濟(jì)南齊魯天和惠世制藥有限公司

　“4·15”重大著火中毒事故調(diào)查報(bào)告

　 2019 年 4 月 15 日 15 時(shí) 10 分左右，位于濟(jì)南市歷城區(qū)董家鎮(zhèn)的齊魯天和惠世制藥有限公司四車間地下室，在冷媒系統(tǒng)管道改造過(guò)程中，發(fā)生重大著火中毒事故，造成 10 人死亡、12 人受傷、直接經(jīng)濟(jì)損失 1867 萬(wàn)元。

　事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院、應(yīng)急管理部和山東省委、省政府高度重視，國(guó)務(wù)院副總理劉鶴、國(guó)務(wù)委員王勇、應(yīng)急管理部黨組書記黃明、省委書記劉家義、省長(zhǎng)龔正等領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出批示指示，要求全力做好事故處置和傷員救治工作，盡快查明原因，依法嚴(yán)肅問(wèn)責(zé),全面排查整治風(fēng)險(xiǎn)隱患，嚴(yán)防同類事故發(fā)生。國(guó)務(wù)院安委會(huì)下發(fā)了《重大生產(chǎn)安全事故查處掛牌督辦通知書》（安委督〔2019〕3 號(hào)），對(duì)該起事故查處實(shí)行掛牌督辦。應(yīng)急管理部迅速派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故處置和調(diào)查工作。省應(yīng)急管理廳等部門立即派出工作組，指導(dǎo)、協(xié)助事故搶險(xiǎn)救援、傷員救治和善后處理等工作。

　依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493 號(hào)）和《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236 號(hào)）等法規(guī)規(guī)定，省政府 4 月 15 日批準(zhǔn)成立了由省應(yīng)急管理廳牽頭的濟(jì)南齊魯天和惠世制藥有限公司“4·15”重大著火中毒事故調(diào)查組，省公安廳、省總工會(huì)、省工業(yè)和信息化廳、省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳、遼寧省應(yīng)

　急管理廳和濟(jì)南市政府派員參加。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組，同時(shí)邀請(qǐng)化工安全專家組成專家組，開(kāi)展事故調(diào)查工作。

　事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察、鑒定試驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議、事故防范和整改措施。

　省紀(jì)委省監(jiān)委高度重視，及時(shí)成立了濟(jì)南齊魯天和惠世制藥有限公司“4·15”重大事故專門工作組，派員提前介入，參加事故調(diào)查組有關(guān)會(huì)議，根據(jù)事故調(diào)查組移交的線索材料，經(jīng)過(guò)深入調(diào)查，依規(guī)依紀(jì)對(duì)相關(guān)責(zé)任人提出了黨紀(jì)政務(wù)處置意見(jiàn)。

　現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　一、事故企業(yè)及相關(guān)情況

�。ㄒ唬�齊魯天和惠世制藥有限公司基本情況

　齊魯天和惠世制藥有限公司（以下簡(jiǎn)稱天和公司）成立于 2006 年，公司類型：有限責(zé)任公司（臺(tái)港澳與境內(nèi)合資）；公司地址：濟(jì)南市歷城區(qū)董

　家鎮(zhèn) 849 號(hào)；注冊(cè)資本 61250 萬(wàn)元，固定資產(chǎn) 13.8 億元，現(xiàn)有員工 2360人，法定代表人李保勇。公司內(nèi)設(shè) 4 個(gè)化學(xué)合成車間、1 個(gè)回收車間和 6個(gè)凍干車間，以及 6 個(gè)生產(chǎn)輔助部門。

　天和公司主要生產(chǎn)抗生素類原料藥、抗腫瘤類原料藥、心腦血管類原料藥、精神系統(tǒng)類原料藥、β-內(nèi)酰胺類原料藥、制劑以及藥用中間體。主要產(chǎn)品有他唑巴坦、羥基脲、替加氟、卡莫氟、尿嘧啶、阿普唑侖、硫酸阿米卡星等。其中，一車間生產(chǎn)硫酸阿米卡星的副產(chǎn)物六甲基二硅醚，屬于危險(xiǎn)化學(xué)品�！栋踩�生產(chǎn)許可證》編號(hào)：魯 WH 安許證字〔2018〕010192；許可范圍：六甲基二硅醚 1080 噸/年；有效期至 2019 年 9 月 28 日。

　1.事故車間基本情況：事故發(fā)生在四車間地下室，正在進(jìn)行-15℃冷媒系統(tǒng)管道改造；事故發(fā)生時(shí)，四車間正常生產(chǎn)。

�。�1）車間建設(shè)情況。四車間為凍干無(wú)菌車間，建設(shè)時(shí)的登記備案名稱為凍干車間 GMP 擴(kuò)產(chǎn)改造項(xiàng)目，2008 年 1 月建成投產(chǎn)。生產(chǎn)“邦達(dá)”（哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉）凍干原粉 20 噸/年、凍干制劑 6200 萬(wàn)支/年（1.125g/支）。設(shè)計(jì)單位：山東省醫(yī)藥工業(yè)設(shè)計(jì)院；施工單位：江蘇省建工集團(tuán)有限公司；監(jiān)理單位：濟(jì)南市歷城區(qū)建設(shè)工程監(jiān)理服務(wù)中心。2006 年 11 月 15 日取得濟(jì)南市發(fā)展和改革委員會(huì)頒發(fā)的《建設(shè)項(xiàng)目登記備案證明》（濟(jì)發(fā)改工交備〔2006〕53 號(hào)）；2006 年 11 月 16 日取得濟(jì)南市歷城區(qū)建設(shè)委員會(huì)頒發(fā)的《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》（〔2006〕年

　第 0902 號(hào)）；2008 年 1 月 7 日由濟(jì)南市公安消防分局出具《消防驗(yàn)收合格意見(jiàn)書》（濟(jì)公消（建驗(yàn)）字〔2008〕第 00017 號(hào)）；2010 年 12月 31 日取得濟(jì)南市環(huán)境保護(hù)局出具的驗(yàn)收意見(jiàn)（濟(jì)環(huán)建驗(yàn)〔2010〕51號(hào)）。

　（2）生產(chǎn)工藝簡(jiǎn)述。將哌拉西林酸、他唑巴坦酸和碳酸氫鈉加入反應(yīng)罐內(nèi)在低溫下進(jìn)行成鹽反應(yīng)，配置成溶液；溶液經(jīng)除菌過(guò)濾，灌裝至凍干盤，在凍干機(jī)內(nèi)進(jìn)行凍干，凍干完畢后整粒，真空轉(zhuǎn)移至混粉機(jī)，經(jīng)混粉后使用自動(dòng)分裝機(jī)分裝入鋁桶（凍干原粉）/玻璃瓶（凍干制劑）。

　反應(yīng)罐夾套使用的冷媒為-15℃乙二醇水溶液。乙二醇水溶液中需加入緩蝕劑等添加劑，起到防腐蝕、防結(jié)垢等作用，循環(huán)使用，定期補(bǔ)加。

　2.管道改造基本情況：管道改造位于四車間地下室，為負(fù)一層，主要分走廊、外室、內(nèi)室三個(gè)區(qū)域，總面積約 1370 ㎡, 內(nèi)室約 1500886 ㎡,。從車間外南側(cè)地坪沿樓梯向下進(jìn)入地下室，通過(guò)寬 2.4m、長(zhǎng) 15m 的南北向走廊進(jìn)入外室，布置有循環(huán)水泵、制冷機(jī)、冷媒罐、冷媒泵、真空泵等設(shè)備；再向東通過(guò)一道內(nèi)門進(jìn)入內(nèi)室，布置有冷媒槽、清水槽、循環(huán)水槽、低濃水槽、冷媒泵等，設(shè)備及管道較多。事故發(fā)生時(shí)的作業(yè)區(qū)域?yàn)榈叵率业膬?nèi)室。

