病案書寫是醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié)，是臨床工作的基本功之一。

　一份完整、優(yōu)良的病案，能夠準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動過程，真正體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想水平，正確判斷醫(yī)療效果和評價醫(yī)療質(zhì)量，對醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展起著推動作用。病案內(nèi)容來自于臨床醫(yī)療實踐。

　一、概述

　1.“病案”和“病案管理”的概念

�。�1）病案名稱的來歷

　 “病案”名稱緣于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病案史學(xué)，古稱“診籍”、“脈案”、“病志”、“病史”等�，F(xiàn)代俗稱“病歷”.國外稱“醫(yī)學(xué)記錄（Medical record）”、健康記錄（Health record）“、”病例歷史（Case history）“等，其義亦同，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。1953 年國家衛(wèi)生部正式定名為”病案“,為中國病案學(xué)科的發(fā)展和病案管理工作奠定了標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)。

　 （2）病案和病案管理

　病案是醫(yī)務(wù)人員在對患者進(jìn)行問診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動中形成的文字、圖表、影像等材料，并經(jīng)綜合、分析，整理后歸檔的記錄。

　病案管理可使病案資料信息得以充分利用和發(fā)揮。它是用科學(xué)的管理方法，把醫(yī)療工作中產(chǎn)生的信息資料進(jìn)行全面系統(tǒng)的收集、檢查、整理、登錄、編號、建立索引、排列上架、存儲保管，進(jìn)行醫(yī)療終末隨訪、質(zhì)量檢查、計算機管理等活動。

　 （3）病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量

　病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項內(nèi)容、形式符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則和要求，以與醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。

　病案管理質(zhì)量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。

　（4）病案管理學(xué)科

　 它是一個歷史悠久，發(fā)展較緩慢的新型邊緣管理專業(yè)科學(xué)，主要研究病案史學(xué)理論及科學(xué)管理方法，是醫(yī)院管理學(xué)的一個分支。

　病案管理逐漸向現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的模式發(fā)展，正在過渡和發(fā)展為病案管理系列化--即病案組織管理、病案技術(shù)管理、病案質(zhì)量管理、病案疾病分類編碼和病案管理學(xué)科教育系列化。

　國外病案管理已成為一門專業(yè)學(xué)科。設(shè)有病案管理專業(yè)院校，高層次的病案管理學(xué)樣（院）學(xué)制為 3~4 年，低層次病案管理技術(shù)學(xué)校，學(xué)制為 1~3 年，還有病案管理函授教育，學(xué)完規(guī)定的課程，通過考試給予合格病案人員的資格。世界衛(wèi)生組織對病案管理工作非常重視，并經(jīng)常組織培訓(xùn)教育，曾在南斯拉夫、印度、中國等國家舉辦培訓(xùn)班。

　 2.病案的作用

　 （1）病案書寫是醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié)，是臨床工作的基本功之一。一份完整、優(yōu)良的病案，能夠準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動過程，真正體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想水平，正確判斷醫(yī)療效果和評價醫(yī)療質(zhì)量，對醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展起著推動作用。

　（2）病案內(nèi)容來自于臨床醫(yī)療實踐，具體、真實、及時、可靠的病案，是教學(xué)工作的活教材；一份優(yōu)秀的病案不僅是寶貴的醫(yī)療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學(xué)材料，對培養(yǎng)醫(yī)師起著至關(guān)重要的作用。

�。�3）病案是科研工作的基礎(chǔ)資料和依據(jù)，通過一定數(shù)量的病案分析和研究，能總結(jié)出經(jīng)驗和科研成果，對指導(dǎo)醫(yī)療實踐和提高醫(yī)療水平有著促進(jìn)作用；病案是取之不盡的，用之不竭的知識寶庫，體現(xiàn)著重要的科研價值。

�。�4）根據(jù)疾病的分布和死因分析，病案資料能夠為社會帶來提供疾病譜和死亡譜，為衛(wèi)生防疫、醫(yī)療保健部門及領(lǐng)導(dǎo)機關(guān)提供計劃、組織、指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督和協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生工作的依據(jù)，起到加強預(yù)防保健工作的作用。

