案例概念化，促進(jìn)治療師在他們的治療計(jì)劃中進(jìn)行合理和結(jié)構(gòu)性強(qiáng)的操作，實(shí)施干預(yù)。
　　結(jié)合認(rèn)知行為療法對(duì)焦慮癥的治療，圖1呈現(xiàn)的流程圖師焦慮癥的案例概念化，一般情況下，焦慮癥的案例概念化描述的是由事件、行為和認(rèn)知以及三者之間的相互影響和作用組成的鏈。在圖1中三種不同的形狀，分別代表不同的成分類型。云朵型和六邊形分別代表認(rèn)知和行為；矩形代表其他成分類型，比如說行為結(jié)果，內(nèi)感受器線索，以及一些其他的刺激；箭頭表明概念化中從一種成分到另一種成分的流動(dòng)。從圖中可以看出，用一種更粗的箭頭穿過整個(gè)流程圖，從左到右的流動(dòng)描述的是一種情境。
　　從橫向來說，在情境中，當(dāng)患有焦慮癥的來訪者有趨近行為時(shí)，一旦遇到預(yù)期性的危險(xiǎn)刺激。就會(huì)產(chǎn)生了強(qiáng)烈的焦慮感，從而激發(fā)對(duì)危險(xiǎn)的預(yù)期。為了減輕這種焦慮，來訪者會(huì)采取行動(dòng)，從而降低這種焦慮。但是需要注意的是這種減輕焦慮的行為不是良性的，是非適應(yīng)性的，它導(dǎo)致的結(jié)果是引發(fā)更大程度的焦慮。比如，一個(gè)社交恐懼的來訪者，會(huì)對(duì)進(jìn)入商場這樣的趨近行為表示焦慮，為了避免進(jìn)入商場而引發(fā)的焦慮，她會(huì)選擇留在家中，而留在家中這種回避行為是一種非適應(yīng)的行為。
　　同時(shí)其他因素也會(huì)對(duì)這個(gè)關(guān)系鏈有很大的關(guān)聯(lián)�；加薪箲]癥的個(gè)體經(jīng)常表現(xiàn)出專注于危險(xiǎn)刺激的傾向。這種傾向加重了來訪者對(duì)危險(xiǎn)的預(yù)期，先前的經(jīng)驗(yàn)信息，比如社交恐懼的來訪者曾經(jīng)在商場里有發(fā)暈的感覺，這個(gè)信息會(huì)加重對(duì)進(jìn)入商場的危險(xiǎn)預(yù)期。神經(jīng)質(zhì)是患有焦慮癥的個(gè)體本身所有的個(gè)性特征，包括對(duì)事物的過度敏感、易感性之類，促發(fā)了對(duì)危險(xiǎn)的預(yù)期，也會(huì)導(dǎo)致焦慮的增加。自我效能感在焦慮癥個(gè)體中體現(xiàn)的是自身感知到對(duì)危險(xiǎn)刺激的無力應(yīng)對(duì)，或者是處理焦慮的能力不夠，從而導(dǎo)致尋求減少焦慮的行為，或者是尋求安全信號(hào)來逃避焦慮。安全信號(hào)是使焦慮癥個(gè)個(gè)體能避免焦慮的人或者物體，只要有這樣的信號(hào)存在，焦慮癥個(gè)體就能緩和焦慮，舉例來說，社交焦慮的來訪者一旦有她的丈夫在場，她就感到很安全，那么她的丈夫在場就是安全信號(hào)，需要注意的是安全信號(hào)不是保護(hù)因素，也不會(huì)帶來積極的效果，反而會(huì)讓來訪者從焦慮中逃避出來，加重焦慮。
　　案例概念化只是為治療干預(yù)提供一個(gè)指導(dǎo)和框架、在認(rèn)知行為治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合圖1所示的流程圖，提出治療的策略和技術(shù)，形成一份雙方同意的治療匹配協(xié)議。
　　圖2是在圖1基礎(chǔ)上提出的治療干預(yù)計(jì)劃，而表1則是根據(jù)圖2提出相應(yīng)的匹配治療方案(Bosehen&Oei，2008)。案例概念化中的每種成分都對(duì)應(yīng)著一種或者多種治療干預(yù)技巧和策略，從而為焦慮癥的治療提供系統(tǒng)而又有針對(duì)性的治療方案，認(rèn)知行為概念化為焦慮癥的治療提供一般模式，根據(jù)這個(gè)模式，不論是針對(duì)驚恐發(fā)作，社交恐懼癥，強(qiáng)迫癥，以及廣泛性焦慮癥的治療干預(yù)有著非常清晰的思路和干預(yù)對(duì)策，還為臨床治療師和來訪者雙方提供了一個(gè)可視的針對(duì)性強(qiáng)的指導(dǎo)方案。
