并非行政部門(mén)管得越多,越能體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。也不能以公益性為借口,將公立醫(yī)院劃為某個(gè)行政部門(mén)的“自留地” 　　 　　公立醫(yī)院改革,這棵老樹(shù)能否在2010年的春天孕育幾枝新芽?
　　全國(guó)“兩會(huì)”前夕,隨著衛(wèi)生部等五部委正式印發(fā)《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》,各地的 16個(gè)城市開(kāi)始新一輪公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。
　　至此,《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009―2011年)》中要求重點(diǎn)抓好的五項(xiàng)改革:基本醫(yī)療保障制度、國(guó)家基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)以及公立醫(yī)院改革試點(diǎn),終于全部啟動(dòng)。最后亮相的公立醫(yī)院改革試點(diǎn),被認(rèn)為是改革中最為復(fù)雜和艱巨的內(nèi)容。
　　根據(jù)新醫(yī)改精神,探索政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)的有效形式,將是試點(diǎn)的一項(xiàng)核心內(nèi)容。
　　2005年以來(lái)各地對(duì)于公立醫(yī)院改革的探索將成為本輪試點(diǎn)的基礎(chǔ)。當(dāng)年3月出臺(tái)的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于深化城市醫(yī)療服務(wù)體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》曾明確指出,設(shè)立醫(yī)院管理中心,并配套推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事制度和收入分配方法的改革。
　　此后,上海、無(wú)錫、北京等地紛紛嘗試以“管辦分離”為核心的公立醫(yī)院改革。上海等地的模式還得到了決策層的贊許。此次《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)也指出,可成立專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的資產(chǎn)管理、財(cái)務(wù)管理和醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人的聘任。
　　而記者對(duì)于目前各地改革模式的調(diào)查顯示,公立醫(yī)院管辦分離的重點(diǎn)仍是分離行政機(jī)構(gòu)。這與基于企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理原則的“管辦分離”并非同一概念。其不同之處在于:公立醫(yī)院的管辦分離還是以行政管理方式作為醫(yī)院管理的基礎(chǔ)。
　　在“醫(yī)管局(中心)”模式流行的現(xiàn)實(shí)之下,這一問(wèn)題常呈現(xiàn)為衛(wèi)生主管部門(mén)、醫(yī)管單位、醫(yī)院三者之間的矛盾。
　　有一種看法認(rèn)為,將醫(yī)管單位仍劃歸衛(wèi)生主管部門(mén)范疇,會(huì)使改革出現(xiàn)倒退的可能。如果將其作為改革邊界,那么經(jīng)過(guò)精心篩選的“新公立醫(yī)院”就難免會(huì)在公益性的借口下,重復(fù)強(qiáng)勢(shì)地位與效率低下并存的狀況。
　　參與本輪公立醫(yī)院改革設(shè)計(jì)的人士表示,根據(jù)目前各地的改革經(jīng)驗(yàn),去行政化乃是新一輪試點(diǎn)的重要任務(wù)。
　　30多年來(lái),中國(guó)各行各業(yè)凡涉改革,都無(wú)法繞開(kāi)管辦分離。其改革目的都是希望在有效監(jiān)管之下,充分發(fā)揮主體的能動(dòng)性和市場(chǎng)的配置作用。矛盾與沖突的核心也往往是政府與企業(yè)、市場(chǎng)的關(guān)系。
　　不過(guò),國(guó)企改革的經(jīng)驗(yàn)似乎無(wú)法全盤(pán)套用于公立醫(yī)院、國(guó)有大學(xué)這樣的公益性機(jī)構(gòu)。本輪公立醫(yī)院改革試點(diǎn)如何突破舊有界限,給中國(guó)以新的改革體驗(yàn),令人關(guān)注。
　　
　　公立醫(yī)院會(huì)有多少?
