摘要：災難事件是一種特殊類型的生活事件，因其超出個體應對能力，因此災難事件后常并發(fā)一系列的精神衛(wèi)生問題，急性應激障礙、創(chuàng)傷后應激障礙、抑郁癥、自殺是災后常見精神衛(wèi)生問題。本文回顧了近年來災難事件相關精神障礙的研究，并總結了去年發(fā)生在我國的兩次重大災難性事件的相關研究結果，從精神病學視角對災難事件后心理危機干預策略進行了探討。
　　關鍵詞：災難；心理危機干預；創(chuàng)傷后應激障礙
　　分類號B849；R395.4
　　
　　災難作為一種特殊類型的生活事件，它往往與危機共同存在。災難事件的結果也不僅僅是生命和財產的損失，由于災難本身極大的超出了社區(qū)和個體的應對能力，災難事件不可避免會導致易感個體繼發(fā)各種常見精神衛(wèi)生問題。
　　災難事件后常見的精神衛(wèi)生問題可以分為6組相對獨立的后果：1)災后特定精神障礙；2)非特定的悲傷反應；3)其他健康相關問題：4)長期慢性的生計相關問題：5)資源喪失；6)青少年特定問題。其中，災后特定精神障礙是國內外研究最為集中的一個領域，災后特定精神障礙主要指急性應激障礙、創(chuàng)傷后應激障礙、抑郁癥以及自殺等。
　　
　　1　災后特定精神障礙
　　
　　1.1　急性應激障礙
　　ASD指的是在創(chuàng)傷性事件發(fā)生后2日至4周之內發(fā)生的急性精神障礙。ASD的癥狀表現主要包括災后一般癥狀群、分離性癥狀群、再體驗癥狀群、焦慮－警覺性增高癥狀群和回避癥狀。之前的研究表明，災難性事件后ASD發(fā)生率從3.9％～33％不等；趙國秋。汪永光，王義強，傅素芬，曹日芳，1998；趙國秋，汪永光，王義強，傅素芬，曹日芳，馬寧祥等，2008)。去年，我們對“4?28”膠濟鐵路火車相撞事故傷員和“5?12”汶川地震后災區(qū)群眾開展了ASD現場診斷和心理危機干預工作。結果提示，完成ASD現場診斷和干預的“4?28”膠濟鐵路火車相撞事故傷員22.6人中，年齡最小為6歲，最大為82歲，平均39.49±14.94歲�！�4?28”膠濟鐵路火車相撞事故傷員中ASD發(fā)生率為9.73％，傷員中主要以再體驗癥狀群(45.58％～53.10％)、災后一般癥狀群(42.48％～53.54％)和焦慮，警覺性增高癥狀群(22.12％～7.08％)為主(趙國秋，汪永光，王義強，傅素芬，曹日芳，2008)。完成ASD現場診斷和干預的874名“5?12”汶川地震后災區(qū)群眾中，年齡最小為7歲，最大為94歲，平均33，54±17.50歲�！�5?12”地震后災區(qū)群眾ASD發(fā)生率為12.59％，災區(qū)群眾中最為常見的癥狀為分別是焦慮，警覺性增高癥狀群(54.69％～68.76％)、災后一般癥狀群(31.69％～7.21％)和闖入癥狀群(29.41％～35.81％)(趙國秋，汪永光，王義強，傅素芬，曹日芳，馬寧祥等，2008)。
　　兩次災難性事件的結果比較提示，4?28膠濟鐵路事故的直接受害人群ASD發(fā)生率(9.73％)，與5?12汶川地震中災區(qū)群眾ASD發(fā)生率(12.59％)相當。而兩次災難性事件在ASD的五大癥狀群發(fā)生分布上則存有較大差異。5?12汶川地震災區(qū)群眾的焦慮―警覺性增高癥狀高發(fā)，這可能與此次地震的特殊類型有關，余震不斷是警覺性癥狀的主要原因之一。4?28膠濟鐵路火車相撞事故傷員的再體驗癥狀群的高發(fā)，可能與傷員直接暴露于慘烈的死亡事故現場有關。這提示災難事件類型的不同和災難事件發(fā)生時的相關時間、空間因素均可能是ASD各癥狀群發(fā)生的重要影響因素。
　　1.2　創(chuàng)傷后應激障礙
　　PTSD是災難事件發(fā)生1月后最為常見的精神障礙，在美國精神病學會出版的精神神經病診斷統(tǒng)計手冊第4版診斷體系中，兩者在癥狀標準上具有較大的重疊性。同時兩者在病程標準上又作為一組疾病的兩個階段出現，ASD限定于2天至4周內，而PTSD特指符合癥狀標準達1月以上者。Galea等(2005)回顧了自1980～2003年24年所有的災難相關PTSD文獻，人為災害事故后受害者PTSD患病率從25％到75％不等，而自然災害后的相關人群PTSD患病率從5％～60％不等。我們對5?12地震災區(qū)安置點群眾的回訪結果表明，來自重災區(qū)的安置點災民PTSD的5月時點患病率為PTSD發(fā)生率21.3％，災區(qū)青少年PTSD的5月時點患病率為10.21％。