�。�5）病案不僅是各類醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計資料科學(xué)、可靠的原始依據(jù)，而且在管理工作中需要的許多信息也可以從病案中查取。通過病案資料可以分析出醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療效果、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、衛(wèi)生經(jīng)濟效益和工作精神等，監(jiān)測和檢查醫(yī)院各部門各科室各環(huán)節(jié)的工作，考核醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行醫(yī)院工作的質(zhì)量分析和經(jīng)濟評估。由于病案歷史地、全面地、系統(tǒng)地記錄了疾病診治工作的全過程，是法律依據(jù)的第一手材料，對醫(yī)療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內(nèi)容，也是查詢出生、病情、死亡、保險的有效證據(jù)。一個醫(yī)院病案積累的多少，保存年限的長短、保管的好差，也反映醫(yī)院發(fā)展的歷史和管理水平。

　二、醫(yī)院病案組織管理

　1.病案組織管理特點

　病案組織管理工作要根據(jù)國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國醫(yī)院工作條例》中”病案是醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要資料，也是法律的依據(jù)。門診、住院病人都要有完整的病案，用科學(xué)方法管理，開展綜合研究利用“的要求，完成病案管理任務(wù)，充分發(fā)揮病案的功能作用，結(jié)合醫(yī)院實際，對病案管理責(zé)任、病案管理質(zhì)量和病案管理專業(yè)技術(shù)進(jìn)行全面系統(tǒng)的組織領(lǐng)導(dǎo)和有效的管理。

　病案組織管理工作與病案技術(shù)管理和病案質(zhì)量管理是相互依存、相互制約和相互促進(jìn)的。病案資料積累越多，信息內(nèi)容越豐富，信息流的作用越強，反饋的強度越大，反映出來的病案質(zhì)量也就越高；如果沒有科學(xué)的管理方法是實現(xiàn)不了這些要求的。只有周密地組織，才能達(dá)到以病案信息指導(dǎo)醫(yī)教研實踐，以管理貫穿醫(yī)教研，在提高醫(yī)教研質(zhì)量的同時提高病案質(zhì)量，形成循環(huán)往復(fù)、周而復(fù)始的良性循環(huán)。

　 2.病案管理任務(wù)

　病案管理任務(wù)是根據(jù)醫(yī)療、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理以及社會多方面的需要提出來的，主要體現(xiàn)在 8 個方面的基本任務(wù)：寫好病案；收集病案；存貯病案；供應(yīng)病案；疾病分類編碼；質(zhì)量臨近；索引登記；隨訪管理。

　病案科（室）的任務(wù)：負(fù)責(zé)病案管理規(guī)章制度的制定及監(jiān)督執(zhí)行；負(fù)責(zé)全部病案（文字、影像、多媒體等）資料的統(tǒng)一管理，諸如門診和住院病案的收集、整理、保管、供應(yīng)、存貯、疾病分類、編目、縮微、隨訪、計算機應(yīng)用及有關(guān)統(tǒng)計工作等；研究本專業(yè)技術(shù)的提高、改進(jìn)和發(fā)展；開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；檢查病案質(zhì)量等。

　 3.病案管理體制及組織設(shè)置

�。�1）按照在集中統(tǒng)一管理原則下分級分專業(yè)負(fù)責(zé)的檔案工作管理體制，病案管理工作在主管副院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院病案管理委員會負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。

�。�2）醫(yī)院建立病案管理委員會，由主管副院長擔(dān)任主任委員，醫(yī)務(wù)部（處）、各有關(guān)臨床、醫(yī)技科（部）、護(hù)理部、門診部、病案室和綜合檔案館的領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)人員參加。

　（3）病案科（室）的人員編設(shè)。一般床位編制在 500 床以上，日門診量在 1000 人次以上醫(yī)院，可設(shè)病案科（室）主任 1 名；根據(jù)實際工作需要分設(shè)掛號、病案供應(yīng)、收集整理、疾病分類編目、隨訪等若干組（室）。病案科（室）實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制，科主任在完成病案科（室）工作任務(wù)的同時，負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)醫(yī)院病案管理工作。

　4.醫(yī)院各部門對病案和病案管理的責(zé)任

　 病案管理工作不是一個科室或一個部門的工作，必須全院各部門各科室共同努力，履行職責(zé)，齊抓共管。病案管理應(yīng)實行分極責(zé)任管理，即分院級病案管理委員會、職能部門和科室 3 級；由科室、病案科（室）具體實施。