　為解決現(xiàn)有兩臺(tái)冷媒槽（1 號(hào)、2 號(hào)，-15℃冷媒）長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)行后出現(xiàn)的滲漏問(wèn)題，天和公司擬對(duì)-15℃冷媒系統(tǒng)進(jìn)行管道改造，把 2 號(hào)清水槽與1 號(hào)、2 號(hào)冷媒槽互換使用功能。改造實(shí)施內(nèi)容包括 3 臺(tái)立式離心泵移位、相應(yīng)管道移位焊接、水箱及管道保溫，不涉及壓力管道。項(xiàng)目預(yù)算 45000元。

　該次管道改造已履行《天和公司技改零修項(xiàng)目申請(qǐng)流程（50 萬(wàn)以下）》；2019 年 4 月 12 日，公司技改處下發(fā)《天和公司零活工程派工單》，計(jì)劃完成時(shí)間 2019 年 4 月 20 日，施工單位為信邦建設(shè)集團(tuán)有限公司。

　為補(bǔ)充緩蝕劑等添加劑，天和公司購(gòu)入朝陽(yáng)光達(dá)化工有限公司生產(chǎn)的 208袋 LMZ 冷媒增效劑（袋裝、25kg/袋，購(gòu)貨發(fā)票及采購(gòu)合同中名稱為乙二醇冷熱媒抗蝕劑，作為添加劑應(yīng)用于冷卻系統(tǒng)緩蝕，企業(yè)員工日常稱之為冷媒緩蝕劑），其中 48 袋由四車間領(lǐng)用后放置在四車間南側(cè)與六車間之間的過(guò)道內(nèi)。2019 年春節(jié)前，四車間副主任組織員工將冷媒增效劑搬運(yùn)到地下室內(nèi)室，放置在 1 號(hào)、2 號(hào)冷媒槽附近的塑料托盤上。

　（二）信邦建設(shè)集團(tuán)有限公司基本情況

　信邦建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱信邦公司）成立于 1993 年 3 月 16 日，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；公司地址：泰安市肥城市儀陽(yáng)街道辦事處儀興街 6 號(hào)；法定代表人苗慶明，注冊(cè)資本 15000 萬(wàn)

　元，安全生產(chǎn)許可證有效期至 2019 年 10 月 25 日。具有機(jī)電工程施工總承包壹級(jí)、建筑工程施工總承包貳級(jí)、石油化工工程施工總承包貳級(jí)、市政公用工程施工總承包貳級(jí)等資質(zhì)。公司代表人孔凡強(qiáng)于 2019 年 1 月 1日與天和公司簽訂《承包商 EHS 管理協(xié)議書》，天和公司 2019 年 1 月18 日制定的《安裝承包商分配方案》中明確：信邦公司為 2018 年引進(jìn)的新承包商，負(fù)責(zé)無(wú)菌車間和處室部門 50 萬(wàn)以下的一般項(xiàng)目和零修項(xiàng)目的施工。

　2019 年 2 月 13 日、15 日、25 日、3 月 13 日，天和公司對(duì)包括信邦公司人員在內(nèi)的外來(lái)施工人員進(jìn)行了安全管理制度及高危作業(yè)管理培訓(xùn)，并考核合格。事故中死亡的 7 名外來(lái)施工人員中，有 1 人未參加培訓(xùn)考核。

�。ㄈ�）朝陽(yáng)光達(dá)化工有限公司基本情況

　LMZ 冷媒增效劑供應(yīng)商為朝陽(yáng)光達(dá)化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱光達(dá)公司），成立于 2007 年 8 月 24 日，登記住所：遼寧省朝陽(yáng)市龍城區(qū)文化路五段97 號(hào)（生產(chǎn)場(chǎng)所：柳城鎮(zhèn)拉拉屯村）；法定代表人白松泉，注冊(cè)資本 2162.2萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：LM 系列冰河冷媒（主要成分為乙醇）、玻璃水、防凍液制造；制冷系統(tǒng)工程設(shè)計(jì)、安裝、改造；過(guò)濾凈化工程設(shè)計(jì)、安裝、調(diào)試；過(guò)濾凈化材料及設(shè)備設(shè)計(jì)、制造、銷售。鋰電池制造；鋰電池電解液制造；復(fù)合過(guò)濾膜（板）制造。具有危險(xiǎn)化學(xué)品《安全生產(chǎn)許可證》，編

　號(hào)：（遼）WH 安許證字〔2018〕0944；許可范圍：LM 系列冰河冷媒；有效期至 2021 年 8 月 23 日。

　2018 年 9 月 18 日，天和公司與光達(dá)公司簽訂《采購(gòu)合同》。光達(dá)公司于 2018 年 11 月 1 日將 208 袋 LMZ 冷媒增效劑送到天和公司辦理入庫(kù)手續(xù)。從 2014 年 12 月 12 日始至本次事故發(fā)生前，天和公司未從其它廠家購(gòu)買該類物質(zhì)。光達(dá)公司按合同約定送貨到天和公司時(shí)，未提供 LMZ冷媒增效劑的化學(xué)品安全技術(shù)說(shuō)明書、安全標(biāo)簽等。

　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況

　（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　2019 年 4 月 15 日，天和公司安排對(duì)四車間地下室-15℃冷媒管道系統(tǒng)進(jìn)行改造。

　上午 8 點(diǎn) 30 分左右，公司技改處安排信邦公司施工負(fù)責(zé)人姬國(guó)忠?guī)ьI(lǐng)施工人員到達(dá)四車間地下室。攜帶工器具主要有臨時(shí)用電配電箱一個(gè)、便攜式小型電焊機(jī)兩臺(tái)、手持式電動(dòng)切割機(jī)兩臺(tái)、沖擊電鉆一臺(tái)，、以及扳手、鉗子、錘頭等。8 點(diǎn) 50 分左右，四車間副主任王云重、自動(dòng)化控制工程師劉明鵬到現(xiàn)場(chǎng)，向姬國(guó)忠等施工人員口頭交代具體改造工作，之后，王云重、劉明鵬、姬國(guó)忠陸續(xù)離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)。9 點(diǎn)左右，四車間工段長(zhǎng)李建全填

　寫二級(jí)動(dòng)火證和臨時(shí)用電許可證，二級(jí)動(dòng)火證經(jīng)四車間主持工作的副主任杲鑫簽署批準(zhǔn)人后，四車間安全員徐淑坤通知公司 EHS 辦公室主管人員趙志明一同進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審核確認(rèn)。李建全找四車間電工王桂田辦理臨時(shí)用電許可證，王桂田于 9 點(diǎn) 10 分左右確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)條件后簽字；李建全找王云重簽字批準(zhǔn)后，把一式三聯(lián)臨時(shí)用電許可證交給四車間安排的施工作業(yè)監(jiān)護(hù)人孫希利。9 點(diǎn) 30 分左右，趙志明來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)查看，簽署動(dòng)火票后，將一式三聯(lián)動(dòng)火票交與四車間安全員徐淑坤后離開(kāi)，之后，徐淑坤將動(dòng)火票交給監(jiān)護(hù)人孫希利。趙志明走后，王桂田為施工隊(duì)辦理臨時(shí)用電接線取電，施工人員開(kāi)始進(jìn)行拆卸法蘭、切割管道等作業(yè)。11 點(diǎn) 30 分左右，施工人員離開(kāi)施工現(xiàn)場(chǎng)去吃飯。

