新冠肺炎疫情防控健康承諾表 報考崗位：

　 報考學(xué)校：

　 姓名：

　家庭住址：

　聯(lián)系電話：

　近 14 天有無到境外旅居史 ?無?有：國家，交通方式 近 14 天有無與境外歸國人員密切接觸史 ?無?有：國家 近 14 天有無湖北/武漢旅居史 ?無?有：城市，交通方式 近 14 天有無“四省七市”旅居史 ?無?有：城市，交通方式 近 14 天有無接觸新冠肺炎確診病例 ?無?有：接觸地點，可能接觸方式 近 14 天有無接觸新冠肺炎無癥狀感染者 ?無?有：接觸地點，可能接觸方式 近 14 天有無接觸新冠肺炎疑似病例 ?無?有：接觸地點，可能接觸方式 近 7 天核酸檢測結(jié)果 ?未做?陰性?陽性 近 7 天血清學(xué) IgG 抗體結(jié)果 ?未做?陰性?陽性 近 7 天肺部影像學(xué)檢查結(jié)果 ?未做?無異常?異常 近 14 天有無以下臨床表現(xiàn)：

　?發(fā)熱（≥37.3℃），?干咳，?咳痰，?咽痛，?乏力，?氣促，?胸悶，?頭痛，?惡心，?嘔吐，?腹瀉，其他癥狀：

　浙江健康碼顏色 ?綠?黃?紅 本人承諾以上內(nèi)容均屬實。

　簽名：（需本人手寫）

　年

　 月

　 日

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