上海市靜安區(qū)膠州路公寓大樓 “11·15”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

　 2010 年 11 月 15 日，上海市靜安區(qū)膠州路 728 號(hào)公寓大樓發(fā)生一起因企業(yè)違規(guī)造成的特別重大火災(zāi)事故，造成 58 人死亡、71 人受傷，建筑物過火面積 12000 平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失 1.58 億元。

　一、事故單位概況 （一）起火公寓概況。

　上海市靜安區(qū)膠州路728號(hào)公寓大樓所在的膠州路教師公寓小區(qū)于2010年9月24日開始實(shí)施節(jié)能綜合改造項(xiàng)目施工，建設(shè)單位為上海市靜安區(qū)建設(shè)和交通委員會(huì)，總承包單位為上海市靜安區(qū)建設(shè)總公司，設(shè)計(jì)單位為上海靜安置業(yè)設(shè)計(jì)有限公司，監(jiān)理單位為上海市靜安建設(shè)工程監(jiān)理有限公司。施工內(nèi)容主要包括外立面搭設(shè)腳手架、外墻噴涂聚氨酯硬泡體保溫材料、更換外窗等。

�。ǘ�）工程承包情況。

　上海市靜安區(qū)建設(shè)總公司承接該工程后，將工程轉(zhuǎn)包給其子公司上海佳藝建筑裝飾工程公司（以下簡(jiǎn)稱佳藝公司），佳藝公司又將工程拆分成建筑保溫、窗戶改建、腳手架搭建、拆除窗戶、外墻整修和門廳粉刷、線管整理等，分包給 7 家施工單位。其中上海亮迪化工科技有限公司出借資質(zhì)給個(gè)體人員張利分包外墻保溫工程，上海迪姆物業(yè)管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱迪姆公司）出借資質(zhì)給個(gè)體人員支上邦和沈建豐合伙分包腳手架搭建工程。支上邦和沈建豐合伙借用迪姆公司資質(zhì)承接腳手架搭建工程后，又進(jìn)行了內(nèi)部分工，其中支上邦負(fù)責(zé)膠州路 728 號(hào)公寓大樓的腳手架搭建，同時(shí)支上邦與沈建豐又將膠州路教師公寓小區(qū)三棟大樓腳手架搭建的電焊作業(yè)分包給個(gè)體人員沈建新。

　二、事故發(fā)生經(jīng)過 2010 年 11 月 15 日 14 時(shí) 14 分，電焊工吳國(guó)略和工人王永亮在加固膠州路 728 號(hào)公寓大樓 10 層腳手架的懸挑支架過程中，違規(guī)進(jìn)行電焊作業(yè)引發(fā)火災(zāi)，造成 58 人死亡、71 人受傷，建筑物過火面積 12000 平方米。

　三、事故發(fā)生原因 （一）直接原因。

　在膠州路 728 號(hào)公寓大樓節(jié)能綜合改造項(xiàng)目施工過程中，施工人員違規(guī)在 10 層電梯前室北窗外進(jìn)行電焊作業(yè)，電焊濺落的金屬熔融物引燃下方 9 層位置腳手架防護(hù)平臺(tái)上堆積的聚氨酯保溫材料碎塊、碎屑引發(fā)火災(zāi)。

　（二）間接原因。

　1.建設(shè)單位、投標(biāo)企業(yè)、招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)相互串通、虛假招標(biāo)和轉(zhuǎn)包、違法分包。

　2.工程項(xiàng)目施工組織管理混亂。

　3.設(shè)計(jì)企業(yè)、監(jiān)理機(jī)構(gòu)工作失職。

　4.上海市、靜安區(qū)兩級(jí)建設(shè)主管部門對(duì)工程項(xiàng)目監(jiān)督管理缺失。

　5.靜安區(qū)公安消防機(jī)構(gòu)對(duì)工程項(xiàng)目監(jiān)督檢查不到位。

　6.靜安區(qū)政府對(duì)工程項(xiàng)目組織實(shí)施工作領(lǐng)導(dǎo)不力。

�。ㄈ�）事故性質(zhì)。

　該事故是一起因企業(yè)違規(guī)造成的責(zé)任事故。

　四、對(duì)事故責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理 （一）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員。

　1.高偉忠，上海市靜安區(qū)建設(shè)和交通委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱靜安區(qū)建交委）主任、黨工委副書記，因涉嫌濫用職權(quán)罪被依法批準(zhǔn)逮捕。

　2.姚亞明，中共黨員，上海市靜安區(qū)建交委副主任，因涉嫌玩忽職守罪被依法批準(zhǔn)逮捕。

　3.周建民，中共黨員，上海市靜安區(qū)建交委綜合管理科科長(zhǎng)，因涉嫌受賄罪被依法批準(zhǔn)逮捕。

　4.張權(quán)，中共黨員，上海市靜安區(qū)建交委建筑建材業(yè)市場(chǎng)管理辦公室副主任，因涉嫌受賄罪被依法批準(zhǔn)逮捕。

　5.董放，中共黨員，上海市靜安區(qū)建設(shè)總公司法定代表人、總經(jīng)理，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。