　　由于PTSD的高度致殘率及病程慢性遷延的特點，因此災后PTSD的防治已成為各國災難事件后心理衛(wèi)生工作的重點。認識PTSD的高危因素，則是PTSD防治工作的重要參考依據。我們的結果表明，5?12汶川地震后女性、有親屬傷亡、存在重度財產損失是災區(qū)災民ASD的高危因素，而少數民族、低年齡、受傷、親人受傷、家庭財產損失、對余震的擔心程度則是青少年PTSD的高危因素。結果提示，災后減少傷亡、降低災區(qū)群眾財產損失，以及給予女性和兒童特別關注，有助于降低災后ASD和PTSD的發(fā)生。
　　1.3　抑郁癥及自殺
　　抑郁癥被認為是災難事故后的第二位常見精神障礙，抑郁癥也是災難后PTSD的主要共病之一。災后抑郁癥研究僅次于PTSD，36％的災難相關,ON學研究均對抑郁癥做了報道。如同災后PTSD的患病率存在較大的差異性，文獻報道災后抑郁癥的患病率從5.4％到52％不等。然而，可以確定的是災難性事件作為一個重大的生活事件，增加棚關人群羈患抑郁癥的風險。兩個研究同時在9?11事件后的第六個月對紐約普通居民進行了電話調查，6月的時點患病率分別為9.4％和12.4％，均顯著高于美國普通人群6.6％的抑郁癥一年患病率
　　自殺是災難事件發(fā)生時緊急救援及災后重建工作中面臨的一個重大精神衛(wèi)生學問題。Krug等(1998)回顧了自1982年到1989年美國377個郡縣災難事件發(fā)生后自殺率4年變化情況，結果提示洪澇、颶風、地震等自然災害后自殺率均高于往年。其中，洪澇災害發(fā)生后人群自殺率四年內較前期顯著增加，發(fā)生颶風災害后自殺高風險期主要在災后的前兩年，而地震災后自殺的高峰期發(fā)生在災后的第一年，地震災后第一年內自殺率較同期增加了62.9％。Chou,Huang和Lee(2003)報道發(fā)生在我國臺灣的1999年地震中的受害者自殺發(fā)生率是非受害者的1.71倍，地震受災區(qū)域人群自殺發(fā)生率是非受災區(qū)域的1.31倍。災難后自殺問題不僅與災難中的資源喪失、長期慢性的生計問題、其他軀體健康問題相關，PTSD，抑郁癥等災后特定精神障礙的發(fā)生亦是自殺的危險因素之一。NCS的數據提示，PTSD的患者自殺行為發(fā)生率是其他個體的6倍，19％的PTSD患者有自殺企圖，提示災難事件加強精神衛(wèi)生服務對自殺預防的重要性。
　　
　　2　災難中的心理危機干預
　　
　　2.1　PTSD的自愈傾向與災難中的心理危機干預
　　災難事件發(fā)生后開展心理危機干預的重要內容 之一，便是盡可能降低災難事件對個體心理的遠期影響，降低災后特定精神障礙的發(fā)生率。然而由于個體本身具有的自然康復能力，因此是否及時提供專業(yè)的心理危機干預服務，以及提供何種類型的心理危機干預，是災后心理危機干預工作中爭論較為激烈的問題之一。
　　Silver等(2002)的縱向研究發(fā)現，9?11恐怖襲擊后紐約州之外的個體刨傷后應激癥狀從2月時的17％很快下降至6月的5.8％。幾乎所有的PTSD心理治療的文獻均提示，等待治療組PTSD癥狀也有一定程度的改善。因此，識別災難中的個體是否自然康復，成為是否及時提供心理危機干預服務以及采取何種類型心理危機干預技術的關鍵。此項研究中同時指出，個體能否及時采取正確的應對策略，是其創(chuàng)傷后應激癥狀是否得以自然康復的重要因素。North等(2001)結果也提示，早期的應對策略失能可以預測3年后的FFSD發(fā)病率。
　　另一方面，個體在災難事故后存在的PTSD中的c類癥狀(即，回避癥狀和麻木癥狀)，對預后有著重要的價值。另一項的研究提示，PTSD中c類癥狀對PTSD的最終診斷具有極高的預測價值，同時c類癥狀還可以預測其他精神障礙的發(fā)生，以及是否存在共病情況和社會功能不良等。災后存在PTSD的回避癥狀及麻術癥狀的個體往往不能很好的利用社會心理支持網絡資源、并缺乏正確的應對策略，被認為是其最后結局不良的主要原因
　　因此，災難事件發(fā)生后能否及時采取正確的應對策略和利用社會心理網絡資源是病情能否自然康復的關鍵。
　　2.2　災難中的心理危機干預評估