　 （1）掛號、住院、收費處和病案室責(zé)任

　 ①準(zhǔn)確使用病案號。

　 ②認(rèn)真填寫和仔細(xì)檢查病案首頁、姓名索引、病案證各項內(nèi)容是否準(zhǔn)確。

　 ③嚴(yán)格住院病人病案的傳遞。

　 ④按病案整理要求收集和整理資料。

　 ⑤按病案歸檔存貯、供應(yīng)借調(diào)制度和管理方法進(jìn)行系統(tǒng)的管理。

　 ⑥按疾病分類編目原則和要求對收集整理好的病案進(jìn)行疾病分類編目。

　 ⑦開展隨訪工作。

　 （2）門診、急診、留觀和住院科室責(zé)任

　 1）醫(yī)師的責(zé)任：①仔細(xì)詢問病史，注意收集與診療有關(guān)的各種記錄。②認(rèn)真書寫（記錄）病案。③愛護(hù)保管好病案。

　 2）護(hù)士的責(zé)任：①按操作常規(guī)填寫護(hù)理記錄。②保管好科室內(nèi)病案和其它影像等媒體資料。③負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交出院病案。

　 3）科主任（主治醫(yī)師以上）責(zé)任：

　 ①按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，檢查病案質(zhì)量和病案管理工作。

　 ②督促指導(dǎo)下級醫(yī)師寫好病案。

　 ③組織出院（或死亡）病案的討論，講評病案質(zhì)量并審簽病案。

　 ④實行病案質(zhì)量目標(biāo)管理。

　 ⑤與病案室聯(lián)系配合工作，提出改進(jìn)病案質(zhì)量的建議。

　 （3）醫(yī)技科室責(zé)任

　 認(rèn)真填寫檢查報告，堅持查對，及時回報，盡量縮短病人預(yù)約時間，防止延誤病情。

　 （4）職能部門責(zé)任

　 ①負(fù)責(zé)病案管理的組織領(lǐng)導(dǎo)工作及病案專業(yè)的技術(shù)建設(shè)、病案專業(yè)技術(shù)人員編設(shè)、人才培養(yǎng)、評定技術(shù)職務(wù)、提供病案管理工作中的有關(guān)儀器設(shè)備和物資供應(yīng)等。

�、谂囵B(yǎng)全院醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量和管理意識，督促并檢查指導(dǎo)全院各科室的病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量。

　 ③制定病案書寫規(guī)則、管理制度、病案質(zhì)量和管理標(biāo)準(zhǔn)等。

　 ④解決全院有關(guān)病案管理工作中的問題，組織病案展覽、病案工作年會等。

　 （5）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任

　 ①重視病案室的建設(shè)，特別是技術(shù)力量、設(shè)施裝備、人員編設(shè)等。

　 ②加強對病案和病案管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，充分發(fā)揮病案管理委員會、職能機關(guān)和病案管理人員的作用。

　 ③教育全體醫(yī)務(wù)人員寫好病案，管理病案，珍惜病案價值，發(fā)揮病案作用，以推動醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研和管理工作的發(fā)展。

　 5.病案管理專業(yè)教育

　 （1）病案管理專業(yè)教育

　 病案管理專業(yè)教育要貫徹醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與專業(yè)基礎(chǔ)理論結(jié)合、系統(tǒng)專業(yè)理論與技術(shù)操作實踐結(jié)合、工作擇期培訓(xùn)與長遠(yuǎn)規(guī)劃培訓(xùn)結(jié)合、學(xué)科梯次培養(yǎng)與階段智能教育結(jié)合的原則。

　 （2）病案管理專業(yè)教育結(jié)構(gòu)

　 ①系統(tǒng)教育：在大、中專醫(yī)學(xué)院校應(yīng)開設(shè)”病案管理專業(yè)“的本科、專科教育，培養(yǎng)不同層次的病案管理人才。

　 ②在職教育：在職教育對象包括未通過正規(guī)醫(yī)學(xué)教育和病案專業(yè)系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)的在職病案管理人員，其教育形式有：崗位培訓(xùn)、脫產(chǎn)或半脫產(chǎn)培訓(xùn)、短期學(xué)習(xí)班培訓(xùn)、師傅帶徒弟的方式培訓(xùn)。

