工 礦 企 業(yè) 安 全 生 產(chǎn) 報(bào) 告 書 報(bào)

　 告

　 年

　 度：

　 企 業(yè) 名 稱（蓋章)：

　 南京市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制 填

　報(bào)

　說

　明 1. “企業(yè)名稱”填寫企業(yè)名稱并加蓋企業(yè)印章。

　2. 企業(yè)存在多個(gè)生產(chǎn)經(jīng)營場所與生產(chǎn)經(jīng)營場所跨區(qū)（園區(qū))得,需要分別報(bào)告當(dāng)?shù)匕踩�生產(chǎn)監(jiān)督管理部門。

　3. 企業(yè)安全生產(chǎn)報(bào)告書第 1 項(xiàng)至第１８項(xiàng),所有報(bào)告企業(yè)全部填寫;第 19項(xiàng)至第 24 項(xiàng),僅限危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)填寫（根據(jù)我市實(shí)際，本報(bào)告書替代原《化工生產(chǎn)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)履職情況報(bào)告表》）,其她企業(yè)不填寫。

　4. 本報(bào)告書空白處不夠填寫得,可另附頁。不涉及本項(xiàng)內(nèi)容得,在“備注”欄中填寫“不涉及”。

　5. “企業(yè)主要負(fù)責(zé)人簽名”需經(jīng)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人本人簽名,并對(duì)報(bào)告內(nèi)容得真實(shí)性負(fù)責(zé)。

　6. 本報(bào)告書由企業(yè)于每年1月20日前向當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門或其她行業(yè)主管部門報(bào)告上一年度安全生產(chǎn)情況.

　? 企 業(yè) 基 本 信 息

　企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營所在地：

　區(qū)（園區(qū)）

　 街道

　 門牌號(hào)

　郵編：

　 聯(lián)系人：

　 聯(lián)系電話:

　 傳真：

　基本信息 姓 姓

　名 安全資格證或合格證證號(hào) 固定電話 手機(jī) 主要負(fù)責(zé)人

　分管負(fù)責(zé)人

　 部門負(fù)責(zé)人

　企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營 主要業(yè)務(wù)（產(chǎn)品）

　企業(yè)安全生產(chǎn)報(bào)告內(nèi)容 序號(hào) 報(bào)告內(nèi)容 落實(shí)情況 備注 1 就是否根據(jù)企業(yè)實(shí)際,制定年度安全生產(chǎn)計(jì)劃(措施）、目標(biāo)指標(biāo) 就是□ 否□

　就是否制定職業(yè)病防治計(jì)劃與實(shí)施方案 就是 否□

　安全生產(chǎn)(職業(yè)衛(wèi)生）目標(biāo)、指標(biāo)（簡述): 2 就是否建立健全企業(yè)安全生產(chǎn)（含職業(yè)衛(wèi)生)責(zé)任制 就是 否□

　3 就是否建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度與操作規(guī)程 就是 否□

　安全生產(chǎn)規(guī)章制度條目或數(shù)量: 操作規(guī)程條目或數(shù)量:

　4 就是否按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)委員會(huì) 就是 否□

　就是否按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu) 就是 否□

　企業(yè)職工總?cè)藬?shù)：

　 ，其中勞務(wù)派遣用工人數(shù):

　 。

　安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)名稱:

　 專職安全生產(chǎn)管理人數(shù)：

　,兼職安全生產(chǎn)管理人數(shù)：

　 從事安全生產(chǎn)管理工作得注冊(cè)安全工程師人數(shù):

　 5 企業(yè)主要負(fù)責(zé)人就是否督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作 就是 否□

　主要負(fù)責(zé)人本年度組織了

　次安全生產(chǎn)檢查，發(fā)出隱患整改通知書

　 份，發(fā)現(xiàn)

　個(gè)隱患,整改落實(shí)情況：

　序號(hào) 報(bào)告內(nèi)容 落實(shí)情況 備注 6

　就是否開展企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)創(chuàng)建 就是□ 否□

　取證等級(jí)與時(shí)間 : 年度自評(píng)及上報(bào)情況: 7 新、改、擴(kuò)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施就是否按規(guī)定辦理“三同時(shí)”手續(xù) 就是□否□

　企業(yè)本年度新建、改建、擴(kuò)建設(shè)項(xiàng)目總數(shù)：

��； 已經(jīng)按規(guī)定辦理“三同時(shí)"手續(xù)得建設(shè)項(xiàng)目數(shù):

　。

　建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)項(xiàng)目數(shù)：

　 建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)（批準(zhǔn)）項(xiàng)目數(shù)：

　 建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收項(xiàng)目數(shù)：

　 8 新、改、擴(kuò)建設(shè)項(xiàng)目得職業(yè)病防護(hù)設(shè)施就是否按規(guī)定辦理 “三同時(shí)"手續(xù) 就是□否□

　建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)措施預(yù)評(píng)價(jià)批復(fù)或備案文書編號(hào)：

　建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)措施設(shè)計(jì)專篇批復(fù)文件編號(hào)：

　建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)措施竣工驗(yàn)收批復(fù)或備案文書編號(hào)：

　9 按規(guī)定應(yīng)定期檢測得安全生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施就是否定期檢測 就是□ 否□

　按規(guī)定應(yīng)定期檢測得安全生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施總數(shù):