　　
　　根據(jù)《意見(jiàn)》,試點(diǎn)的第一個(gè)任務(wù)是強(qiáng)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,合理確定公立醫(yī)院功能、數(shù)量和規(guī)模,優(yōu)化結(jié)構(gòu)和布局,完善服務(wù)體系。
　　上海交通大學(xué)衛(wèi)生公共學(xué)院執(zhí)行院長(zhǎng)馬進(jìn)在接受記者采訪(fǎng)時(shí)談到,根據(jù)公立醫(yī)院改革的總體規(guī)劃,在目前的公立醫(yī)院中將有相當(dāng)一部分進(jìn)行轉(zhuǎn)制,剩余符合醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃的醫(yī)院將納入財(cái)政預(yù)算管理,即新公立醫(yī)院。新公立醫(yī)院承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)的任務(wù),并因此享受政府補(bǔ)償。
　　作為國(guó)內(nèi)知名的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策專(zhuān)家,馬進(jìn)直接參與了新醫(yī)改總體思路和政策研究,特別是公立醫(yī)院改革部分的設(shè)計(jì)。在國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室印發(fā)的新醫(yī)改解釋材料中,他是唯一具有非官員身份的編委。
　　調(diào)整公立醫(yī)院數(shù)量的目的,是使政府投入能夠滿(mǎn)足新公立醫(yī)院的補(bǔ)償需求。雖然新醫(yī)改已確定投入 8500億元人民幣,但是全部用來(lái)補(bǔ)貼那些一年流水?dāng)?shù)十億元的大型醫(yī)院,也無(wú)法保證持久。
　　因此,新公立醫(yī)院的數(shù)量可能不會(huì)很多。據(jù)記者從其他渠道了解,根據(jù)不同測(cè)算結(jié)果,其數(shù)字可能在目前公立醫(yī)院的一半至五分之一之間。按照《意見(jiàn)》,最終數(shù)量將在試點(diǎn)中確定。
　　《意見(jiàn)》表示,除中央、省級(jí)政府及縣區(qū)級(jí)政府舉辦國(guó)家級(jí)、省級(jí)醫(yī)學(xué)中心以及縣級(jí)公立醫(yī)院外,其他公立醫(yī)院均由設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府負(fù)責(zé)舉辦。
　　記者則了解到,在屬地化、全行業(yè)管理的體制中,軍隊(duì)等特殊單位仍可能保持一些醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),而國(guó)有企業(yè)舉辦的醫(yī)院可能率先改制。
　　作為補(bǔ)充,將鼓勵(lì)民營(yíng)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)院�！按蠖鄶�(shù)人對(duì)此有誤區(qū),認(rèn)為非營(yíng)利性醫(yī)院就不該賺錢(qián)�！瘪R進(jìn)解釋說(shuō),營(yíng)利與非營(yíng)利的區(qū)別不在是否存在利潤(rùn),而是利潤(rùn)用于分配還是再投資,一般情況下表現(xiàn)為股東是否分紅。
　　因此,新公立醫(yī)院應(yīng)該叫做公立非營(yíng)利性醫(yī)院,但它必須擁有利潤(rùn)維持運(yùn)行及發(fā)展。而從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看,民營(yíng)非營(yíng)利性醫(yī)院是社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生的重要組成部分。
　　
　　政府補(bǔ)償可能仍是財(cái)政撥款
　　
　　在新公立醫(yī)院的數(shù)量問(wèn)題以外,是人們最為關(guān)心的政府補(bǔ)償機(jī)制。
　　新公立醫(yī)院的政府補(bǔ)償范圍早在2009年4月公開(kāi)印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革問(wèn)答》中就已明了:基本建設(shè)、儀器設(shè)備、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、政策性虧損、離退休人員經(jīng)費(fèi)以及公共衛(wèi)生服務(wù)等方面由政府定項(xiàng)補(bǔ)助。
　　對(duì)于之前補(bǔ)供方還是補(bǔ)需方的爭(zhēng)論,馬進(jìn)解釋說(shuō),目前確定的原則仍是以補(bǔ)需方為主。但是由于新公立醫(yī)院將承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù),加之退休人員經(jīng)費(fèi)等有中國(guó)特色的支出,因此必須對(duì)供方也進(jìn)行一定補(bǔ)償。