　下午 13 點(diǎn) 20 分左右，施工人員返回施工現(xiàn)場(chǎng)。13 點(diǎn) 30 分左右，劉明鵬和車間工段長(zhǎng)王界朋到現(xiàn)場(chǎng)再次口頭交代施工方案，稍后分別離開(kāi)。15點(diǎn)左右，劉明鵬來(lái)到地下室了解改造施工情況，7 名施工人員在內(nèi)室作業(yè)，四車間監(jiān)護(hù)人孫希利在場(chǎng)，四車間維修班高星坤、王桂田 2 人在內(nèi)室循環(huán)水箱南側(cè)進(jìn)行引風(fēng)機(jī)風(fēng)道維護(hù)作業(yè)，四車間操作工趙錫盛在內(nèi)室門口附近清理地面積水。隨后，姬國(guó)忠也來(lái)到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。15 點(diǎn) 10 分左右，劉明鵬和姬國(guó)忠在轉(zhuǎn)身離開(kāi)地下室內(nèi)室時(shí)，聽(tīng)見(jiàn)作業(yè)區(qū)域有異常聲音，劉明鵬和趙錫盛看到堆放冷媒增效劑的位置上方冒出火光，隨即產(chǎn)生爆燃，黃色煙霧迅速?gòu)浡�。劉明鵬、趙錫盛、姬國(guó)忠三人因現(xiàn)場(chǎng)煙霧大、氣味嗆，跑出地下室。

　劉明鵬跑出地下室后，立即打電話向四車間副主任王云重報(bào)告，企業(yè)立即組織應(yīng)急救援。

�。ǘ�）應(yīng)急處置情況

　王云重接報(bào)后，立即報(bào)告四車間主持工作的副主任杲鑫，杲鑫立即報(bào)告公司 EHS 辦公室副主任鄭亮，并安排人員到其它車間調(diào)用正壓式空氣呼吸器和撥打 120 急救電話，開(kāi)始實(shí)施救援。鄭亮即刻報(bào)告公司安全總監(jiān)陳明，陳明報(bào)告公司總經(jīng)理李保勇，李保勇向歷城區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告事故情況。

　王云重安排人員啟動(dòng)另兩臺(tái)地下室抽風(fēng)機(jī)（施工作業(yè)時(shí)啟動(dòng)了一臺(tái)）。鄭亮和生產(chǎn)部副總監(jiān)曲景靜以及公司領(lǐng)導(dǎo)褚杰、趙旭東、陳明等陸續(xù)趕到現(xiàn)場(chǎng)，公司消防隊(duì)也帶著正壓式空氣呼吸器趕到現(xiàn)場(chǎng)。王云重、王界朋、鄭亮等人佩戴正壓式空氣呼吸器、身綁繩索進(jìn)入作業(yè)區(qū)域救援。進(jìn)入作業(yè)區(qū)域只見(jiàn)濃煙未見(jiàn)明火，現(xiàn)場(chǎng)煙霧濃重，可見(jiàn)度差，救援人員邊搜救人員邊噴水降溫、稀釋煙氣。15 點(diǎn) 40 分左右救出第一個(gè)人，15 點(diǎn) 50 分左右第一批 120 救護(hù)車趕到。救援后期，隨著地下室煙霧變小，因部分正壓式空氣呼吸器現(xiàn)場(chǎng)使用后氣壓不足，部分救援接應(yīng)人員佩戴普通防護(hù)面具進(jìn)入地下室參與救援。16 點(diǎn)半 16 點(diǎn) 30 分左右，第十人被搜救出來(lái)。16點(diǎn) 40 分左右，事故現(xiàn)場(chǎng)基本處置完畢，現(xiàn)場(chǎng)存放的 48 袋 LMZ 冷媒增效

　劑及其底部塑料托盤全部燒毀，燃燒過(guò)程中引燃或烤焦了部分室內(nèi)電纜、管道及設(shè)備保溫層。

　接到報(bào)告后，省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)同志等立即作出批示指示，龔正省長(zhǎng)和王書堅(jiān)、劉強(qiáng)副省長(zhǎng)立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援工作。濟(jì)南市委、市政府及歷城區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)同志也立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，現(xiàn)場(chǎng)成立了由市委書記王忠林、市長(zhǎng)孫述濤任組長(zhǎng)的事故處置領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)醫(yī)療救護(hù)、環(huán)境監(jiān)測(cè)、善后處置、輿情引導(dǎo)等七個(gè)專項(xiàng)工作組，有力有序做好事故處置各項(xiàng)工作。應(yīng)急管理部�；�司張興林副司長(zhǎng)一行連夜趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)調(diào)指導(dǎo)事故救援和調(diào)查工作。

　此次事故應(yīng)急救援，共投入公安干警、醫(yī)護(hù)人員等 340 余人，調(diào)動(dòng)車輛60 余臺(tái)，出動(dòng)救護(hù)車 10 車次，消防車 3 輛。被陸續(xù)搜救出來(lái)的 10 人中，8 人當(dāng)場(chǎng)死亡，2 人送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。12 名搜救人員因煙霧熏嗆受傷送醫(yī)院治療，截至 4 月 22 日全部康復(fù)出院。經(jīng)環(huán)保部門連續(xù) 7 天監(jiān)測(cè)，事故對(duì)周邊環(huán)境未造成影響，4 月 22 日后停止監(jiān)測(cè)。

　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

�。ㄒ唬┤藛T傷亡：本次事故共造成 10 人死亡、12 人受傷。死亡人員包括天和公司的王桂田、高星坤、孫希利等 3 名職工和信邦公司的孔強(qiáng)、劉剛、王傳來(lái)、苑咸峰、劉寶、夏慶謙、呂傳禮等 7 名施工人員。

　 （二）經(jīng)濟(jì)損失：本次事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失 1867 萬(wàn)元。

　四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

　（一）直接原因

　天和公司四車間地下室管道改造作業(yè)過(guò)程中，違規(guī)進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，電焊或切割產(chǎn)生的焊渣或火花引燃現(xiàn)場(chǎng)的堆放的冷媒增效劑（主要成份是為氧化劑亞硝酸鈉，有機(jī)物苯并三氮唑、苯甲酸鈉），瞬間產(chǎn)生爆燃，放出大量氮氧化物等有毒氣體，造成現(xiàn)場(chǎng)施工和監(jiān)護(hù)人員中毒窒息死亡。

　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察、模擬驗(yàn)證和論證分析，事故發(fā)生前，地下室管道改造作業(yè)采取了焊接、切割等方式，電焊或切割產(chǎn)生的焊渣或火花是造成本次事故的點(diǎn)火源。當(dāng)焊渣或火花跌落或噴濺到現(xiàn)場(chǎng)的堆放的冷媒增效劑上時(shí)，首先引發(fā)了冷媒增效劑中氧化劑亞硝酸鈉和具有還原性的苯并三氮唑、苯甲酸鈉之間的氧化還原反應(yīng)，釋放出大量熱能和氮氧化物、一氧化碳等有毒有害氣體；繼而引發(fā)苯并三氮唑和苯甲酸鈉在空氣存在下的燃燒、亞硝酸鈉的熱分解等一系列反應(yīng)，也釋放出大量熱能和氮氧化物、一氧化碳等有毒有害氣體；劇烈反應(yīng)產(chǎn)生的熱量來(lái)不及釋放，導(dǎo)致冷媒增效劑物料溫度迅速升高并熔融、反應(yīng)急劇加速產(chǎn)生爆燃。伴隨氮氧化物、一氧化碳等有毒

