事故調查報告書

　 事故發(fā)生單位：

　 -018- 事故名稱

　事發(fā)地點

　發(fā)生時間

　調查時間

　人員傷亡情況

�。�可附頁受傷人員名單）

　死亡（人）

�。�

　重傷（人）

　）

　輕傷（人）

　受傷人姓名

　性別

　年齡

　車間/ / 班組/ / 崗位

　受傷嚴重

　程度

　受傷人員

　損失工時

　直接經濟損失

　事故等級

　事故定性

　事發(fā)經過

�。�可附頁）

　事故第一發(fā)現人簽名：

　相關見證人簽名：

　救援情況

　（可附頁）

　救援現場最高領導人簽名：

　其他相關見證管理人員簽名：

　事故主要

　原因及其分析

�。�可附頁）

　事故責任的

　認定和處理意見

　（可附頁）

　防范和整改措施及完成情況

�。�可附頁）

　事故調查組成員簽名

　審批意見

　主要負責人簽名：

　備注：1、本記錄由事故調查組填寫，一式三份,事故發(fā)生部門、設備管理部和安全生產管理部各存一份,保存期為三年。

　2、本記錄由安全生產管理部歸口管理。

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