　6.瞿幼棣，中共黨員，上海市靜安區(qū)建設(shè)總公司副總經(jīng)理，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。

　7.周崢，中共黨員，上海市靜安區(qū)建設(shè)總公司副總經(jīng)理、安全總監(jiān)，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。

　8.范瑋民，上海市靜安區(qū)建設(shè)總公司項(xiàng)目經(jīng)理，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。

　9.曹磊，中共黨員，上海市靜安區(qū)建設(shè)總公司項(xiàng)目安全員，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。

　10.黃佩信，上海佳藝建筑裝飾工程公司（以下簡(jiǎn)稱佳藝公司）法定代表人、總經(jīng)理，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。

　11.馬義鎊，中共黨員，佳藝公司副總經(jīng)理，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。

　12.沈大同，佳藝公司項(xiàng)目經(jīng)理，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。

　13.陶忱，佳藝公司項(xiàng)目安全員，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。

　14.張永新，上海市靜安建設(shè)工程監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。

　15.衛(wèi)平儒，上海市靜安建設(shè)工程監(jiān)理有限公司安全監(jiān)理員，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。

　16.勞衛(wèi)星，上海迪姆物業(yè)管理有限公司法定代表人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。

　17.支上邦，無(wú)固定職業(yè)人員，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。

　18.沈建豐，無(wú)固定職業(yè)人員，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。

　19.沈建新，無(wú)固定職業(yè)人員，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。

　20.馬東啟，教師公寓節(jié)能改造項(xiàng)目工地電焊班組負(fù)責(zé)人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。

　21.吳國(guó)略，教師公寓節(jié)能改造項(xiàng)目工地現(xiàn)場(chǎng)電焊工人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法

　批準(zhǔn)逮捕。

　22.王永亮，教師公寓節(jié)能改造項(xiàng)目工地現(xiàn)場(chǎng)工人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕。

　23.楊為民，自然人，承攬鋁門窗施工業(yè)務(wù)，因涉嫌行賄罪被依法批準(zhǔn)逮捕。

　24.張利，自然人，承攬外墻保溫材料的供應(yīng)和施工，因涉嫌行賄罪被依法批準(zhǔn)逮捕。

　25.姜建東，上海烽權(quán)建筑裝飾工程有限公司法定代表人，承攬大樓的內(nèi)粉刷裝修業(yè)務(wù)，因涉嫌行賄罪被依法批準(zhǔn)逮捕。

　26.馮偉，上海市金山區(qū)添益建材經(jīng)營(yíng)部經(jīng)理，因涉嫌行賄罪被依法批準(zhǔn)逮捕。

�。ǘ�）給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的人員。

　1.范正榮，上海市靜安區(qū)建設(shè)總公司生產(chǎn)科科長(zhǎng)，給予行政撤職處分。

　2.湯士剛，中共黨員，上海市靜安區(qū)建設(shè)總公司安全設(shè)備科科長(zhǎng)，給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　3.趙雨時(shí)，上海靜安置業(yè)設(shè)計(jì)有限公司設(shè)計(jì)主管、黨支部委員，給予行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

　4.龔曉棟，上海靜安置業(yè)設(shè)計(jì)有限公司總經(jīng)理、上海靜安建筑裝飾實(shí)業(yè)股份有限公司黨委委員、本部第二黨支部書記，給予行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

　5.張慎娣，上海靜安置業(yè)設(shè)計(jì)有限公司董事長(zhǎng)、上海靜安建筑裝飾實(shí)業(yè)股份有限公司黨委書記，給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　6.陳邱良，上海市靜安建設(shè)工程監(jiān)理有限公司執(zhí)行董事、法定代表人、黨支部書記，兼任上海市靜安區(qū)建設(shè)工程服務(wù)中心主任，給予行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

　7.張伯余，上海靜安置業(yè)集團(tuán)公司上海巨星物業(yè)有限公司總經(jīng)理、黨支部副書記，給予行政記大過處分。

　8.封良培，中共黨員，靜安區(qū)江寧路派出所消防民警，給予行政降級(jí)處分、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　9.孔寅翼，中共黨員，靜安區(qū)江寧路派出所副所長(zhǎng)兼執(zhí)法辦案隊(duì)（責(zé)任區(qū)刑偵隊(duì)）隊(duì)長(zhǎng)，給予行政記大過處分。