　有害氣體大量生成并在有限空間內(nèi)快速聚集，有限空間內(nèi)的氧氣參與燃燒反應(yīng)而迅速減少，造成現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員中毒窒息死亡。

　經(jīng)檢測(cè)檢驗(yàn)，LMZ 冷媒增效劑成分為：亞硝酸鈉 89.1%、苯甲酸鈉 2.5%、苯并三氮唑 6.3%、水分 1.7%；為危險(xiǎn)化學(xué)品。經(jīng)測(cè)算，事故現(xiàn)場(chǎng)存放48 袋冷媒增效劑，25 Kg/袋，共計(jì) 1200Kg，僅計(jì)算亞硝酸鈉反應(yīng)和分解，可放出氮氧化物 713Kg（折合二氧化氮），地下室內(nèi)二氧化氮平均濃度可達(dá) 327371mg/m3，遠(yuǎn)高于其直接致害濃度 96mg/m3、燃燒地點(diǎn)周邊濃度更高，短時(shí)間接觸容許濃度 10mg/m3，這是導(dǎo)致 10 名現(xiàn)場(chǎng)施工及監(jiān)護(hù)人員死亡、12 名參與救援人員中毒嗆傷的原因。

�。ǘ�）間接原因

　1.天和公司未深刻吸取以前事故教訓(xùn)，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　（1）風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)及管控措施不到位。未嚴(yán)格按照《安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控體系通則》（DB37/T 2882-2016）和《生產(chǎn)安全事故隱患排查治理體系通則》（DB37/T2883-2016）開(kāi)展安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理，特別是對(duì)動(dòng)火作業(yè)沒(méi)有按標(biāo)準(zhǔn)判定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，四車間動(dòng)火作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控 JHA 記錄表中，將動(dòng)火風(fēng)險(xiǎn)全部判定為低風(fēng)險(xiǎn)。未按照《安全生產(chǎn)法》第二十六條的規(guī)定，對(duì)采購(gòu)的 LMZ 冷媒增效劑，進(jìn)一步跟蹤索要相關(guān)資料、了解新材料的組分及其危險(xiǎn)性。風(fēng)險(xiǎn)管控措施不落實(shí)，負(fù)責(zé)對(duì)

　此次動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)審核確認(rèn)及審批的相關(guān)人員，未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存放的LMZ 冷媒增效劑進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未督促現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員及時(shí)移除或采取隔離措施。

�。�2）對(duì)特殊作業(yè)安全管理不到位。未嚴(yán)格執(zhí)行《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)，票證管理混亂，未按規(guī)定存放動(dòng)火和臨時(shí)用電特殊作業(yè)票證，未按公司制度在車間公告展板展示；受限空間管理未結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)情況的變化重新進(jìn)行辨識(shí)，未將作業(yè)條件發(fā)生變化的地下室納入受限空間管理，未辦理受限空間作業(yè)票證；作業(yè)前風(fēng)險(xiǎn)分析、現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)環(huán)節(jié)存在重大缺陷，沒(méi)有識(shí)別出施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存放的 48 袋 LMZ 冷媒增效劑的風(fēng)險(xiǎn)危害因素；動(dòng)火作業(yè)審批把關(guān)不嚴(yán)，安全措施落實(shí)不到位，在未采取 LMZ 冷媒增效劑移除或隔離防護(hù)措施前（僅在動(dòng)火作業(yè)票證中劃掉電焊機(jī)作業(yè)，實(shí)際上切割也屬于動(dòng)火作業(yè)），違規(guī)將動(dòng)火作業(yè)票證交給現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人、作業(yè)人，形成事實(shí)上的審批。

�。�3）對(duì)改造項(xiàng)目管理不規(guī)范。負(fù)責(zé)技術(shù)改造零星維修項(xiàng)目的技改部門沒(méi)有制定規(guī)范的施工方案和安全作業(yè)方案，以任務(wù)派工單代替施工方案，該次施工即既未履行變更管理手續(xù)，又無(wú)書面材料和正規(guī)設(shè)計(jì)圖紙。在管道改造作業(yè)的同時(shí)，四車間維修班高星坤、王桂田 2 人在四車間地下室循環(huán)水箱南側(cè)進(jìn)行引風(fēng)機(jī)風(fēng)道維護(hù)作業(yè)，未明確相關(guān)要求、制定相關(guān)安全防護(hù)措施。

�。�4）對(duì)外包施工隊(duì)伍管理不到位。對(duì)外來(lái)承包施工隊(duì)伍安全生產(chǎn)條件和資質(zhì)審查把關(guān)不嚴(yán)，日常管理不到位。施工前培訓(xùn)考核缺少動(dòng)火、臨時(shí)用電、受限空間作業(yè)等重要內(nèi)容，本次事故遇難人員中有 1 名外來(lái)施工人員未接受安全教育培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員沒(méi)有發(fā)現(xiàn)并阻止其進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)。施工隊(duì)伍進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)前，未對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行作業(yè)前的安全技術(shù)交底和安全培訓(xùn)教育。

�。�5）事故應(yīng)急處置能力不足。未編制本次管道改造作業(yè)的應(yīng)急救援處置方案；企業(yè)部分救援人員自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí)佩戴空氣呼吸器不規(guī)范，在不了解事故現(xiàn)場(chǎng)毒性的情況下，轉(zhuǎn)移遇難人員時(shí)曾摘下呼吸器請(qǐng)求增加人手，導(dǎo)致 12 名救援人員中毒嗆傷。

�。�6）未深刻汲取以往事故教訓(xùn)，事故防范和整改措施落實(shí)不到位。該企業(yè) 2015 年至 2016 年連續(xù)發(fā)生了 3 起火災(zāi)爆炸事故，2015 年“4.30”環(huán)合反應(yīng)釜爆燃事故暴露出企業(yè)對(duì)設(shè)備構(gòu)造和風(fēng)險(xiǎn)分析不到位、出現(xiàn)危險(xiǎn)因素盲點(diǎn)等問(wèn)題；2016 年“8.16”五車間火災(zāi)事故暴露出動(dòng)火作業(yè)許可證審批不符合規(guī)范要求、車間作業(yè)票證和現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)格、外來(lái)施工人員攜帶非防爆工具進(jìn)行切割作業(yè)、沒(méi)有盡到對(duì)外來(lái)施工隊(duì)伍管理的職責(zé)等問(wèn)題；2016 年“10.10”廢水回收車間爆炸事故暴露企業(yè)存在風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位、建設(shè)項(xiàng)目管理混亂、變更管理不嚴(yán)格、操作規(guī)程不完善、異常工況處置能力差等問(wèn)題。本次事故發(fā)生原因依然涉及上述問(wèn)題，暴露出企業(yè)安全意識(shí)淡薄、整改落實(shí)不徹底，制度執(zhí)行不到位，導(dǎo)致同類事故重復(fù)發(fā)生。

　 2.信邦公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。

�。�1）嚴(yán)重違章作業(yè)。施工人員違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)要求，未落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全條件，在未對(duì)可燃易燃物采取移除或隔離防護(hù)措施的情況下，違章動(dòng)火作業(yè)；未制定安全作業(yè)方案和應(yīng)急預(yù)案，施工現(xiàn)場(chǎng)未按規(guī)定配備應(yīng)急防護(hù)器材；擅自增加現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員數(shù)量，導(dǎo)致事故傷亡人員增加。

