醫(yī)院 科室質(zhì)量安全管理小組工作要求

　 醫(yī)院質(zhì)量安全管理考核工作是醫(yī)院內(nèi)部保障健康持續(xù)發(fā)展的需要。它是一種自律行為。為把這項(xiàng)工作落到實(shí)處，醫(yī)院實(shí)行院科兩級(jí)質(zhì)量管理工作。各科室要根據(jù)《醫(yī)院全面質(zhì)量安全管理考核方案》，制訂本科室質(zhì)量安全管理方案及年度工作計(jì)劃（質(zhì)控指標(biāo)、措施方法、效果評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)懲），成立科室質(zhì)量安全管理小組，成員由科室主要負(fù)責(zé)人及耳工代表組成，一般 3～5 人。

　一、科室質(zhì)量安全管理小組設(shè)組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)、成員 二、科室質(zhì)量安全管理小組工作要求（質(zhì)控內(nèi)容）

�。ㄒ唬┎�歷質(zhì)量管理 1.對(duì)本科室病歷實(shí)行缺陷管理。

�。�1）對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量管理要嚴(yán)格執(zhí)行《河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，落實(shí)各項(xiàng)要求。每月檢查一次（不少于 80%），根據(jù)檢查結(jié)果落實(shí)改進(jìn)。

�。�2）負(fù)責(zé)本科室病歷終末質(zhì)量管理，每月一次到病案室檢查本科室的出院病歷(100%)。

　2.對(duì)在病歷中檢查出的問(wèn)題要及時(shí)匯總，并對(duì)書(shū)寫(xiě)責(zé)任人落實(shí)獎(jiǎng)懲。

�。ǘ�）醫(yī)療安全管理 1.全面督導(dǎo)和負(fù)責(zé)本科室的各項(xiàng)醫(yī)療安全工作。

　2.制訂本科室的醫(yī)療安全措施，每季度檢查評(píng)估落實(shí)情況，查找

　隱患，提出改進(jìn)措施，并向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)報(bào)告。

　3.落實(shí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度、醫(yī)療事故防范預(yù)案。

　4.發(fā)生重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故必須立即上報(bào)。

　5.落實(shí)臨床路徑、單病種管理規(guī)定，制訂和落實(shí)本科室非醫(yī)療因素引起的意外傷害的防范措施。

　6.每年至少兩次在全科內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療安全教育和培訓(xùn)（要有記錄）。

�。ㄈ�）合理用藥、抗生素管理 1.監(jiān)督檢查本科室合理用藥制度的落實(shí)，將藥品收入比例控制在"規(guī)定"之內(nèi)。

　2.認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求和醫(yī)院"實(shí)施細(xì)則"。

　3.每月對(duì)本科室的用藥進(jìn)行分類(lèi)排隊(duì)，檢查是否符合國(guó)家和醫(yī)院的規(guī)定，有無(wú)濫用藥物的現(xiàn)象，并做出整改措施，做好合理用藥管理。

　4.對(duì)本科室發(fā)生的藥物不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)生，在第一時(shí)間內(nèi)報(bào)至藥劑科的 ADR（藥品不良反應(yīng)）組織，并積極進(jìn)行有效的處理。

�。ㄋ模�"三基"培訓(xùn)考核、住院醫(yī)師培訓(xùn)管理 1.定期組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)基本理論、基本知識(shí)、基本技能。

　2.每年對(duì)本科室人員進(jìn)行"三基"考核，人人都要達(dá)標(biāo)。并記錄在冊(cè)，作為考核、晉升、聘任的重要依據(jù)，對(duì)未達(dá)標(biāo)者提出處理意見(jiàn)。

　3.按照國(guó)家和醫(yī)院的規(guī)定，對(duì)新分配的大中專(zhuān)畢業(yè)生等新進(jìn)人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，有計(jì)劃、有措施、有科室鑒定。

�。ㄎ澹┛剖腋腥竟芾� 1.根據(jù)本科室院內(nèi)感染的特點(diǎn)，制訂管理制度，并組織實(shí)施。

　2.對(duì)科內(nèi)感染病歷及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率;發(fā)現(xiàn)有院內(nèi)感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助處理。

　3.監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物的使用情況。

　4.組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

　5.督促本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。

　6.做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

　（六）質(zhì)量控制管理 1.根據(jù)醫(yī)院對(duì)本科室醫(yī)療、護(hù)理等工作質(zhì)量的要求，制訂質(zhì)量管理（事前、環(huán)節(jié)過(guò)程、終末控制）工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

　2.嚴(yán)格實(shí)施臨床路徑規(guī)范，做好院內(nèi)規(guī)定的單病種質(zhì)量控制。

　3.做好醫(yī)技（檢查、化驗(yàn)、手術(shù)等）工作質(zhì)量的質(zhì)量監(jiān)控。

　4.科室質(zhì)控員主持質(zhì)量控制考核的日常工作，并協(xié)助科室質(zhì)量安全管理小組做好各項(xiàng)質(zhì)量控制考核工作，完成小組工作制度及職責(zé)要求。

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