　臺(tái)(套)， 實(shí)際檢測數(shù)：

　臺(tái)(套)。

　10 就是否建立健全安全教育培訓(xùn)制度 就是 否□

　就是否制定并實(shí)施完成年度安全培訓(xùn)計(jì)劃 就是 否□

　主要負(fù)責(zé)人持證數(shù):

　 ；安全生產(chǎn)管理人員持證數(shù)：

　 ；特種作業(yè)人員持證數(shù)：

　 ;上述三類崗位人員人數(shù)與持證數(shù)比例為

　%。班組長人數(shù):

　 ,持班組長培訓(xùn)合格證數(shù)：

　 ;本年度新進(jìn)員工

　人,接受三級(jí)安全教育 人；勞務(wù)派遣用工培訓(xùn)人數(shù):

　 。對(duì)其她從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)次數(shù):

　 ，累計(jì)：

　 人次。

　序號(hào) 報(bào)告內(nèi)容 落實(shí)情況 備注 １1 就是否按規(guī)定開展職業(yè)健康管理 就是 否□

　職業(yè)病危害警示標(biāo)識(shí)就是否按規(guī)定設(shè)置 就是 否□

　工作場所就是否進(jìn)行年度職業(yè)病危害檢測 就是 否□

　職業(yè)健康管理機(jī)構(gòu)名稱: 職業(yè)健康管理人數(shù)：

　年度職業(yè)病危害檢測點(diǎn)數(shù)：

　超標(biāo)點(diǎn)數(shù)：

　職業(yè)健康體檢時(shí)間及人數(shù)：

　有無發(fā)現(xiàn)職業(yè)病或疑似職業(yè)病人：

　職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)時(shí)間: 接觸有毒有害物質(zhì)職工職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)次數(shù):

　 ,人數(shù)：

　 。

　12 就是否依據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本單位得危險(xiǎn)設(shè)施或場所進(jìn)行重大危險(xiǎn)源辨識(shí),對(duì)確認(rèn)得重大危險(xiǎn)源按規(guī)定備案與管理 就是□否□

　重大危險(xiǎn)源名稱、備案時(shí)間與備案編號(hào)：

　13 生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援管理機(jī)制就是否健全 就是 否□

　應(yīng)急預(yù)案備案時(shí)間與文書編號(hào): 本年度開展演練

　次（包括綜合與專項(xiàng))。

　14 就是否按規(guī)定提取安全生產(chǎn)費(fèi)用 就是否□

　就是否按規(guī)定繳存安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)抵押金 就是否□

　就是否參加安全生產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn) 就是否□

　企業(yè)上年度實(shí)際營業(yè)收入

　 萬元， 實(shí)際用于安全生產(chǎn)費(fèi)用

　 萬元,占上年度實(shí)際營業(yè)收入得比例就是

　 . 15 就是否及時(shí)收集并認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范與各級(jí)政府及監(jiān)管部門安全生產(chǎn)方面得文件 就是□否□

　收集得有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范與各級(jí)政府及監(jiān)管部門安全生產(chǎn)文件目錄：

　序號(hào) 報(bào)告內(nèi)容 落實(shí)情況 備注 1６ 本年度就是否發(fā)生生產(chǎn)安全事故 就是 否□

　本年度就是否發(fā)生職業(yè)危害事故 就是 否□

　如有生產(chǎn)安全事故發(fā)生,事故起數(shù)：

　。簡述事故及處理情況(包括整改措施落實(shí)與相關(guān)人員責(zé)任追究情況): 如有職業(yè)危害事故發(fā)生,簡述事故及處理情況(包括整改措施落實(shí)與相關(guān)人員責(zé)任追究情況)：

�。�7 就是否建立安全隱患排查治理制度 就是 否□

　就是否通過信息系統(tǒng)按時(shí)上報(bào)安全隱患自查自改情況 就是 否□

　就是否通過信息系統(tǒng)及時(shí)上報(bào)職業(yè)危害普查與職業(yè)衛(wèi)生基礎(chǔ)建設(shè)情況 就是□ 否□

　全年共開展隱患排查

　 次，上報(bào)

　次,共排查隱患

　個(gè)，整改完成

　個(gè)， 其中重大隱患

　個(gè)。

　重大隱患得整改情況（未完成得，說明原因及整改計(jì)劃）:

�。�8 其她需要說明得情況：

　序號(hào) 報(bào)告內(nèi)容 落實(shí)情況 備注 19 就是否嚴(yán)格工藝過程與作業(yè)過程管理 就 是□否□

　2０ 就是否建立并落實(shí)專家安全檢查制度 就是□否□

　報(bào)告期內(nèi)外聘專家對(duì)企業(yè)進(jìn)行安全檢查得形式與頻次: ２1 就是否建立與執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)干部帶班制度 就是□否□

　２2 就是否與周邊大型企業(yè)與專業(yè)救援力量簽訂應(yīng)急救援協(xié)議 就 是□否□

　23 報(bào)告期內(nèi)就是否接受安監(jiān)部門得安全生產(chǎn)約談 就 是□否□

　2４ 企業(yè)主要負(fù)責(zé)人參加了哪些有關(guān)安全生產(chǎn)工作得會(huì)議:

　企業(yè)主要負(fù)責(zé)人簽名：

　報(bào) 告 日 期：

　年

　月

　日

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