�。�2）安全教育不到位。未嚴(yán)格按照《安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定開(kāi)展安全教育培訓(xùn)，未對(duì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目經(jīng)理和施工人員實(shí)行全員培訓(xùn)，未建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況；以取得相關(guān)資格證書代替對(duì)公司安全員培訓(xùn)，以建設(shè)單位進(jìn)行進(jìn)場(chǎng)安全培訓(xùn)代替公司的安全培訓(xùn)；對(duì)項(xiàng)目部聘用人員以考代培，未開(kāi)展公司級(jí)安全教育。

�。�3）對(duì)外派項(xiàng)目部管理嚴(yán)重缺位。對(duì)部分項(xiàng)目負(fù)責(zé)人以簽訂“經(jīng)濟(jì)承包合同”的形式，以包代管、包而不管。允許部分人員在公司個(gè)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)，掛靠在公司名下，并作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人以公司名義承攬工程；對(duì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人孔凡強(qiáng)疏于管理，孔凡強(qiáng)自 2018 年 9 月起以公司名義進(jìn)入天和公司承包商名錄后，駐廠從事零星維修工程，對(duì)項(xiàng)目施工管理失察。

　（4）安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。未按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》第六條規(guī)定，安全生產(chǎn)責(zé)任制沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全覆蓋，除公司經(jīng)理、安全生產(chǎn)副經(jīng)理、總工程師、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、安全處長(zhǎng)、安全員外，其他崗位和人員均未明確安全職責(zé)；未按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》第十二條規(guī)定設(shè)置安全總監(jiān)。

　3.光達(dá)公司非法生產(chǎn)、銷售危險(xiǎn)化學(xué)品。

�。�1）非法生產(chǎn)危險(xiǎn)化學(xué)品。光達(dá)公司 LMZ 冷媒增效劑的主要成分亞硝酸鈉屬于危險(xiǎn)化學(xué)品，且含量不小于 70%，沒(méi)有辦理危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可手續(xù)，已辦理《安全生產(chǎn)許可證》的許可范圍不含 LMZ 冷媒增效劑，違反了《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》第十四條規(guī)定，在未取得 LMZ 冷媒增效劑安全生產(chǎn)許可手續(xù)情況下進(jìn)行非法生產(chǎn)。

�。�2）未將 LMZ 冷媒增效劑納入危險(xiǎn)化學(xué)品管理。未按照《危險(xiǎn)化學(xué)品目錄（2015 版）實(shí)施指南（試行）》（安監(jiān)總廳管三〔2015〕80 號(hào)）要求，將 LMZ 冷媒增效劑納入危險(xiǎn)化學(xué)品管理。未按照《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》第六十七條規(guī)定辦理危險(xiǎn)化學(xué)品登記手續(xù)。

�。�3）未按法規(guī)要求提供 LMZ 冷媒增效劑的“一書一簽”。光達(dá)公司按合同規(guī)定送貨到天和公司時(shí)，未提供 LMZ 冷媒增效劑的安全技術(shù)說(shuō)明書，也未在外包裝件上粘貼或者拴掛化學(xué)品安全標(biāo)簽。

　 事故發(fā)生后，光達(dá)公司提供的《LMZ 冷媒增效劑安全技術(shù)說(shuō)明書》與其生產(chǎn)的危險(xiǎn)化學(xué)品不相符，且不符合《化學(xué)品安全技術(shù)說(shuō)明書內(nèi)容和項(xiàng)目順序》（GB/T16483）和《化學(xué)品安全技術(shù)說(shuō)明書編制指南》（GB/T17519）編制要求。所提供的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《LMZ 冷媒增效劑》（Q/CGD002-2018）無(wú) LMZ 冷媒增效劑的組成成分信息，且介紹“為一般化學(xué)品”。光達(dá)公司與天和公司簽訂的《天和公司 LMZ 冷媒增效劑技術(shù)協(xié)議》中，其危險(xiǎn)性概述為無(wú)環(huán)境危害、無(wú)燃爆危險(xiǎn)、無(wú)健康危害，消防措施為無(wú)危險(xiǎn)特性、無(wú)有害燃燒產(chǎn)物、不燃燒、不需要泄漏應(yīng)急處理。

　4.濟(jì)南市歷城區(qū)董家街道黨工委、辦事處。未依法認(rèn)真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)，貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”不到位，指導(dǎo)督促天和公司加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作不力。

　5.濟(jì)南市歷城區(qū)黨委、政府及相關(guān)部門。

　（1）濟(jì)南市歷城區(qū)委、區(qū)政府。未依法認(rèn)真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)，貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”不到位，督促指導(dǎo)有關(guān)職能部門和董家街道黨工委、辦事處落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位。

�。�2）濟(jì)南市歷城區(qū)應(yīng)急管理局。未依法認(rèn)真履行危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，監(jiān)督檢查天和公司貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況不到位，對(duì)天和公司存在的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控及隱患排查治理工作不到位、外來(lái)承包施工隊(duì)伍管理不規(guī)范、特殊作業(yè)安全管理混亂、應(yīng)急教育培訓(xùn)不到位等問(wèn)題監(jiān)管失察，未督促事故企業(yè)汲取事故教訓(xùn)，落實(shí)防范和整改措施不到位，開(kāi)展特殊行業(yè)安全專項(xiàng)整治不到位。

�。�3）濟(jì)南市歷城區(qū)工業(yè)和信息化局。未依法認(rèn)真履行工業(yè)行業(yè)主管部門職責(zé)，未按照“管行業(yè)必須管安全”要求認(rèn)真履行工業(yè)行業(yè)主管部門安全生產(chǎn)綜合管理職責(zé)，未有效指導(dǎo)督促天和公司加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。

　6.濟(jì)南市委、市政府及相關(guān)部門。

�。�1）濟(jì)南市委、市政府。督促指導(dǎo)相關(guān)部門和歷城區(qū)委、區(qū)政府落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位。

�。�2）濟(jì)南市應(yīng)急管理局。履行全市安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理職責(zé)不力，指導(dǎo)協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查歷城區(qū)政府及其應(yīng)急管理部門履行危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。

�。�3）濟(jì)南市工業(yè)和信息化局。督促指導(dǎo)歷城區(qū)工業(yè)和信息化局對(duì)天和公司開(kāi)展行業(yè)安全生產(chǎn)綜合管理工作不力。

　 7.泰安市、肥城市有關(guān)部門。

�。�1）肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。未按照“管行業(yè)必須管安全”要求認(rèn)真履行建筑施工行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，未有效指導(dǎo)信邦公司的雙重預(yù)防體系建設(shè)，對(duì)該公司外派項(xiàng)目部管理嚴(yán)重缺位、安全教育培訓(xùn)不到位、安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全等問(wèn)題監(jiān)管失察。

　（2）泰安市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。督促指導(dǎo)肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局履行建筑施工企業(yè)行業(yè)監(jiān)管職責(zé)不力。

　(三)事故性質(zhì)

　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，濟(jì)南市歷城區(qū)天和公司“4·15”著火中毒事故是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

�。ㄒ唬┮蛟谑鹿手兴劳�，免予追究責(zé)任人員（1 人）

　1.孫希利，天和公司事故車間作業(yè)監(jiān)護(hù)人。負(fù)責(zé)當(dāng)日動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，工作失職，放任作業(yè)人員違章動(dòng)火作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

　 （二）已被司法機(jī)關(guān)采取措施的人員（11 人）

　2.徐淑坤，天和公司四車間安全員。負(fù)責(zé)當(dāng)日動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全條件監(jiān)督，擅離職守，未發(fā)現(xiàn)并及時(shí)制止作業(yè)人員違規(guī)動(dòng)火作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2019 年 4 月 23 日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019 年 5 月 7 日，被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。