　 ③繼續(xù)教育：對經(jīng)過系統(tǒng)教育的病案管理人員，還要結(jié)合專業(yè)進(jìn)行輪轉(zhuǎn)教育，不斷更新知識，使其最終熟練掌握本專業(yè)的各項技術(shù)技能，成為實用型的中級或高級病案管理人才。

　 6.病案管理專業(yè)的技術(shù)職務(wù)

　 為更好地調(diào)動病案專業(yè)技術(shù)人員的積極性和創(chuàng)造性，鼓勵共努力鉆研業(yè)務(wù)，提高病案科學(xué)管理水平，促進(jìn)病案管理事業(yè)的發(fā)展和加強醫(yī)院建設(shè)，國家衛(wèi)生部規(guī)定病案管理專業(yè)技術(shù)干部職務(wù)，分為技士、技師、主管技師、副主任技師和主任技師 5 級。在確定或晉升職務(wù)時，考核標(biāo)準(zhǔn)一般應(yīng)以學(xué)識水平、業(yè)務(wù)能力和工作成就為主要依據(jù)，適當(dāng)考慮學(xué)歷、外語和專業(yè)的資歷。

　7.病案室的建筑、設(shè)備與安全

　 （1）建筑地點及面積

　 病案室位置應(yīng)盡量選靠門診部、急診科和住院處，門診病案庫應(yīng)與掛號處相連。病案室總面積應(yīng)包括病案庫、閱覽室和全部工作室，安排時應(yīng)考慮到發(fā)展的需要。平均每萬份門診病案約需用房面積 3.5~4.0 平方米；平均每萬份住院病案約需用房面積 4.0~4.5 平方米。

　 （2）自然條件

　 病案庫一般要求溫度 14℃~22℃，相對濕度為 50%~65%,應(yīng)光線充足，自然通風(fēng)。

　 （3）設(shè)備

　 以常用設(shè)備為原則，逐步配備符合現(xiàn)代病案管理手段需求的設(shè)備，如縮微設(shè)備、多媒體運行設(shè)備及光電傳輸病案設(shè)備等。

　 （4）安全管理

　 要防止由于工作中的疏忽而給病案本身帶來事故。要有良好的防火、防塵、防潮設(shè)施。

　 （5）保密管理

　 病案保密工作是一項復(fù)雜而又細(xì)致的工作，關(guān)系到病人的切身利益。病案管理工作者必須具備良好的職業(yè)道德，自覺地維護(hù)患者利益，嚴(yán)格執(zhí)行病案管理規(guī)章制度，防止泄密、失密及資料丟失。

　三、醫(yī)院病案技術(shù)管理

　 病案的形成是一個復(fù)雜的過程，從病案表格的審核印刷到病案資料的收集整理，從病案的編號、排列到病案的

　歸檔、供應(yīng)，應(yīng)建立分級的病案技術(shù)管理系統(tǒng)。

　 1.病案編號

　 病案編號的種類和方法很多，概括起來有 7 類 11 種，如分為序列-單元編號的多號制、分為集中或分開管理的一號或二號管理制、冠字或字頭編號、病人姓名、疾病名稱、病人住址編號等。采用何種編號方法，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院性質(zhì)、任務(wù)、特點和病案管理工作實際，研究選擇應(yīng)用。

　 2.病案索引登記

　 病案索引是指專業(yè)索取病案內(nèi)容而設(shè)置的引得手段，一般通過分類編碼和登記等方法來實現(xiàn)。建立索引便于查找病案號和有關(guān)病案資料、總結(jié)歸納資料的內(nèi)容、簡捷摘錄有關(guān)資料，檢索歷史的引得等。病案索引的種類繁多，常用的有：

　 （1）病人姓名索引：可按門診病人姓名、住院病人姓名和死亡病人姓名索引編設(shè)。

　 （2）日期索引：可按入院日期、出院日期和轉(zhuǎn)科日期索引。

　 （3）疾病索引：可按疾病分類、手術(shù)分類、傳染病索引編設(shè)。它是建立在疾病分類編目的基礎(chǔ)上來實現(xiàn)的。

　 病案管理工作中除了設(shè)置必要的索引外，大部分工作都需進(jìn)行登錄，如病案供應(yīng)登記，病案借閱登記，科研、教學(xué)病案閱覽登記和入、出院病案登記等。登錄工作是病案管理的基本方法，與索引設(shè)置密不可分，具有同樣的功能和效益。