　　
　　2.2　抑郁癥的認(rèn)知行為治療案例概念化
　　抑郁癥是一直受到認(rèn)知行為治療關(guān)注的心理障礙，到目前為此，關(guān)于抑郁癥的認(rèn)知行為治療已經(jīng)有得到大量的理論依據(jù)，以及臨床上的科學(xué)實(shí)證和治療經(jīng)驗(yàn)。抑郁癥臨床的案例概念化是在認(rèn)知行為治療理論的驅(qū)動(dòng)下形成的(Persons，1989；Persons&70mpkins，2006)，Blackbum，James和Flitcroft(2006)通過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)提出關(guān)于抑郁癥治療中案例概念化的新模式，他們認(rèn)為建立在Beck的情緒障礙的壓力特異質(zhì)模式(見圖3)理論基礎(chǔ)上的案例概念化，強(qiáng)調(diào)對(duì)外在問題的測驗(yàn)，對(duì)先天的誘發(fā)因素做可能性的假設(shè)機(jī)制。
　　圖3是抑郁癥的壓力特異質(zhì)模式，所謂壓力特異模式是一種用來解釋行為產(chǎn)生的原因，并認(rèn)為生理和基因等先天因素，和生活經(jīng)歷等后天環(huán)境共同作用導(dǎo)致行為產(chǎn)生，因此，某種特定的障礙是由個(gè)體的先天因素和早期的學(xué)習(xí)共同作用的，本圖從三個(gè)部分對(duì)抑郁癥來訪者進(jìn)行概念化。第一部分，了解來訪者的先天因素，如一些受遺傳影響的易感性，掌握來訪者的早期經(jīng)驗(yàn)對(duì)來訪者習(xí)得性規(guī)則的影響，以及關(guān)鍵性的誘發(fā)事件是如何促發(fā)病情的產(chǎn)生，這些都是來訪者問題形成的原因和維持的一些因素。第二部分，根據(jù)認(rèn)知行為治療的情緒障礙的理論基礎(chǔ)，覺察來訪者最基本的信念和想法、核心圖式以及對(duì)應(yīng)的假設(shè)、行為結(jié)果、行為策略，尤其重要的是關(guān)注來訪者對(duì)自己，對(duì)世界以及對(duì)未來的自動(dòng)化想法和信念，因?yàn)檫@些都直接影響抑郁癥的癥狀。第三部分。了解來訪者抑郁癥的具體癥狀和表現(xiàn)，分別從行為、情緒、消極想法、心理以及動(dòng)機(jī)這幾個(gè)方面去掌握癥狀表現(xiàn)。案例概念化不是來訪者的工作，而是臨床治療師的工作，他們根據(jù)來訪者的自我報(bào)告和信息的收集，結(jié)合自己的所接受的專業(yè)背景進(jìn)行構(gòu)建。關(guān)于抑郁癥的概念化的過程就是根據(jù)這個(gè)模式來建立更加完善、清晰、系統(tǒng)的治療指導(dǎo)框架。
　　在這個(gè)理論模型基礎(chǔ)上，Persons(2002)提出的抑郁癥的認(rèn)知行為的案例概念化和治療方案，第一步，了解來訪者的基本信息，這些信息包括成長史、疾病史、藥物史、家庭關(guān)系、早期的生活經(jīng)歷等等；第二步，結(jié)合來訪者的自我報(bào)告，從大量復(fù)雜的信息中提取出問題，形成問題列表，這有助于將來訪者的問題條理化，同時(shí)也 讓來訪者清楚地了解自己問題，更加積極地進(jìn)行治療。比如抑郁癥來個(gè)體經(jīng)常描述的問題就是情緒的極度低落，人際關(guān)系出現(xiàn)問題等。第三步，根據(jù)來訪者的自我報(bào)告，結(jié)合治療師的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)背景，對(duì)來訪者的情況進(jìn)行五軸診斷，從行為、情緒、心理癥狀、消極想法以及動(dòng)機(jī)等方面去了解來訪者的癥狀，這個(gè)過程是對(duì)來訪者確定是否是抑郁癥的評(píng)估和診斷。