　3.王云重，天和公司四車間副主任。負(fù)責(zé)組織事故車間冷媒系統(tǒng)管道改造項(xiàng)目工程施工，疏于管理，對(duì)管道改造施工違規(guī)動(dòng)火作業(yè)管理不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2019 年 4 月 23 日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019 年 5 月 7 日，被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。

　4.杲鑫，天和公司四車間主任。負(fù)責(zé)車間的全面工作，負(fù)責(zé)動(dòng)火作業(yè)票審批，對(duì)管道改造施工違規(guī)動(dòng)火作業(yè)管理缺失，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2019 年 4 月 23 日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019 年 5 月 7 日，被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。

　5.趙志明，天和公司 EHS 辦公室安全員。負(fù)責(zé)當(dāng)日事故車間動(dòng)火票審批，工作失職，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)審查不嚴(yán)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2019 年 4

　月 23 日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019 年 5 月 7 日，被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。

　6.陳明，天和公司 EHS 總監(jiān)兼總經(jīng)理助理。負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作，分管 EHS（質(zhì)量環(huán)保安全）辦公室。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，組織開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作不力，對(duì)當(dāng)日事故車間動(dòng)火票審批、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)清理安全措施不落實(shí)等問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。2019年 5 月 8 日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留。建議依法追究刑事責(zé)任。

　7.李保勇，天和公司法定代表人、董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理。負(fù)責(zé)公司全面工作，組織開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作不力；未認(rèn)真管理技術(shù)改造施工安全，對(duì)公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。2019 年 5 月 9 日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議依法追究刑事責(zé)任。

　8.姬國(guó)忠，信邦公司項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)組織管道改造施工，違章指揮動(dòng)火作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2019 年 4 月 23 日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019 年 5月 7 日，被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。

　9.孔凡強(qiáng)，信邦公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。對(duì)承攬工程項(xiàng)目施工管理不力，對(duì)施工作業(yè)人員違規(guī)動(dòng)火作業(yè)管理缺失，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2019 年 4月 23 日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019 年 5 月 7 日，被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。

　10.肖思超，信邦公司副總經(jīng)理。負(fù)責(zé)公司招投標(biāo)、施工質(zhì)量管理、安全生產(chǎn)和現(xiàn)場(chǎng)檢查工作。疏于管理，對(duì)公司外派項(xiàng)目部管理嚴(yán)重缺位、安全教育培訓(xùn)不到位等問(wèn)題管理不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。2019 年 4月 23 日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019 年 5 月 7 日，被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。

　11.苗慶明，信邦公司總經(jīng)理。負(fù)責(zé)公司全面工作，疏于管理，對(duì)公司外派項(xiàng)目部管理嚴(yán)重缺位、安全教育培訓(xùn)不到位等問(wèn)題對(duì)督促、檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。2019 年 5 月 5 日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019 年 5 月 19 日，被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。

　12.宋喆，光達(dá)公司研發(fā)中心冷媒組負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)提供 LMZ 冷媒增效劑技術(shù)，掌握該產(chǎn)品的配方，未向有關(guān)人員告知該產(chǎn)品的各組分含量及危險(xiǎn)性，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。因構(gòu)成涉嫌重大責(zé)任事故罪，已被公安機(jī)關(guān)采取措施，建議依法追究刑事責(zé)任。

　（三）建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員（3 人）

　13.白松泉，光達(dá)公司法定代表人、總經(jīng)理。非法組織生產(chǎn)、違法組織銷售 LMZ 冷媒增效劑，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議依法追究刑事責(zé)任。

　14.趙春閣，光達(dá)公司副總經(jīng)理。分管公司安全生產(chǎn)工作，對(duì)公司沒(méi)有按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理冷媒增效劑登記和安全許可手續(xù)負(fù)有直接責(zé)任。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議依法追究刑事責(zé)任。

　15.齊小光，光達(dá)公司安全部部長(zhǎng)。負(fù)責(zé)公司安全培訓(xùn)、安全教育、安全檢查等，對(duì)公司沒(méi)有按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理冷媒增效劑登記和安全許可手續(xù)負(fù)有直接責(zé)任。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議依法追究刑事責(zé)任。

　上述（二）（三）有關(guān)人員中屬中共黨員的，建議司法機(jī)關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或負(fù)有管轄權(quán)的單位及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì)處分或者其它處分。

�。ㄋ模┙ㄗh給予黨紀(jì)政務(wù)處分以及組織處理的人員（16 人）

　根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》《中國(guó)共產(chǎn)黨問(wèn)責(zé)條例》《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等規(guī)定，建議給予 9名人員黨紀(jì)政務(wù)處分，給予 7 名人員組織處理。

　16.劉璇，中共黨員，濟(jì)南市歷城區(qū)應(yīng)急管理局監(jiān)管二科副主任科員，負(fù)責(zé)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理綜合工作等。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，監(jiān)督檢查天和公司貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況不到位，對(duì)天和公司存在的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控及隱患排查治理工作不到位、外來(lái)承包施工隊(duì)伍管理不規(guī)范、特殊作業(yè)安全管理混亂、應(yīng)急教育培訓(xùn)不到位等問(wèn)題監(jiān)管失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。依照《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條、《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第（一）項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)撤職處分。

　17.郭新疆，中共黨員，濟(jì)南市歷城區(qū)應(yīng)急管理局監(jiān)察大隊(duì)主任科員，監(jiān)察大隊(duì)執(zhí)法一組組長(zhǎng)（參公事業(yè)編制），負(fù)責(zé)董家等 8 個(gè)街道辦事處轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，監(jiān)督檢查天和公司貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況不到位，對(duì)天和公司存在的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控及隱患排查治理工作不到位、外來(lái)承包施工隊(duì)伍管理不規(guī)范、特殊作業(yè)安全管理混亂、應(yīng)急教育培訓(xùn)不到位等問(wèn)題監(jiān)管失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。依照《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條，參照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第（一）項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)撤職處分。

　 18.張勇，中共黨員，濟(jì)南市歷城區(qū)應(yīng)急管理局副調(diào)研員，負(fù)責(zé)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)管等工作，分管監(jiān)管二科、監(jiān)察大隊(duì)。疏于管理，未按規(guī)定督促檢查指導(dǎo)監(jiān)管二科、監(jiān)察大隊(duì)認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對(duì)監(jiān)管二科、監(jiān)察大隊(duì)存在的監(jiān)管不到位等問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第（一）項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定，建議給予其政務(wù)記大過(guò)處分。

　19.孫京平，中共黨員，濟(jì)南市歷城區(qū)應(yīng)急管理局黨組書記、局長(zhǎng)，主持該局全面工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，疏于管理，對(duì)監(jiān)管二科、監(jiān)察大隊(duì)存在的監(jiān)管不到位等問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第（一）項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定，建議給予其政務(wù)記過(guò)處分。

　20.李仁鋒，中共黨員，濟(jì)南市歷城區(qū)董家街道黨工委副書記、辦事處主任，主持街道辦事處全面工作。履行安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)不力，貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，指導(dǎo)督促天和公司加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條第（一）項(xiàng)，《中華人民共和國(guó)監(jiān)察法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定，建議對(duì)其予以誡勉。

　21.馬小豹，中共黨員，濟(jì)南市歷城區(qū)董家街道黨工委書記，主持街道黨工委全面工作。貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，未落實(shí)好安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”職責(zé)，履行安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國(guó)共產(chǎn)黨問(wèn)責(zé)條例》第六條、第七條等相關(guān)規(guī)定，建議對(duì)其予以誡勉。

