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　 第五屆杰出教師候選人推薦審批表

　姓

　名_________________ 工 作 單 位 _________________ 填 表 時 間 _________________

　杰出教師評委會辦公室

　制 月

　 填

　表

　說

　明

　 、本表由候選人所在單位統(tǒng)填寫，律用電腦錄入。

　二、本表采用 A 紙規(guī)格，并用雙面打印。

　三、表內的、月、日律用公歷和阿拉伯數(shù)字。

　四、“照片”使用近期二寸半身免冠彩照。

　五、“獲獎情況”欄只須列出設區(qū)市（廳）及以上表彰。

　六、“所在單位意見”欄，高等學校二機構由高等學校填寫。

　七、 “承擔教育教學工作情況及個人成就、主要貢獻和事跡”欄，推薦單位指設區(qū)的市政府、平潭綜合實驗區(qū)管委會、直有關廳局或高等學校。

　 姓 名

　性別

　民族

　出生 月

　照

　 片 政治面貌

　參加工作時間

　教齡

　民辦學校工作限

　工作單位

　是否鄉(xiāng)村學校

　任教學科 （專業(yè)）

　現(xiàn)任專業(yè)技術職務及確認時間

　 現(xiàn)任黨政職務及任職時間

　退休 時間

　退休前黨政職務

　第學歷、學位

　畢業(yè)學校及專業(yè)

　畢業(yè)時間

　最高學歷、學位

　畢業(yè)學校及專業(yè)

　授予時間

　參加何學術團體、任何職務

　社會 兼職

　通訊地址

　郵

　編

　聯(lián)系電話 手機

　辦公室

　住宅

　主

　要

　學

　習

　工

　作

　簡

　歷 起止時間 學習/工作單位 所學專業(yè) 所從事工作 任何職務

　獲

　獎

　情

　況 獲獎時間 榮譽稱號 授獎部門

　承擔教育教學工作情況及個人成就、主要貢獻和事跡（限 0 500 字以內）

　 （推薦單位蓋章）

　月

　日

　所在單位意見及公示情況：

�。ㄉw章）

　月

　 日 紀委（監(jiān)察）部門意見：

　 （蓋章）

　 月

　 日

　 計生部門意見：

　 （蓋章）

　 月

　 日

　綜治部門意見：

　 （蓋章）

　 月

　 日

　設區(qū)的市政府、平潭綜合實驗區(qū)管委會（或直主管部門）意見：

�。ㄉw章）

　 月

　日

　委、政府審批意見：

　 （蓋章）

　 （蓋章）

　月

　 日

　 月

　 日

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