　 3.病案建立

　 （1）門診病案：是病人在醫(yī)院門診期間醫(yī)療記錄的正式病案。排列順序：①病案首頁。②病案副頁（續(xù)頁）。③各科檢查報告。④各科治療記錄單。

　 （2）住院病案：是病人在醫(yī)院住院期間醫(yī)療記錄的正式病案。

　住院期間病案資料排列順序：

　1.體溫單

　2.醫(yī)囑單

　3.入院記錄

　4.病程記錄

　5.術(shù)前討論記錄

　6.手術(shù)同意書

　7.麻醉同意書

　8.麻醉術(shù)前訪視記錄

　9.手術(shù)安全核查記錄

　10.手術(shù)清點記錄

　11.麻醉記錄

　12.手術(shù)記錄

　13.麻醉術(shù)后訪視記錄

　14.術(shù)后病程記錄

　15.病重（病危）患者護(hù)理記錄

　16.出院記錄、死亡記錄

　17.輸血治療知情同意書

　18.特殊檢查（特殊治療）同意書

　19.會診記錄、病危（重）通知書

　20.病理資料、輔助檢查報告單

　21.醫(yī)學(xué)影像檢查資料

　 序 病案保存順序

　1.住院病案首頁

　2.入院記錄

　3.病程記錄

　4.術(shù)前討論記錄

　5.手術(shù)同意書

　6.麻醉同意書

　7.麻醉術(shù)前訪視記錄

　8.手術(shù)安全核查記錄

　9.手術(shù)清點記錄

　10.麻醉記錄

　11.手術(shù)記錄

　12.麻醉術(shù)后訪視記錄

　13.術(shù)后病程記錄

　14.出院記錄

　15.死亡記錄

　16.死亡病例討論記錄

　17.輸血治療知情同意書

　18.特殊檢查（特殊治療）同意書

　19.會診記錄、病危（重）通知書

　20.病理資料、輔助檢查報告單

　21.醫(yī)學(xué)影像檢查資料

　22.體溫單

　23.醫(yī)囑單

　24.病重（病危）患者護(hù)理記錄。

　 4.病案歸檔排列

�。�1）病案歸檔排列方式

　分為平臥式、直立式、橫立式。

　 （2）病案歸檔排列種類

　一般常用的有順序號排列、分段號排列、尾號排列。

　 （3）病案歸檔排列標(biāo)識

　以線別和色別為基礎(chǔ)，一般采用單線法、多線法、混合色標(biāo)、記錄粘貼、突舌、切口等多種形式。設(shè)計或制作標(biāo)識，可根據(jù)醫(yī)院病案管理工作實際，選擇使用。

　5.病案存貯

　 （1）病案存貯原則：方便醫(yī)教研工作的開展，有利于病案管理系統(tǒng)和管理工作環(huán)節(jié)；結(jié)合庫房建筑和設(shè)備條件，分析永久存貯和定期淘汰存貯的利弊。

　 （2）病案存貯保管方法：按病人姓名、疾病分類、病人戶口所在地區(qū)、科別、病案編號等系統(tǒng)存貯。

　 （3）病案保存期限：按其作用和價值分為永久保存和定期保存。根據(jù)國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國醫(yī)院工作條例》中規(guī)定：”住院病案原則上永久保存。“門診病案可試行篩選淘汰辦法存貯。國際上對病案的保存期限沒有統(tǒng)一規(guī)定，一些國家規(guī)定住院病案（有紙病案）保留 30~50 年亦可篩選淘汰銷毀，縮微膠片已立法可以保存 50~100 年以上，因此，病案保存期限應(yīng)結(jié)合論證和鑒定病案的價值及作用。

　 永久保存病案范圍：有歷史參考價值的；罕見、疑難病例和特殊病種；特殊人物的；有國際影響的或疫情、災(zāi)情、戰(zhàn)爭等。

　 永久保存病案的條件：專庫、專柜、專人；多媒體應(yīng)用技術(shù)；電子計算機應(yīng)用技術(shù)；專門的永久檔案庫。

　6.病案供應(yīng)

　根據(jù)病案供應(yīng)，借閱工作制度和借閱范圍、按照操作規(guī)程進(jìn)行病案的傳遞、回收、借閱（借調(diào)和閱覽）、注銷、整理、歸檔等工作，以保證和滿足醫(yī)教研及管理等工作的需要。

