能吃藥不打針、能打針不輸液的醫(yī)療常識目前似乎有些不適用了,詢問病史、體格檢查等常規(guī)程序也不流行了,取而代之的是:用“最好的”藥物,接受“最高端的”檢查,進(jìn)行“最先進(jìn)的”手術(shù),當(dāng)然,還有最昂貴的費用。
　　
　　心臟支架手術(shù)泛濫成災(zāi)
　　年近70歲的張春林坐在記者對面,講話時明顯有些氣喘。兩年前的一天,張春林因勞力型心絞痛到北京某大型醫(yī)院就診。檢查完,醫(yī)生告訴他,病情非常危險,建議在冠狀動脈內(nèi)安裝支架進(jìn)行治療。張春林的女兒當(dāng)時正在國外從事心血管病內(nèi)科工作,本來,他想與女兒溝通后再確定治療方案,但鑒于醫(yī)生說的“情況緊急”,他決定立刻手術(shù)。
　　僅僅一年零兩個月后,張春林又因心臟問題急診入院,這次的心臟造影結(jié)果顯示,兩個支架堵塞導(dǎo)致急性心肌梗塞。此時,張春林的女兒正好回國探親,于是,他找出一年多前的造影手術(shù)光盤給女兒看。女兒發(fā)現(xiàn),當(dāng)時父親的冠狀動脈某一段僅僅狹窄50%,是心絞痛中比較輕的一種,藥物治療就能取得很好的效果。
　　簡單說,心臟支架手術(shù)治療就是穿刺血管,將一根導(dǎo)管刺入血管中,把一截圓柱形的中空金屬網(wǎng)管放到需要安放的部位,撐開被阻塞的血管,使血液重新流通。但是心臟支架手術(shù)并不能“一勞永逸”,支架的再狹窄幾率在臨床中較高,醫(yī)學(xué)上稱為內(nèi)膜增殖。一些發(fā)達(dá)國家的醫(yī)生在處理冠心病時的態(tài)度通常是,能夠藥物治療的絕對不安裝支架,應(yīng)該安裝一個絕對不會安裝兩個。
　　衛(wèi)生部醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)測和預(yù)警專家組成員王和平告訴記者,現(xiàn)在心臟支架手術(shù)在國內(nèi)非常泛濫。2010年春,北京一家三級醫(yī)院,給一位70歲的男性病人放了11個支架,手術(shù)后第二天病人死亡。檢查原因是冠狀動脈狹窄,本來放支架是為了擴(kuò)張血管,但是放太多,反而阻塞了血管。
　　2009年10月,北京某三級醫(yī)院,在相關(guān)檢查不全面、進(jìn)行心臟造影檢查的同時就給一名曹姓患者進(jìn)行了支架手術(shù),手術(shù)中很多支架無法通過病人的血管,但是醫(yī)生繼續(xù)硬塞進(jìn)去了8個支架,因為手術(shù)時間過長,導(dǎo)致病人心源性休克,住院后的第7天死亡。而成都一家心血管�？漆t(yī)院,給一位病人放了17個支架。
　　中華醫(yī)學(xué)會心血管分會主任委員、北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心主任胡大一表示,放進(jìn)不該放的支架,是終身性的、最嚴(yán)重的過度醫(yī)療之一,它給患者帶來的精神壓力、藥物副作用、進(jìn)行其他手術(shù)時的不便,不會隨時間而消失。比如放入支架后,要吃一年的氯吡格雷,終身服用阿司匹林對抗血栓,這兩種藥物會刺激胃腸道,還會帶來出血風(fēng)險。
　　2008年,中國接受冠心病介入治療的患者約18.8萬人。衛(wèi)生部相關(guān)負(fù)責(zé)人就曾對這個數(shù)字表示:“這的確說明冠心病介入技術(shù)得到普及推廣,但我們并不知道,這些病例中究竟有多少不合乎規(guī)范�！�
　　
　　過度醫(yī)療暗藏“貓膩”
　　為什么會出現(xiàn)心臟支架的濫用?專家分析,一些醫(yī)院把它當(dāng)作了“經(jīng)濟(jì)增長點”,醫(yī)生也非常重視支架手術(shù)帶來的利益。一枚支架,國產(chǎn)的需2~3萬元,進(jìn)口的價格更要3萬元以上,而后續(xù)治療也是一筆不小的花費。
　　王和平告訴記者,醫(yī)療器械進(jìn)入醫(yī)院的前后是一整條利益鏈,醫(yī)院及實施手術(shù)的醫(yī)生通常會得到一定的回扣。目前國內(nèi)的很多大醫(yī)院中,每年進(jìn)行多少支架手術(shù)都在攀比,因為放得越多,收益也越大。
　　2002年,強生公司研發(fā)的藥物洗脫支架――“心扉”獲準(zhǔn)進(jìn)入中國,當(dāng)時的市場定價是3.6萬元,其中經(jīng)銷商的利潤空間可達(dá)50%。這種支架在國內(nèi)的使用比例一度高達(dá)支架總使用數(shù)的98%。緊隨“心扉”支架進(jìn)入中國的,還有美國波士頓科學(xué)公司研制的“紫杉醇”支架,售價1.8萬元。然而,在其他國家市場占有率通常高達(dá)60%~70%的“紫杉醇”支架,在中國長達(dá)半年的時間里,銷售量幾乎為零。
　　此外,醫(yī)生親自進(jìn)行的支架手術(shù)達(dá)到一定數(shù)量后,才能發(fā)表1篇學(xué)術(shù)論文。發(fā)表論文又和評職稱掛鉤,比如必須在國家核心期刊發(fā)表3篇以上的論文才能評上高級職稱,所以醫(yī)生就需要大量的臨床支架樣本。