　22.殷繼明，中共黨員，濟(jì)南市歷城區(qū)工業(yè)和信息化局黨組書記、局長(zhǎng)，主持該局全面工作。未認(rèn)真履行工業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)綜合管理職責(zé)，指導(dǎo)督促天和公司加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條第（一）項(xiàng)，《中華人民共和國(guó)監(jiān)察法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定，建議對(duì)其批評(píng)教育。

　23.張慶國(guó)，中共黨員，歷城區(qū)委常委、副區(qū)長(zhǎng)，分管經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、安全生產(chǎn)等工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，疏于管理，督促指導(dǎo)歷城區(qū)有關(guān)職能部門及董家街道辦事處履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條第（一）項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定，建議給予其政務(wù)警告處分。

　24.劉科，中共黨員，濟(jì)南市國(guó)資委黨組書記、主任。2017 年 1 月至 2019年 3 月任歷城區(qū)委副書記、區(qū)長(zhǎng)，主持區(qū)政府全面工作。落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，疏于管理，對(duì)歷城區(qū)有關(guān)職能部門及董家街道辦事處履行安

　全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不力問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國(guó)共產(chǎn)黨問(wèn)責(zé)條例》第六條、第七條等相關(guān)規(guī)定，建議責(zé)令其作出深刻檢查。

　25.吳承丙，中共黨員，歷城區(qū)委書記，主持區(qū)委全面工作。貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求不力，疏于管理，對(duì)歷城區(qū)政府及有關(guān)職能部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不力問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國(guó)共產(chǎn)黨問(wèn)責(zé)條例》第六條、第七條等相關(guān)規(guī)定，建議責(zé)令其作出深刻檢查。

　26.張磊，中共黨員，濟(jì)南市應(yīng)急管理局黨組成員、副局長(zhǎng)，分管危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理綜合等工作。疏于管理，未嚴(yán)格督促指導(dǎo)歷城區(qū)應(yīng)急管理局履行危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對(duì)歷城區(qū)應(yīng)急管理局存在的對(duì)天和公司監(jiān)管不到位問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條第（一）項(xiàng)，《中華人民共和國(guó)監(jiān)察法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定，建議對(duì)其予以誡勉。

　27.施霆，中共黨員，肥城市建設(shè)工程質(zhì)量和施工安全服務(wù)站工作人員（事業(yè)編制）。2017 年 9 月至 2019 年 3 月任肥城市建筑施工安全監(jiān)督站副站長(zhǎng)，負(fù)責(zé)建筑施工企業(yè)雙重預(yù)防體系建設(shè)、安全生產(chǎn)許可證延期初審和日常核查等工作。督促指導(dǎo)信邦公司雙重預(yù)防體系建設(shè)不力，對(duì)發(fā)現(xiàn)該公司存在的安全隱患問(wèn)題未及時(shí)督導(dǎo)整改，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。

　依照《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第（九）項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告、政務(wù)記過(guò)處分。

　28.宋光金，中共黨員，肥城市城市房屋征收中心主任（事業(yè)編制）。2017年 8 月至 2019 年 3 月任肥城市建筑施工安全監(jiān)督站站長(zhǎng)，負(fù)責(zé)該站全面工作。未認(rèn)真履行建筑施工行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對(duì)信邦公司存在的外派項(xiàng)目部管理嚴(yán)重缺位、安全教育培訓(xùn)不到位、安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全等問(wèn)題監(jiān)管失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。依照《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第（九）項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告、政務(wù)記過(guò)處分。

　29.魏光軍，中共黨員，肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局主任科員。2017 年 9 月至 2019 年 5 月任肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組副書記，分管肥城市建筑施工安全監(jiān)督站。疏于管理，未按規(guī)定認(rèn)真督促檢查指導(dǎo)建筑施工安全監(jiān)督站履行職責(zé)，對(duì)建筑施工安全監(jiān)督站安全監(jiān)管不力問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第（一）項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定，建議給予其政務(wù)記過(guò)處分。

　30.董慶煥，中共黨員，肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組書記、局長(zhǎng)，負(fù)責(zé)肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局全面工作。疏于管理，未按規(guī)定認(rèn)真督促檢查指導(dǎo)建筑施工安全監(jiān)督站履行職責(zé)，對(duì)建筑施工安全監(jiān)督站安全監(jiān)管不力問(wèn)

　題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第（一）項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定，建議給予其政務(wù)警告處分。

　31.李松林，中共黨員，泰安市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組成員、副局長(zhǎng)，負(fù)責(zé)建筑行業(yè)安全生產(chǎn)管理等工作。疏于管理，未嚴(yán)格督促指導(dǎo)肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局履行建筑行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對(duì)肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局存在的對(duì)信邦公司監(jiān)管不力問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條第（一）項(xiàng)，《中華人民共和國(guó)監(jiān)察法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定，建議對(duì)其批評(píng)教育。

�。ㄎ澹┬姓�處罰建議

　1.按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項(xiàng)的規(guī)定，責(zé)成山東省應(yīng)急管理廳依法對(duì)天和公司處 300 萬(wàn)元的罰款。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第 493 號(hào)）第四十條第一款的規(guī)定，依法吊銷天和公司危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。

　2.按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項(xiàng)的規(guī)定，責(zé)成山東省應(yīng)急管理廳依法對(duì)信邦公司處 300 萬(wàn)元的罰款。

　3.按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項(xiàng)的規(guī)定，責(zé)成山東省應(yīng)急管理廳依法對(duì)光達(dá)公司處 300 萬(wàn)元的罰款。按照《安全生產(chǎn)許可證條例》第十九條規(guī)定，建議遼寧省人民政府責(zé)成有關(guān)部門依法沒(méi)收光達(dá)公司違法所得。

　4.按照《安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款的規(guī)定，天和公司總經(jīng)理李保勇，自刑罰執(zhí)行完畢之日起，5 年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人，且終身不得擔(dān)任醫(yī)藥制造行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第 493 號(hào)）第四十條第一款的規(guī)定，責(zé)成濟(jì)南市應(yīng)急管理局依法吊銷李保勇安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人相關(guān)資格。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第三項(xiàng)的規(guī)定，責(zé)成濟(jì)南市應(yīng)急管理局對(duì)李保勇處 2018 年度年收入 60%的罰款。

　5.按照《安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款的規(guī)定，信邦公司總經(jīng)理苗慶明，自刑罰執(zhí)行完畢之日起，5 年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人，且終身不得擔(dān)任建筑施工行業(yè)主要負(fù)責(zé)人。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第 493 號(hào)）第四十條第一款的規(guī)定，責(zé)成泰安市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法吊銷苗慶明安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人相關(guān)資格。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第三項(xiàng)的規(guī)定，責(zé)成泰安市應(yīng)急管理局對(duì)苗慶明處 2018 年度年收入 60%的罰款。

　6.按照《安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款的規(guī)定，光達(dá)公司總經(jīng)理白松泉，自刑罰執(zhí)行完畢之日起，5 年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人，且終身不得擔(dān)任化工行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第 493 號(hào)）第四十條第一款的規(guī)定，建議遼寧省人民政府責(zé)成朝陽(yáng)市應(yīng)急管理局依法吊銷白松泉安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人相關(guān)資格。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第三項(xiàng)的規(guī)定，責(zé)成山東省應(yīng)急管理廳依法對(duì)白松泉處 2018 年度年收入 60%的罰款。