　 病案供應(yīng)范圍包括：門診、預(yù)約、住院、科研、教學(xué)和死亡討論、病例討論及其它用病案。

　 病案供應(yīng)時追蹤查找方法是多樣的，包括：病案號、姓名索引、出入院日期、疾病分類索引、手術(shù)分類索引、死亡登記、尸體檢查登記等。

　 四、醫(yī)院病案質(zhì)量管理

　 在病案質(zhì)量管理系統(tǒng)中，要制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，遵照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作和質(zhì)量控制。

　 1.病案質(zhì)量的范圍

　2.病案質(zhì)量的內(nèi)容

　 （1）病案首頁

　 ①門、急診診斷：病人住院前由醫(yī)師確定（以住院單為據(jù)）。

　 ②入院診斷：病人住院檢查后確定（主次為序）。

　 ③出院診斷：病人住院期間的最后診斷。包括：

　 主要診斷：所治療的主要疾病。其它按下列順序原則填寫：本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；急性病在前，慢性病在后；后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后；危及病人生命的疾病在前，其它疾病在后；花費醫(yī)療時間多的在前，少的在后。

　 其它診斷：因疾病、手術(shù)、麻醉所引起的疾病。

　 并發(fā)癥：因手術(shù)、麻醉所引起的疾病。

　 醫(yī)院感染：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，不包括入院時已存在的。

　 ④治愈、好轉(zhuǎn)、未愈：由醫(yī)師根據(jù)治療結(jié)果判斷。

　 ⑤未愈：指經(jīng)治療后無變化或惡化。

　 ⑥死亡：住院病人死亡包括：已辦妥住院手續(xù)，并收容住院后死亡或未辦住院手續(xù)，實際已收容住院后死亡，不包括門診、急診及觀察室內(nèi)死亡。

　 ⑦其它：包括入院后已進(jìn)行治療而自動出院、轉(zhuǎn)院及其它原因出院的病人。

　 ⑧操作和中毒的外部原因：意外觸電、火災(zāi)、汽車翻倒，中毒、兇殺、車輛夾傷等，不能籠統(tǒng)地填寫車禍或外傷等。

　 ⑨麻醉：指麻醉方式如全麻、局麻、硬膜外麻等。

　 ⑩切口等級/愈合類別：指一、二、三類切口的甲、乙、丙級愈合。

　 ⑾藥物過敏：需填寫具體藥物名稱。

　 ⑿病理診斷：各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢診斷。

　 ⒀搶救次數(shù)及成功標(biāo)準(zhǔn)：急危癥患者的連續(xù)搶救，病情得到緩解后，按一次搶救成功計算。經(jīng)過搶救的患者，如果病情平穩(wěn)，24 小時以上再次出現(xiàn)危急情況，需進(jìn)行搶救，按第二次搶救計算。患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效死亡，則前幾次搶救按成功計算，最后一次為失敗。慢性消耗性疾病患者的臨終前的救護(hù)，不按搶救計算。每次搶救都應(yīng)有特別記錄和病程記錄，無記錄者不按搶救計算。

　 ⒁診斷符合情況：按照符合、不符合、無對照 3 項要求由臨床科病房工作的主任（上級醫(yī)師）核準(zhǔn)把關(guān)，然后，統(tǒng)計人員審計填報。

　 ⒂手術(shù)并發(fā)癥：由于消毒隔離、無菌操作不當(dāng)及患者機體反應(yīng)等原因，引起手術(shù)患者切口感染、出血、破裂、壞死、神經(jīng)麻痹，甚至組織器官損傷。包括術(shù)中、術(shù)后及麻醉中，麻醉后的并發(fā)癥，一般分早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥兩大類。

�。�2）病案內(nèi)容

　 ①病案首頁：是否有缺項、錯誤或填寫不全。

　 ②病史記錄：是否有主訴、記錄有符合規(guī)定，記錄未按時完成、病史記錄不全、描述不當(dāng)、記錄有重要遺漏等。

　 ③體格檢查：是否有漏項或不準(zhǔn)確。

�、軐嶒炇壹疤厥鈾z查：是否有檢查不及時，缺項或檢查不合理影響診斷治療。

　 ⑤診斷及鑒別診斷：是否無擬診討論，依據(jù)不全，無檢查或治療計劃，診斷不及時或不合理，疾病名稱不正確等。

　 ⑥病程記錄：有否記錄不全，不按規(guī)定要求記錄，不按時查房，未正確反映查房意見，沒有討論分析或未體現(xiàn)見解，重要病情變化，體征檢查變化或處理未作記錄，要改醫(yī)囑未記錄原因，檢查檢驗結(jié)果異常未記處理措施，治療用藥有原則錯誤，手術(shù)適應(yīng)癥選擇不當(dāng)， 死亡病歷無死亡記錄，繼發(fā)感染，院內(nèi)感染沒有記錄等。