　　不過(guò)他表示,按照目前思路補(bǔ)償可能仍以財(cái)政撥款的形式下發(fā)。他解釋說(shuō),雖然國(guó)際上的趨勢(shì)是以合同、契約形式補(bǔ)償,但一些公共衛(wèi)生任務(wù)很難量化,包括中國(guó)特色的離退休人員費(fèi)用等。因此,財(cái)政撥款仍是最理想的辦法。
　　以何種機(jī)制對(duì)新公立醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償,涉及政府與新公立醫(yī)院之間的關(guān)系。學(xué)界擔(dān)心,如果按舊有模式補(bǔ)償,超過(guò)過(guò)去數(shù)倍的補(bǔ)償資金也無(wú)法激勵(lì)醫(yī)院,使其提供價(jià)低質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
　　它甚至可以使新公立醫(yī)院成為一個(gè)高報(bào)酬、低壓力的“好單位”。這類(lèi)現(xiàn)象在過(guò)去30年的經(jīng)濟(jì)改革中屢見(jiàn)不鮮。雖然《意見(jiàn)》希望新公立醫(yī)院院長(zhǎng)取消行政級(jí)別,而據(jù)記者了解,新公立醫(yī)院可能仍以事業(yè)單位形態(tài)出現(xiàn)。
　　其實(shí),新公立醫(yī)院能否去除計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的各種弊病,也是馬進(jìn)所擔(dān)心的。只是在他看來(lái),這一途徑需要通過(guò)社會(huì)監(jiān)管來(lái)實(shí)現(xiàn)。目前各地改革模式還并沒(méi)有出現(xiàn)理想的社會(huì)監(jiān)管機(jī)制。
　　
　　醫(yī)院管理理事會(huì)反饋公眾意見(jiàn)
　　
　　目前各地基于“管辦分離”的試點(diǎn),以上海、無(wú)錫兩種模式最為主流。根據(jù)制度設(shè)計(jì),兩地新成立的醫(yī)管單位履行出資人職責(zé),承擔(dān)“辦醫(yī)院”的任務(wù)。不同的是,上海的醫(yī)管單位仍在衛(wèi)生主管部門(mén)的框架內(nèi)運(yùn)作,無(wú)錫則實(shí)現(xiàn)了比較徹底的醫(yī)管單位和衛(wèi)生主管部門(mén)分離。
　　從另一個(gè)角度講,上海成立的申康醫(yī)院發(fā)展中心更著眼于資本管理,所以被稱(chēng)為“醫(yī)療國(guó)資委”。
　　有人指出,與衛(wèi)生主管部門(mén)平級(jí)的醫(yī)管單位搞不好會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)多頭管理問(wèn)題。在法律未有明確規(guī)定的情況下,醫(yī)管單位集中了人、財(cái)、物的分配權(quán),處于強(qiáng)勢(shì)地位,同級(jí)衛(wèi)生部門(mén)的監(jiān)督力度和效果會(huì)受到影響。
　　畢竟新公立醫(yī)院將承擔(dān)更多公共衛(wèi)生任務(wù)。一旦遭遇甲型H1N1流感這樣需要不計(jì)成本投入的公共衛(wèi)生事件時(shí),資金問(wèn)題必成一個(gè)焦點(diǎn)。
　　在目前的運(yùn)作中,衛(wèi)生部門(mén)與醫(yī)管單位就或多或少地存在因權(quán)、責(zé)、利產(chǎn)生的一些矛盾。據(jù)了解,一些城市分管這兩個(gè)單位的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此也頗有微詞。
　　同時(shí),從中央到省都沒(méi)有醫(yī)管單位的上級(jí)對(duì)口單位。這一方面可能使其逐漸邊緣化,最終空有出資人的名義;另一方面很可能使其徹底納入衛(wèi)生主管部門(mén)的管轄范圍內(nèi)。
　　不過(guò)這一問(wèn)題將會(huì)視試點(diǎn)情況而定。也許三年試點(diǎn)結(jié)束后,會(huì)出現(xiàn)更高級(jí)別的醫(yī)管單位。
　　上述種種問(wèn)題,其著眼點(diǎn)仍是以行政管理為基礎(chǔ),即如何將一些管理權(quán)力由一個(gè)行政部門(mén)轉(zhuǎn)移到另一個(gè)行政部門(mén)。
　　“行政監(jiān)管有一定優(yōu)勢(shì),但政府行政機(jī)關(guān)的特點(diǎn)、性質(zhì),決定了它的需要與老百姓的需求存在不同,因此很難完全體現(xiàn)社會(huì)訴求。”馬進(jìn)說(shuō),本輪醫(yī)改的核心目標(biāo)就是“讓老百姓滿(mǎn)意、讓社會(huì)滿(mǎn)意”。
　　比如目前大多數(shù)地方的醫(yī)管單位人員都來(lái)自衛(wèi)生主管部門(mén),保留了濃厚的政府部門(mén)色彩。曾受衛(wèi)生部委托對(duì)無(wú)錫等地的改革模式進(jìn)行比較研究的馬進(jìn)認(rèn)為,醫(yī)管單位本身應(yīng)引入現(xiàn)代化的管理理念、組織架構(gòu)和治理方法。