　　現場心理危機評估是整個心理危機干預的一項重要內容，快速、有效、人性化的心理危機干預評估在一定程度上決定了心理危機干預整體的成敗。從精神衛(wèi)生的視角，心理危機干預中的評估應著重在于是否能夠及時發(fā)現PTSD的潛在人群。然而，事實上目前國內外尚缺乏公認有效的工具。心理危機三維篩選評估工具應用最為廣泛，分別從認知、情感、行為三個維度進行總體評分，但未針對PTSD開展相關篩查。急性應激反應問卷對ASD和創(chuàng)傷后應激障礙缺乏有效的區(qū)分度。Bryant等(1998)年創(chuàng)制的ASD訪談工具，雖然對于ASD具有良好的靈敏度和特異性，但是不能很好預測PTSD的結果。Bryant等(2000)年使用的ASD自評量表，可以預測PTSD的發(fā)生，但又缺乏特異性，有1/3得分在參考評分水平以上的人并沒有發(fā)生PTSD。評估工具的問題在一定程度上可能反映了ASD本身并不能夠準確預測PTSD發(fā)生的問題。根據之前的研究結果，PTSD中C類癥狀同樣可以很好預測包括PTSD在內的特定災后精神障礙的診斷。因此，災難事件中開展PTSD中C類癥狀的評估可能具有較高的預測價值。
　　2.3　災難中的心理危機干預技術
　　災難中的心理危機干預技術主要包括緊急事件晤談、認知行為治療、眼動脫敏和信息再加工治療、精神動力治療等。
　　2.3.1　緊急事件晤談(CISD)
　　CISD在心理危機干預中應用最為廣泛，其主要目的是加速災難中個體的康復過程。CISD之后人們又提出了CISM的概念，將原有的CISD的單一訪談治療的概念，擴展為多成份的整體干預計劃，包括災前培訓、CISD、隨訪及個案管理等內容。然而CISD早期干預的效果目前存在較大的爭議。一項系統(tǒng)綜述結果提示，CISD治療并不能提高其康復進程，甚至會產生進一步的損害讓災難中個體變得更為敏感。導致個體喪失自然康復的機會。有人更是直言，CISD并非是一個有效的心理危機干預技術，在危機干預時不應該被常規(guī)使用。
　　然而也有人指出CISD作為CISM的一部分在心理危機干預中是積極有效的，之所以前期的研究認為CISD沒有效果，甚至產生負面的效果，可能是因為CISD的使用超出了其使用推薦的時間宙，以及CISD的操作人員缺乏足夠的培訓等原因造成的。目前國內心理危機干預實際工作中CISD亦是開展較為廣泛的，CISD至少在一定程度上能夠緩解個體的負性情緒反應已成共識。之前的研究結果提示，嚴格掌握CISD的使用時間窗、CISD干預人員的培訓以及是否有著一個整體的緊急事件管理計劃(CISM)至關重要。
　　2.3.2　認知行為治療(CBT)
　　認知行為治療是災難心理危機干預和災后PTSD防治中重要的心理治療技術，認知行為治療包括了認知重建技術的成份，還包括了暴露治療和焦慮管理程序的內容，具體在應用時往往更多的是各種技術的整合應用。包括美國在內的多個國家均將CBT列為一線的ASD/PTSD防治指南心理危機干預技術。Marks等(1998)對經歷不同創(chuàng)傷事件的PTSD患者分別實施了延長暴露、認知重建、延長暴露+認知重建、放松治療，延長暴露治療和認知重建治療均有效。暴露治療為患者提供了對創(chuàng)傷情景再加工的機會，從而降低了對創(chuàng)傷情景的情緒反應水平。認知重建則主要通過改變?yōu)碾y中個體的自動負性認知，讓個體重新得以獲得安全感與成就感。
　　CBT在災難后早期危機干預的應用亦有少量報道。Bryant等(1999)報道CBT同時對ASD和慢性PTSD有效，療效好于支持性心理治療。然而，到目前為止CBT在早期心理干預中的應用價值尚缺乏足夠研究。
　　2.3.3　眼動脫敏和信息再加工治療(EMDR)
　　EMDR同CBT已經被包括美國心理學會及多個國家和部門列為PTSD防治的重要治療方法之一。系統(tǒng)綜述的結果均提示，EMDR對FTSD的療效等同于CBT，而好于其他治療技術。然而，也有學者對EMDR的提出了質疑，認為EMDR的眼動似乎沒有必要，其程序過于復雜，又類似于系統(tǒng)脫敏療法等，并且對其療效的穩(wěn)定性提出了質疑。
　　到目前為止，EMDR在災難后早期心理危機干預中的應用尚缺乏足夠的研究報道。我們之前在“4?28”膠濟鐵路火車相撞事故傷員的心理危機干預過程中，對診斷為ASD的22名傷員(男性7人，女性15人)開展了EMDR治療性干預，并進行了干預效果評估。結果提示，EMDR能有效改善4?28膠濟鐵路事故傷員的驚恐(Z=3.941，p

相關熱詞搜索：干預 災難 危機 災難中的心理危機干預 災難后心理干預個案 災難心理干預常用方法