　 ⑦手術(shù)和麻醉記錄：是否缺項，無術(shù)前討論記錄，無手術(shù)同意書，有涂改、無主治醫(yī)師或主任簽字，未按時完成，無手術(shù)記錄，記錄不準(zhǔn)確，無麻醉記錄，無會診記錄等。

　 ⑧其它記錄：是否缺項、有遺漏、不符合要求等。

　 ⑨病歷各項資料：是否文詞通順，術(shù)語正確，字體難認(rèn)，是否有涂改錯別字，自創(chuàng)字、外文拼寫縮寫是否正確，檢查單有無錯誤，粘貼亂、標(biāo)記不符合規(guī)定，病歷資料各頁有無姓名、住院號、頁數(shù)、漏填項等。

　 ⑩其它：是否抽查病案丟失，遺失部分資料，出院病案 3 天內(nèi)未歸檔，死亡病案超過 7 天、出院病案超過 1 天不歸檔。

　3.病案管理工作質(zhì)量與評價

　 （1）病案管理工作質(zhì)量控制參考指標(biāo)

　 1、病案編號準(zhǔn)確率 100%

　 2、新建病案各項目填寫符合率>98%

　 3、病人姓名索引排位準(zhǔn)確率>98%

　 4、分科掛號準(zhǔn)確率>98%

　 5、查找病案分科傳送準(zhǔn)確率>98%

　 6、門診病案供應(yīng)率>96%

　 7、住院病案供應(yīng)率>96%

　 8、門診病案當(dāng)日回收率>95%

　 9、出院病案 3 日內(nèi)回收率>100%

　 10、門診病案整理合格率>96%

　 11、出院病案整理合格率>98%

　 12、病案歸檔排架準(zhǔn)確率>99%

　 13、報告單歸檔（粘貼）排架準(zhǔn)確率>99%

　 14、病案存貯管理完好率>96%

　 15、病案縮微膠片存貯管理完好率>98%

　 16、病案縮微準(zhǔn)確率 100%

　 17、疾病分類和編碼符合率>96%

　 18、手術(shù)分類和編碼符合率>98%

　 19、病案信息計算機錄入準(zhǔn)確率>98%

　 20、隨訪發(fā)信準(zhǔn)確率>98%

　 21、隨訪資料處理（歸檔）符合率>99%

　 22、病案光盤錄入準(zhǔn)確率 100%

　 （2）病案管理工作中的差錯缺點

　 發(fā)生下列問題應(yīng)視為差錯：

　 ①玩忽職守泄漏病案資料內(nèi)容。

�、跓o借條或批準(zhǔn)手續(xù)，擅自出借病案。

　 ③處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。

�、芗膊。ㄊ中g(shù)）分類編碼書寫或計算機錄入中錯誤或遺漏。

　 ⑤病案責(zé)任性丟失，粘污，挖補，涂抹，水浸，雨淋等。

　 發(fā)生下列問題可視為缺點：

　 ①寫錯或計算機錄錯病案號。

　 ②掛號明顯掛錯科別。

　 ③病案資料項目未按規(guī)定填寫或錄入計算機。

　 ④漢語拼音拼錯、寫錯。

　 ⑤索引卡片明顯排錯、倒錯。

　 ⑥建重號病案。

　 ⑦病案找錯或送錯科室。

　 ⑧歸檔病案排錯、插措。

　 ⑨”預(yù)約病案“處理錯。

　 ⑩報告單歸檔（粘貼）錯。

　 ⑾報告單處理未按規(guī)定。

　 ⑿病案整理不合格。

　 ⒀”借條病案“未按時催還或注銷。

　 ⒁不按制度管理規(guī)定蓋章、建病案、借病案。

　 ⒂發(fā)現(xiàn)或同意他人自找病案，從庫房隨意取走病案等。

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