　　他告訴記者,公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)并沒(méi)有明確提到什么是“政事分開(kāi)”、“管辦分開(kāi)”,其用意是由試點(diǎn)城市進(jìn)一步探索、突破。其中,如何建立有效的社會(huì)監(jiān)管制度應(yīng)是重要內(nèi)容之一。
　　《意見(jiàn)》說(shuō),試點(diǎn)將探索建立以理事會(huì)等為核心的多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。據(jù)了解,改革設(shè)計(jì)者期望的嘗試,是由醫(yī)院投資,醫(yī)保、監(jiān)管和群眾等方面代表及醫(yī)院管理人員組成公立醫(yī)院管理理事會(huì),形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督的制衡。
　　“老百姓說(shuō)醫(yī)院哪里不好,就能夠得到反饋,更重要的是能夠?qū)�公立醫(yī)院產(chǎn)生影響。在這一問(wèn)題上,目前的模式都差一點(diǎn)�！瘪R進(jìn)認(rèn)為,這已不僅是建立一套評(píng)價(jià)機(jī)制的問(wèn)題。
　　
　　公立醫(yī)院不是自留地
　　
　　雖然希望依據(jù)社會(huì)的意見(jiàn)來(lái)調(diào)整新公立醫(yī)院,但馬進(jìn)并不同意用“市場(chǎng)”一詞來(lái)概括這種力量, “畢竟我們要堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性�！�
　　哈爾濱醫(yī)科大學(xué)教授杜樂(lè)勛則認(rèn)為,對(duì)于新公立醫(yī)院要更好地發(fā)揮市場(chǎng)作用:政府重在監(jiān)管,醫(yī)院則可以企業(yè)管理方式治理。
　　作為中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的創(chuàng)建人,杜樂(lè)勛自80年代以來(lái)一直參與制訂醫(yī)療衛(wèi)生改革計(jì)劃。如今,他的學(xué)生們都已在新一輪醫(yī)改中發(fā)揮骨干作用,“但是我們的目標(biāo)仍然是建立產(chǎn)權(quán)明晰的現(xiàn)代醫(yī)院制度。顯然,它已遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于整體社會(huì)改革。”
　　其實(shí),無(wú)論是馬進(jìn)還是杜樂(lè)勛,其觀點(diǎn)的核心還是:政府應(yīng)該管多少、管哪里。這乃是過(guò)去30多年間中國(guó)改革的最核心問(wèn)題之一。
　　否則,所謂“管辦分離”只是建立了更多的政府行政管理層次,醫(yī)院本身并沒(méi)有充分自主權(quán)來(lái)適應(yīng)社會(huì)的需要。
　　對(duì)于醫(yī)改這樣一個(gè)綿延十?dāng)?shù)年的改革來(lái)說(shuō),新舉措必須建立在對(duì)舊有改革的回顧和總結(jié)上。而在確定新一輪公立醫(yī)院改革的路徑前,對(duì)于過(guò)去改革中政府與醫(yī)院、市場(chǎng)三者之間的關(guān)系存在不同看法:一種意見(jiàn)認(rèn)為糟糕的醫(yī)療衛(wèi)生狀況是由于市場(chǎng)化過(guò)度造成的,另一種則認(rèn)為其主因是缺乏充分市場(chǎng)化。
　　杜樂(lè)勛認(rèn)為它們代表了兩種角度的看法:“簡(jiǎn)單說(shuō),該發(fā)揮作用的地方政府缺位了,該放開(kāi)的地方政府出位了�！�
　　一方面,國(guó)家在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入逐年減少,導(dǎo)致公立醫(yī)院獲得的財(cái)政投入與其支出的比例逐年下降,在2006年已不足10%;同時(shí),為了維持公立醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)開(kāi)放了創(chuàng)收大門(mén),由此導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格不斷上漲,加之大部分由患者自費(fèi)支付,就出現(xiàn)了“看不起病”,是為市場(chǎng)化過(guò)度。
　　另一方面,主管部門(mén)又控制了公立醫(yī)院的人事權(quán)和部分財(cái)權(quán),使醫(yī)院缺乏現(xiàn)代企業(yè)制度中的一些基本權(quán)力。因此,不少人認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)仍具有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的種種特征,并導(dǎo)致了今天的后果。