第四步，一旦形成診斷后，提出對(duì)來訪者問題的假設(shè)。這些假設(shè)包括來訪者關(guān)于自己、他人、未來以及世界的圖式，尋找誘發(fā)因素和問題形成的原因，以及總結(jié)假設(shè)；第五步，案例概念化過程中還需要去尋找來訪者的積極資源。因?yàn)檫@些積極資源都有助于來訪者從抑郁癥狀中恢復(fù)，尋找到支持，尤其是對(duì)于他們來說，支持系統(tǒng)的建立和積極資源的挖掘是非常必要的，當(dāng)這些完成之后，提出治療計(jì)劃，并估計(jì)和預(yù)測來訪者在抑郁癥治療過程中會(huì)出現(xiàn)的困難，并提出相應(yīng)的對(duì)策。
　　
　　3　討論
　　
　　心理治療中的案例概念化，對(duì)于臨床心理師而言，它是一種實(shí)用的、臨床的、治療學(xué)的以及整合性的工具；在診斷和治療上，它把診斷轉(zhuǎn)化為干預(yù)指導(dǎo)；在理論和實(shí)踐上，它實(shí)現(xiàn)心理治療理論和應(yīng)用實(shí)踐的結(jié)合；在科學(xué)性和文化性上，它涵蓋心理學(xué)的科學(xué)規(guī)律和對(duì)來訪者人格和獨(dú)立性的理解；案例概念化在心理干預(yù)中是一種重要的而且必不可少的工具(Kang，Kok，&Anthony，2005)。
　　
　　3.1　案例概念化的有效性
　　案例概念化具有可證偽性，從臨床案例中的實(shí)證研究角度表明：實(shí)證支持的案例概念化對(duì)那些被診斷為抑郁癥，廣泛性焦慮癥，驚恐障礙等一系列的障礙都有證據(jù)支持。除此之外，最近的一些初步研究成果表明，案例概念化對(duì)于那些被診斷為人格障礙和物質(zhì)依賴的來訪者也很有效(Musa&Chadwick，2005)。
　　總而言之，有以下幾個(gè)方面可以表明案例概念化的有效性：(1)從可信上說：案例概念化的形成是依據(jù)科學(xué)的成熟的治療理論，不論是心理動(dòng)力治療。人本主義治療取向，行為主義治療取向，還是認(rèn)知行為治療取向，都依據(jù)各取向的治療理論去建構(gòu)案例概念化，否則案例概念化將無法形成，也無法指導(dǎo)治療。(2)從質(zhì)量上說：案例概念化的關(guān)鍵性框架是和來訪者的當(dāng)前問題直接相關(guān)的，這個(gè)框架的建立不是憑著治療師的主觀判斷和猜測，而是在收集來訪者的基本信息的基礎(chǔ)上，進(jìn)行整理，制成列表，診斷分析，提出假設(shè)和治療方案，遵循著嚴(yán)格而又系統(tǒng)的步驟，這樣使得整個(gè)過程變得更加有針對(duì)性，有方向性，有序性，從而提高案例概念化的質(zhì)量；(3)從治療效果上說：案例概念化具有提高心理治療的潛在效果(Boschen&Oei，2007)。它提高了治療師對(duì)于這案例概念化力量的感受性以及提高治療師們對(duì)引發(fā)和維持來訪者當(dāng)前問題的因素的看法一致性，同時(shí)加強(qiáng)，臨床治療師和來訪者間對(duì)當(dāng)前問題的理解。當(dāng)它們結(jié)合使用時(shí)，可能會(huì)加強(qiáng)這種治療關(guān)系，讓來訪者更加了解自己的問題，從而配合治療師進(jìn)行治療，從而讓被動(dòng)的治療變得更加主動(dòng)。進(jìn)一步說，這有助于通過提出更具體、更準(zhǔn)確的干預(yù)，提高治療結(jié)果的潛在性。(4)從接受性說： 案例概念化提供了一個(gè)臨床治療師欣然接受而又實(shí)用的框架。案例概念化本身具有可理解性，清晰性，以及結(jié)構(gòu)性，特別是以一種流程圖的形式展示的時(shí)候，讓復(fù)雜的案例變得更清晰和條理。
　　
　　3.2　案例概念化的局限性
