免疫科 質量控制小組 工作制度

　1 ．0

　目的

　規(guī)范質控小組進行護理服務質量檢查及不合格控制的工作程序和要求，以保證護理服務質量檢查有效實施和對護理質量中存在的不足提出改進，保障護理工作安全和護理質量持續(xù)性提高,提高患者滿意度。

　0 2.0 人員組成

　 組長：護士長

　組員：責任組長（3 名）、教學組長、辦公室護士、感染監(jiān)控員 0 3.0 職責

　3.1 護士長負責護理質量的全面檢控,確定本病區(qū)質量檢查的時間、內(nèi)容、方法，并主持質量檢查和總結；重點負責培訓和檢查督導質控小組各成員遵照護理部及院質控部門的質量標準，對各項護理質量實施具體自查；對檢查過程中出現(xiàn)的不合格服務質量提出糾正和預防措施。監(jiān)督，檢查病區(qū)安全狀態(tài)，確保護理工作準確及時的進行。

　3.2 責任組長負責每日檢查助理護士、清潔工人、護工工作質量，負責每日檢修護理器材、水電門窗質量，負責每周一次責任組間護理質量交叉檢查；確�；�礎護理的落實，確保病區(qū)內(nèi)清潔工作的落實；加強陪、探視人員管理，使傷病員享有良好的休養(yǎng)環(huán)境；督促、檢查入院評估及重患者護理計劃的執(zhí)行及落實情況；督促、檢查健康教育的落實情況；

　及時反饋患者對護理工作的意見及建議。負責每月自查內(nèi)容實施：重患者護理及基礎護理、病區(qū)管理及護士服務態(tài)度調(diào)查、整體護理、消毒隔離及院內(nèi)感染控制等；對薄弱環(huán)節(jié)進行持續(xù)性檢查和改進，對不合格質量提出糾正和預防措施并實施。

　3.3 教學組長負責教學質量監(jiān)控和改進，負責制定護士培訓計劃及護生教學計劃并具體實施，對教學質量進行過程和終末質量監(jiān)控，對教學不合格質量提出糾正和預防措施；負責護士和護生質量意識的培養(yǎng)和強化。

　3.4 辦公室護士負責檢查控制以下護理質量：護理文書及軍衛(wèi)一號忽視工作站護理質量；急救物品及器材；檢查各種儀器是否處于備用狀態(tài)。對不合格質量提出糾正和預防措施。

　3.5 感染監(jiān)控員負責消毒隔離及院內(nèi)感染監(jiān)控，對不合格質量提出糾正和預防措施。

　0 4.0 檢查依據(jù)

　4.1 醫(yī)院護理質量考核標準 4.2 醫(yī)院各班次工作質量考核標準 4.3 護理系統(tǒng)通用工作制度 4.4 護理人員崗位職責 4.5 �？乒ぷ鞒绦蚝妥o理系統(tǒng) ISO 文件 0 5.0 考核方法

　5.1 護士長及質控小組組員每日檢查并記錄；護士長每周講評一次并記錄；護士長或質控員每月匯總講評一次，對存在的問題制定改進措施并記錄；每季度召開全體護士護理質量分析會一次，對存在問題制定改進措施，經(jīng)質控小組確認后實施并記錄。

　5.2 護士長檢查 5.2.1 每日合理安排，做好協(xié)調(diào)溝通，加強檢查和監(jiān)督，確保基礎質量。

　5.2.2 每周動態(tài)監(jiān)查指導每個班次護士一次（重點為薄弱護士），確保各項工作環(huán)節(jié)質量。

　5.2.3 每日上下班前查（四看五查一巡視）；每日查重點患者（危重、手術患者），確保終末護理質量。

　5.3 質控員檢查并于全體護理會議上講評并記錄 5.3.1 責任組每周之間互查查重病人護理及基礎護理、病區(qū)管理； 5.3.2 辦公室班查急救藥品及器材、軍衛(wèi)一號護士工作站質量；每月第四周進行護士服務態(tài)度調(diào)查和分析； 5.3.3 護理文書質控員每天檢查在院或出院患者的護理文書質量，每周檢查護理健康教育落實情況。

　5.3.4 感染監(jiān)控員每周檢查消毒隔離及院內(nèi)感染監(jiān)控資料填報； 5.3.5 教學組長每月負責教學工作的檢查與講評，負責

　壓瘡護理的指導和資料的填報

　0 6.0 記錄

　6.1 科室護理質量考核、護理晨會記錄本 6.2 護士長工作手冊

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