　　馬進(jìn)總結(jié)說(shuō),過(guò)去公立醫(yī)院改革的弊端在于,醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)沒(méi)變,補(bǔ)償機(jī)制卻發(fā)生了變化。不過(guò)根據(jù)新醫(yī)改的總體思路,政府補(bǔ)償將大幅增加。
　　在他看來(lái),本輪公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的核心仍是調(diào)整政府與醫(yī)院的關(guān)系――“政府之于醫(yī)院,主要是監(jiān)管和補(bǔ)償?shù)膯?wèn)題�！�
　　并非行政部門(mén)管得越多,越能體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。也不能以公益性為借口,將擁有巨大國(guó)家資源的公立醫(yī)院劃為某個(gè)行政部門(mén)的“自留地”。
　　
　　院長(zhǎng)如何約束
　　
　　過(guò)去改革的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)證明,發(fā)揮主體性并非意味著政府的放任。《意見(jiàn)》說(shuō),重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng),須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。但目前各地模式大多使用黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。
　　這樣,院長(zhǎng)在改革后往往擁有了超出國(guó)企負(fù)責(zé)人的巨大權(quán)力。有的地方還由院長(zhǎng)交納任期風(fēng)險(xiǎn)金,這些權(quán)利和義務(wù)安排已使其在一定程度上擁有了出資人的資格,給國(guó)有資產(chǎn)帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),對(duì)院長(zhǎng)權(quán)力的放寬,很可能導(dǎo)致公立醫(yī)院的趨利動(dòng)機(jī),影響改革最終效果。
　　過(guò)去國(guó)企改革中出現(xiàn)的企業(yè)負(fù)責(zé)人“獨(dú)大”情況,如果在公立醫(yī)院這樣一個(gè)公益性領(lǐng)域的改革中上演,后果不堪設(shè)想。
　　與過(guò)去30年中經(jīng)常發(fā)生的情況一樣:管與不管的界限,考驗(yàn)著改革設(shè)計(jì)者的智慧和勇氣。
　　不過(guò)以上改革問(wèn)題,著眼點(diǎn)仍是公立醫(yī)院的外部環(huán)境。在內(nèi)部,趨利性和調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員積極性之間的平衡,也需要新的制度設(shè)計(jì)。
　　對(duì)于即將開(kāi)展的試點(diǎn),馬進(jìn)表示會(huì)從四個(gè)方面評(píng)價(jià)其效果:其一,是否為群眾提供安全、有效、方便、廉價(jià)的基本醫(yī)療服務(wù);其二,能否認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)法規(guī),規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率、保障患者就醫(yī)安全;其三,公立醫(yī)院能否認(rèn)真執(zhí)行經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、財(cái)務(wù)管理、價(jià)格管理、基本藥物使用等有關(guān)政策,減輕群眾負(fù)擔(dān);其四,公立醫(yī)院收入的使用和分配是否符合有關(guān)規(guī)定和政策。
　　目前,有關(guān)方面正在建立評(píng)估指標(biāo)體系和方法,開(kāi)展內(nèi)外部評(píng)估。
　　記者了解到,雖然啟動(dòng)時(shí)間推遲,但整個(gè)試點(diǎn)工作可能仍按照三年時(shí)限推進(jìn)。無(wú)錫等地也在籌劃進(jìn)一步推進(jìn)改革。
　　“即使患者費(fèi)用下降,醫(yī)院扭虧為盈,但仍需更長(zhǎng)時(shí)間觀察其效果。”馬進(jìn)說(shuō)。
　　凡改革都不免在細(xì)節(jié)上存在瑕疵,但方向性的錯(cuò)誤則不可原諒。十?dāng)?shù)年前醫(yī)院自負(fù)盈虧時(shí),也曾經(jīng)短期內(nèi)出現(xiàn)良好勢(shì)頭,但最終由公眾付出了慘重代價(jià)。這不得不讓人們對(duì)新一輪改革保持謹(jǐn)慎態(tài)度。
　　(《望東方周刊》2010年第9期,作者為該刊記者)

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