　10.倪彥雯，中共黨員，靜安區(qū)消防支隊(duì)防火監(jiān)督處參謀，給予行政記大過處分。

　11.白玉奇，靜安區(qū)消防支隊(duì)防火監(jiān)督處處長(zhǎng)、黨委委員，給予行政記過處分。

　12.唐亮，中共黨員，靜安區(qū)建設(shè)工程安全質(zhì)量監(jiān)督站(以下簡(jiǎn)稱靜安區(qū)安質(zhì)監(jiān)站)安監(jiān)室主任，給予行政撤職處分、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　13.柴光成，靜安區(qū)安質(zhì)監(jiān)站副站長(zhǎng)、黨支部書記，給予行政撤職處分、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

　14.張家明，中共黨員，靜安區(qū)安質(zhì)監(jiān)站原站長(zhǎng)，2010 年 10 月任靜安區(qū)建設(shè)和管理服務(wù)中心工程協(xié)調(diào)部經(jīng)理，給予行政降級(jí)處分、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　15.邵振丁，中共黨員，靜安區(qū)建設(shè)工程招投標(biāo)管理辦公室主任、靜安區(qū)建筑市場(chǎng)管理所所長(zhǎng)，給予行政降級(jí)處分、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　16.周正，中共黨員，靜安區(qū)建交委建筑建材業(yè)管理辦公室主任，2010 年 10 月兼任靜安區(qū)安質(zhì)監(jiān)站站長(zhǎng)，給予行政降級(jí)處分、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　17.張常慶，中共黨員，上海市建設(shè)工程安全質(zhì)量監(jiān)督總站副站長(zhǎng)，給予行政降級(jí)處分、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　18.曾明，中共黨員，上海市城鄉(xiāng)建設(shè)和交通委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱上海市建交委）建設(shè)市場(chǎng)監(jiān)管處（市建筑市場(chǎng)管理辦公室、市建材市場(chǎng)管理辦公室）處長(zhǎng)、稽查辦公室主任，給予行政記大過處分。

　19.蔣曙杰，上海市建交委副主任、黨委委員，分管建設(shè)市場(chǎng)監(jiān)管處（市建筑市場(chǎng)管理辦公室、市建材市場(chǎng)管理辦公室），給予行政降級(jí)處分、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　20.黃融，上海市建交委主任、黨委副書記，給予行政記大過處分。

　21.朱德富，中共黨員，靜安區(qū)江寧路街道辦事處副主任兼社區(qū)管理工作部部長(zhǎng)，給予行政降級(jí)處分、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　22.張金生，靜安區(qū)江寧路街道黨工委副書記兼平安工作部部長(zhǎng)，給予行政撤職處分、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

　23.王國(guó)平，靜安區(qū)江寧路街道黨工委副書記、辦事處主任，給予行政記大過處分。

　24.陳靜薇，靜安區(qū)政府黨組成員、副區(qū)長(zhǎng)，給予行政記大過處分。

　25.徐孫慶，靜安區(qū)委常委、副區(qū)長(zhǎng)，給予行政撤職處分、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

　26.張仁良，上海市市委委員，靜安區(qū)委副書記、區(qū)長(zhǎng)，給予行政撤職處分、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

　27.龔德慶，上海市市委委員，靜安區(qū)委書記，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　28.沈駿，上海市人民政府黨組成員、副市長(zhǎng)，給予記大過的行政處分。

�。ㄈ�）對(duì)事故責(zé)任單位及相關(guān)部門的處理。

　1.由上海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)事故相關(guān)單位按法律規(guī)定的上限給予經(jīng)濟(jì)處罰。

　2.責(zé)成上海市人民政府和市長(zhǎng)韓正分別向國(guó)務(wù)院作出深刻檢查。

　五、事故防范及整改措施 這起特別重大火災(zāi)事故給人民生命財(cái)產(chǎn)帶來了巨大損失，后果嚴(yán)重，造成了很大的社會(huì)負(fù)面影響，教訓(xùn)十分深刻。為了防止類似事故再次發(fā)生，現(xiàn)提出以下要求：

�。ㄒ唬┻M(jìn)一步加大工程建設(shè)領(lǐng)域突出問題專項(xiàng)治理力度。建設(shè)領(lǐng)域相關(guān)管理及監(jiān)督部門要全面排查工程建設(shè)領(lǐng)域突出問題，所有改建、擴(kuò)建的建設(shè)工程、城市基礎(chǔ)設(shè)施的大修、中修、維護(hù)工程以及既有建筑的修繕工程，必須嚴(yán)格按照國(guó)家基本建設(shè)程序規(guī)定，根據(jù)項(xiàng)目的規(guī)模和性質(zhì)，完善建設(shè)管理流程。工程建設(shè)應(yīng)嚴(yán)格履行項(xiàng)目立項(xiàng)、設(shè)計(jì)、施工許可、施工組織、竣工驗(yàn)收等程序，嚴(yán)禁越權(quán)審批和未批先建的行為。堅(jiān)決查處工程建設(shè)領(lǐng)域違紀(jì)違法案件，深挖細(xì)查事故背后的腐敗問題，采取有力措施，維護(hù)市場(chǎng)公平競(jìng)爭(zhēng)。

