2016 年度漢中市二級以上醫(yī)院管理情況督查評分細則（血液管理—100 分）

　項目 督查內(nèi)容 督查方法 扣分 扣分依據(jù) 臨床用 血管理 （70 分）

　臨床用血管理委員會職責(zé)及履行情況（8分）

　查看文件和工作記錄，未設(shè)立臨床用血管理委員會扣 8 分，有臨床用血管理委員會但未明確工作職責(zé)的扣 6 分，有臨床用血管理委員會且明確了工作職責(zé)但無履行工作職責(zé)的記錄扣 4 分

　 動態(tài)預(yù)警機制及血液應(yīng)急預(yù)案（10 分）

　查看文件和工作記錄，無血液動態(tài)預(yù)警機制的扣 10 分，建立有血液動態(tài)預(yù)警機制但無最低血液庫存量的扣 8 分，有血液動態(tài)預(yù)警機制和最低血液庫存量但未實行24 小時值班的扣 5 分

　 制定并執(zhí)行各項檢測操作規(guī)程（10 分）

　現(xiàn)場查看，未制定輸血相關(guān)操作規(guī)程的扣 10 分，有操作規(guī)程但未組織實施的扣 8分，有操作規(guī)程且組織實施但沒有記錄的扣 5 分，有操作規(guī)程并組織實施且有記錄但沒有持續(xù)改進措施的扣 3 分

　 室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評（12 分）

　查看上年度和本年度室間質(zhì)評回報資料和室內(nèi)質(zhì)控記錄，未開展的扣 12 分，僅開展一項的扣 6 分

　 臨床用血申請（10 分）

　查看相關(guān)制度和用血申請記錄,核對申請醫(yī)師資質(zhì)和大量用血(一次申請用血量≥1600ml)審批記錄，無臨床用血申請、審批制度的扣 10 分，有制度但無審批記錄單的扣 8 分

　 臨床用血評價（10 分）

　查看相關(guān)制度規(guī)定，未建立臨床合理用血評價及公示制度的扣 10 分，有制度但未執(zhí)行臨床用血評價及公示的扣 8 分

　 輸 血 不 良 反 應(yīng) 報 告（10 分）

　查看不良反應(yīng)報告和處理記錄，發(fā)生輸血不良反應(yīng)未報告的扣 10 分，有報告但未及時進行處理的扣 8 分，有報告且進行處理但無輸血不良反應(yīng)反饋單的扣 5 分

　 合理用血（30 分）

　落實《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》情況（30 分）

　三級醫(yī)院和二級醫(yī)院各抽查輸血病歷 30 份和 20 份，每發(fā)現(xiàn)一份無輸血指證的病例扣 2 分，病例中輸血病程記錄不完整詳細的扣 1 分，扣完為止

　 督查單位:

　檢查日期:

　 督查人員：

　 得

　分：

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