　　對(duì)案例概念化效果評(píng)估的實(shí)證研究難以開展，盡管許多治療師提倡在臨床治療時(shí)使用案例概念化技術(shù)制定治療計(jì)劃，但目前僅極少實(shí)證研究直接支持這一方法的優(yōu)勢(shì)，案例概念化帶來的直接的治療效果還沒有得到強(qiáng)有力支持舊oschen&Oei，2008)。原因在于，目前還沒有形成量化的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和體系，無法直接證明是案例概念化的臨床效果。另外，心理咨詢效果的評(píng)估體系也不完善，這也是造成效果無法直接評(píng)估的重要因素。
　　案例概念化作為一種技術(shù)和工具，只是治療中的一部分，牽涉很多的因素和變量，比如，治療師自信心評(píng)估，治療計(jì)劃中雙方協(xié)作程度、治療動(dòng)機(jī)，以及治療的環(huán)境等等。同時(shí)，每個(gè)來訪者都是一個(gè)獨(dú)立的完整個(gè)體，遇到的問題是不同的，同時(shí)也是復(fù)雜的，甚至是混亂的，通過這么一個(gè)簡單而又單一的結(jié)構(gòu)框架是否就能把來訪者的癥狀描述得清楚，這點(diǎn)值得探討和驗(yàn)證。尤其當(dāng)遇到一些疑難癥狀時(shí)，來訪者多個(gè)問題交織，就必須使用多個(gè)案例概念化，而接下來會(huì)引發(fā)新的問題――多個(gè)的案例概念化如何進(jìn)行處理。
　　在治療關(guān)系上來說，案例概念化是目的――定向的標(biāo)準(zhǔn)化過程(Bruth。1998)。毫無疑問，如果一個(gè)人有能力對(duì)案例進(jìn)行概念化，那么他就必須了解來訪者。但是這種了解是不是就能理解來訪者，是值得思考的。同時(shí)從構(gòu)建案例概念化過程中，也發(fā)現(xiàn)，這個(gè)過程是關(guān)注來訪者問題本身的，而不是關(guān)注建立良好的治療關(guān)系。因此一直受到挑戰(zhàn)和質(zhì)疑。
　　
　　3.3　展望
　　案例概念化目前還處在一個(gè)發(fā)展階段，并沒有形成一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，但是隨著認(rèn)知行為治療的發(fā)展，案例概念化逐漸被治療師重視，成為研究熱點(diǎn)。但在國內(nèi)，對(duì)于案例概念化的介紹和應(yīng)用并沒有得到發(fā)展。因此在本文作者看來，需要加強(qiáng)案例概念化的實(shí)證研究，這首當(dāng)其沖的任務(wù)就是建立案例概念化的療效評(píng)估機(jī)制。為實(shí)證研究提供一個(gè)量化的工具。為進(jìn)一步研究案例概念化和治療效果之間的關(guān)系提供可靠的證據(jù)支持，同時(shí)也有利于探討案例概念化提高治療效果的內(nèi)在機(jī)制。此外，隨著團(tuán)體治療方法在國內(nèi)的興起，如何在團(tuán)體治療中使用案例概念化也是研究推進(jìn)的新領(lǐng)域。
　　整合是案例概念化發(fā)展的趨勢(shì)，心理動(dòng)力治療取向認(rèn)為案例概念化是一種將一組資料和信息連接形成一種模式，進(jìn)而利于明確診斷，提供病情解釋，并為臨床醫(yī)生的預(yù)測和治療做準(zhǔn)備；人本主義治療強(qiáng)調(diào)案例概念化是一種關(guān)系，是針對(duì)此時(shí)此地狀態(tài)的一種描述；而認(rèn)知行為治療更側(cè)重強(qiáng)調(diào)這是一種是對(duì)問題產(chǎn)生原因以及維持因素的假設(shè)，隨著時(shí)代的進(jìn)步和環(huán)境的變化，人們遇到的心理問題曰益多樣化和復(fù)雜化，單單從某一個(gè)治療取向去構(gòu)建案例概念化是存在局限的，因此整合成為一種必然趨勢(shì)。

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