　　當(dāng)然,泛濫的心臟支架手術(shù)只是過度醫(yī)療的一個方面。而在過度醫(yī)療的背后,折射的是醫(yī)患之間經(jīng)濟(jì)利益變得對立。
　　馬亦龍教授是全國政協(xié)委員、廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院介入治療科主任醫(yī)師,他在今年的“兩會”上就再次拿出了關(guān)于治理過度醫(yī)療問題的提案。他說,過去曾經(jīng)在醫(yī)療界流通的“金標(biāo)準(zhǔn)”,也就是什么樣病情的病人應(yīng)該遵從怎樣的治療方法,現(xiàn)在幾乎沒有人遵守了。
　　《2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示,綜合醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費用中,檢查治療費從1990年的2.1元,漸升到2004年的35.1元、2008年的45.3元;出院病人人均醫(yī)藥費用中,檢查治療費(含手術(shù)費)則從1990年的121.5元,攀升至2004年的1566.3元、2008年的1887元。在這背后,拋開物價增長的因素,很大一部分是過度醫(yī)療帶來的“效果”。
　　“就拿抗生素來說,現(xiàn)在國內(nèi)的使用情況可以說是濫得不能再濫�！蓖鹾推秸f,在美國一些大型醫(yī)院,進(jìn)行心臟病手術(shù)都不需要使用抗生素。因為他們認(rèn)為,在無菌環(huán)境下實施手術(shù)本來就不應(yīng)該用抗生素,使用抗生素說明自己的水平不夠。
　　據(jù)統(tǒng)計,中國住院患者抗生素使用率高達(dá)80%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際水平�？股�素的濫用直接導(dǎo)致一些大醫(yī)院中,患者體內(nèi)金色葡萄球菌對青霉素耐藥率高達(dá)90%,對頭孢菌素耐藥率約為30%~40%。
　　山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心副教授孫強告訴記者,他和相關(guān)的科研人員曾在山東一個縣做過調(diào)查,隨機抽了幾百份的門診處方,這些處方單涉及感冒、發(fā)燒、拉肚子、腰酸背痛等常見病。調(diào)查人員發(fā)現(xiàn),級別越低的醫(yī)院,藥品處方過度的程度越嚴(yán)重。例如,同樣的病癥,縣級醫(yī)院,一張?zhí)幏缴峡赡荛_出2個藥品,到了村里就是一張?zhí)幏?個藥品。處方針劑使用率,在村衛(wèi)生所的處方中則達(dá)到63%,而國際上通用的辦法是,由于注射安全和衛(wèi)生條件等存在著隱患,不建議在門診使用針劑。
　　孫強說,中國85%的藥品是醫(yī)院賣出去的,是以藥養(yǎng)醫(yī)�！斑^度醫(yī)療除了藥品,還有過度檢查,特別表現(xiàn)在一些大型的設(shè)備,比如CT機的使用上。”此外,醫(yī)療耗材如支架、縫合線等,醫(yī)生通常都會推薦病人使用更為昂貴的品種,但這其中很多是沒有必要的。
　　
　　醫(yī)院和醫(yī)生也有自己的無奈
　　過度醫(yī)療問題之所以產(chǎn)生,馬亦龍表示,作為醫(yī)院和醫(yī)生也很無奈。以他所在的腫瘤醫(yī)院來說,每年國家劃撥的財政費用僅夠醫(yī)院給離退休職工發(fā)放工資,因此,醫(yī)院想要購進(jìn)新的設(shè)備、改善醫(yī)療條件等,就只能想辦法創(chuàng)收。
　　此外,醫(yī)生為避免出了醫(yī)療事故后患者家屬找自己的麻煩,往往追求“全面”的診療方案。比如,《醫(yī)療事故鑒定法》規(guī)定了醫(yī)生在鑒定過程的舉證倒置制度,就可能導(dǎo)致醫(yī)生對病人的過度檢查。一項調(diào)查顯示,在300名全科醫(yī)生中,有98%的人承認(rèn)自己在醫(yī)療過程中有增加化驗檢查、院內(nèi)院外會診、多開藥等自衛(wèi)性或者稱之為“防御性”的項目。而醫(yī)生自衛(wèi)性醫(yī)療的目的很明確,就是“避免吃官司”。
　　馬亦龍說,因為臨床醫(yī)學(xué)非常復(fù)雜,每個患者的情況都不一樣,即使是同一種病也有不同的表現(xiàn),同一種病的不同時期治療方法也不同。因此,想要解決過度醫(yī)療問題,首先要對過度醫(yī)療設(shè)定標(biāo)準(zhǔn):對病人的診療總體上是趨好還是傷害。
　　同時,應(yīng)該建立第三方監(jiān)管機制和監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。孫強說,歐洲國家的社會醫(yī)療保險體制很完善,建立了藥品控制的機制,就是要審核每一個醫(yī)生所開的藥品,如果醫(yī)生藥品開得不合理,保險公司不會把錢付給醫(yī)院。
　　此外,相關(guān)部門應(yīng)進(jìn)行醫(yī)院體制的進(jìn)一步改革,建立補償機制,使公立醫(yī)院公益化,成為真正的非營利單位。
　　(據(jù)《北京科技報》)

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