�。ǘ�）進(jìn)一步嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)消防安全責(zé)任制。建設(shè)工程建設(shè)、施工、監(jiān)理等相關(guān)單位要切實(shí)增強(qiáng)消防安全主體責(zé)任意識(shí)，嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)施工現(xiàn)場(chǎng)消防安全管理的相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，建立健全并落實(shí)各項(xiàng)消防安全管理制度，特別要加強(qiáng)對(duì)動(dòng)火作業(yè)的審批和監(jiān)管，嚴(yán)把進(jìn)場(chǎng)材料的質(zhì)量關(guān)，進(jìn)一步規(guī)范對(duì)進(jìn)場(chǎng)材料的抽樣復(fù)驗(yàn)程序，制定切實(shí)可行的初期火災(zāi)撲救及人員疏散預(yù)案，定期組織消防演練，保障施工現(xiàn)場(chǎng)消防安全。施工單位要在施工組織設(shè)計(jì)中編制消防安全技術(shù)措施和專項(xiàng)施工方案，并由專職安全管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，施工現(xiàn)場(chǎng)配備必要的消防設(shè)施和滅火器材，電焊、氣焊、電工等特種作業(yè)人員必須

　持證上崗。

�。ㄈ�）進(jìn)一步加強(qiáng)建設(shè)工程及施工現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督管理。各級(jí)建設(shè)主管部門要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)建設(shè)工程及施工現(xiàn)場(chǎng)的動(dòng)態(tài)監(jiān)管，督促工程建設(shè)各方嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定及設(shè)計(jì)方案進(jìn)行施工，嚴(yán)厲查處將工程肢解發(fā)包、非法轉(zhuǎn)包、違法分包以及降低施工質(zhì)量和安全要求的行為，要將消防安全列入施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查的重要內(nèi)容，督促企業(yè)做好防火工作。各級(jí)公安部門消防機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步完善相關(guān)規(guī)章制度，將施工期間有人員居住、經(jīng)營(yíng)或辦公的建筑改、擴(kuò)建工程，特別是規(guī)模較大、易發(fā)生人員群死群傷的建筑工程，納入重點(diǎn)消防監(jiān)管的范圍，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，對(duì)于消防安全責(zé)任制不落實(shí)、不滿足消防安全條件的要依法督促整改。

�。ㄋ模┻M(jìn)一步完善建筑節(jié)能保溫系統(tǒng)防火技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及施工安全措施。各相關(guān)部門要進(jìn)一步研究完善有關(guān)建筑節(jié)能保溫系統(tǒng)防火技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定不同材料構(gòu)成的節(jié)能保溫系統(tǒng)的應(yīng)用范圍以及采用可燃材料構(gòu)成的節(jié)能保溫系統(tǒng)的防火構(gòu)造措施，以從根本上解決建筑節(jié)能保溫系統(tǒng)的防火安全問題。要認(rèn)真落實(shí)節(jié)能保溫系統(tǒng)改、擴(kuò)建工程施工現(xiàn)場(chǎng)消防安全管理的要求，進(jìn)行節(jié)能保溫系統(tǒng)改、擴(kuò)建工程時(shí)原建筑原則上應(yīng)當(dāng)停止使用，確實(shí)無(wú)法停止使用的，應(yīng)采取分段搭建腳手架、嚴(yán)格控制保溫材料在外墻上的暴露時(shí)間和范圍等有效安全措施，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火作業(yè)各環(huán)節(jié)的消防安全要求作出具體規(guī)定。

�。ㄎ澹┻M(jìn)一步深入開展消防安全宣傳教育培訓(xùn)。各相關(guān)部門要重點(diǎn)從檢查和消除火災(zāi)隱患、撲救初起火災(zāi)和組織疏散逃生等方面，繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的消防安全教育培訓(xùn)，有針對(duì)性地組織開展應(yīng)急預(yù)案的演練。要充分利用廣播、電視、報(bào)紙、互聯(lián)網(wǎng)等媒體，宣傳普及安全用火、用電和逃生自救常識(shí)，不斷提高社會(huì)公眾的消防安全意識(shí)和技能。

�。�六）進(jìn)一步加強(qiáng)消防裝備建設(shè)。各地要進(jìn)一步加大對(duì)消防裝備建設(shè)的投入，按照《城市消防站建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際，增置撲救高層建筑外部火災(zāi)的裝備，增強(qiáng)城市高層建筑及超高層建筑的撲救和應(yīng)急救援能力，以適應(yīng)城市建筑發(fā)展趨勢(shì)的需求。

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