�。�六）對(duì)遼寧省朝陽(yáng)市光達(dá)公司等相關(guān)單位和人員處理建議

　鑒于光達(dá)公司未落實(shí)有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議遼寧省人民政府及其有關(guān)部門依法對(duì)光達(dá)公司非法、違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為開(kāi)展調(diào)查，對(duì)未認(rèn)真落實(shí)監(jiān)管職責(zé)的相關(guān)政府、部門及其人員按照干部管理權(quán)限移交相關(guān)部門給予黨紀(jì)政務(wù)追究和處分。

�。ㄆ撸�對(duì)有關(guān)單位問(wèn)責(zé)建議

　建議責(zé)成濟(jì)南市歷城區(qū)委、區(qū)政府向濟(jì)南市委、市政府作出深刻檢查；責(zé)成濟(jì)南市應(yīng)急管理局、濟(jì)南市工業(yè)和信息化局分別向濟(jì)南市委、市政府作出深刻檢查；責(zé)成濟(jì)南市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查；責(zé)成泰安市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向泰安市委、市政府作出深刻檢查。上述情況同時(shí)抄報(bào)省紀(jì)委省監(jiān)委、省政府安委會(huì)辦公室。

　 六、事故防范和整改措施

�。ㄒ唬﹪�(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。督促企業(yè)全面落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)管理，把監(jiān)管觸角貫穿全員全過(guò)程全方位，尤其對(duì)外包商及對(duì)外來(lái)施工、特殊作業(yè)崗位等關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)全過(guò)程管控。強(qiáng)化企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，依法開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理，切實(shí)落實(shí)“誰(shuí)辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)、誰(shuí)控制風(fēng)險(xiǎn)、誰(shuí)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)后果負(fù)責(zé)”的主體責(zé)任。加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，實(shí)施全員安全培訓(xùn)計(jì)劃，嚴(yán)格“三項(xiàng)崗位人員”考核，嚴(yán)把企業(yè)主要負(fù)責(zé)人準(zhǔn)入門檻，未經(jīng)培訓(xùn)合格的職工一律不得上崗，切實(shí)提高從業(yè)人員安全意識(shí)、守法意識(shí)、職業(yè)技能和反“三違”的自覺(jué)性。

　（二）強(qiáng)化動(dòng)火、受限空間等特殊作業(yè)安全監(jiān)管。持續(xù)深入開(kāi)展特殊作業(yè)安全專項(xiàng)整治，組織開(kāi)展動(dòng)火、進(jìn)入受限空間等特殊作業(yè)安全專項(xiàng)執(zhí)法檢查，督促企業(yè)充分認(rèn)識(shí)進(jìn)入受限空間、動(dòng)火等特殊作業(yè)過(guò)程的重大安全風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014），完善并嚴(yán)格執(zhí)行特殊作業(yè)管理制度，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控，嚴(yán)格作業(yè)程序確認(rèn)和作業(yè)許可審批，有限空間作業(yè)要嚴(yán)格控制現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人數(shù)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，確保各項(xiàng)安全要求落實(shí)到位。按照《企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本規(guī)范》（GB/33000-2016）要求，做好生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的規(guī)范管理，保持作業(yè)環(huán)境整潔，按要求設(shè)置安全通道，并保持通道暢通。

�。ㄈ�）嚴(yán)格承包商和外來(lái)施工人員安全管理。督促企業(yè)要把承包方和外來(lái)施工人員納入本單位安全管理，建立健全承包商安全管理制度，簽訂安全協(xié)議，嚴(yán)格外來(lái)施工單位資質(zhì)審核；對(duì)外來(lái)施工人員進(jìn)行嚴(yán)格的入廠安全教育培訓(xùn)，培訓(xùn)不合格不得進(jìn)廠作業(yè)。外來(lái)施工人員作業(yè)前，要嚴(yán)格審查承包方施工方案，向承包方作業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全交底，詳細(xì)告知作業(yè)環(huán)境存在的安全風(fēng)險(xiǎn)、防控辦法、應(yīng)急措施等，強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)可燃物清理和過(guò)程監(jiān)督，安排具備監(jiān)護(hù)能力的人員負(fù)責(zé)作業(yè)全過(guò)程的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。

�。ㄋ模┱J(rèn)真落實(shí)化學(xué)品“一書一簽”要求。督促危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，嚴(yán)格化學(xué)品包裝要求，提供與其生產(chǎn)的危險(xiǎn)化學(xué)品相符的、符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求的“一書一簽”，確保向下游用戶提供合乎包裝要求和準(zhǔn)確的化學(xué)品安全信息。督促危險(xiǎn)化學(xué)品使用企業(yè)，認(rèn)真對(duì)照化學(xué)品安全技術(shù)說(shuō)明書，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，培訓(xùn)相關(guān)操作人員，確保其詳細(xì)了解化學(xué)品的物化性質(zhì)和危害特性，嚴(yán)格按照要求儲(chǔ)存和使用。加大對(duì)有關(guān)企業(yè)“一書一簽”要求落實(shí)情況監(jiān)督檢查，對(duì)于不按要求提供或提供信息與生產(chǎn)的化學(xué)品不相符，甚至刻意隱瞞化學(xué)品危害信息等行為，嚴(yán)格依法依規(guī)嚴(yán)肅查處。

�。ㄎ澹┣袑�(shí)提高企業(yè)應(yīng)急處置能力。督促企業(yè)在施工方案編制時(shí)，全面分析研判可能發(fā)生事故的各類風(fēng)險(xiǎn)，有針對(duì)性地制定應(yīng)急處置救援方案，施工作業(yè)前要做好處置預(yù)案的交底培訓(xùn)，并對(duì)照預(yù)案逐項(xiàng)健全完善應(yīng)急救援設(shè)施。加強(qiáng)日常應(yīng)急培訓(xùn)，提高從業(yè)人員事故預(yù)防、避險(xiǎn)、逃生、自救、

　互救等知識(shí)的掌握，經(jīng)常性開(kāi)展日常應(yīng)急救援演練，提高從業(yè)人員的應(yīng)急處置技能，確保一旦發(fā)生異常情況時(shí)，從業(yè)人員在第一時(shí)間有效處置，避免事態(tài)擴(kuò)大或次生事故發(fā)生，盡可能減少損失。

　（六）深入開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品安全風(fēng)險(xiǎn)隱患集中排查整治。深刻吸取天和公司“4·15”重大著火中毒事故教訓(xùn)，督促全省化工和醫(yī)藥企業(yè)對(duì)增效劑、緩蝕劑、消泡劑等添加劑，特別是涉及亞硝酸鈉等有毒、易燃、易爆危險(xiǎn)化學(xué)品的全面排查，全面做好風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和管控，確保類似事故不再發(fā)生。開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)隱患集中排查整治，突出易爆、易燃、劇毒危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)和動(dòng)火、受限空間等特殊作業(yè)環(huán)節(jié)、部位，組織專家全面督導(dǎo)檢查，強(qiáng)化嚴(yán)格執(zhí)法，提高專業(yè)水準(zhǔn)。凡是達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要求的，該停產(chǎn)必須停產(chǎn)、該減產(chǎn)必須減產(chǎn)、該提請(qǐng)關(guān)閉的必須提請(qǐng)關(guān)閉。對(duì)存在重大隱患拒不整改、嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致事故發(fā)生等情形的失信單位納入“黑名單”管理，實(shí)行聯(lián)合懲戒。

�。ㄆ撸┠�聚形成齊抓共管危險(xiǎn)化學(xué)品安全工作合力。各級(jí)各有關(guān)部門要深刻汲取事故教訓(xùn)，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念和正確的政績(jī)觀，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，切實(shí)落實(shí)屬地管理責(zé)任和部門監(jiān)管責(zé)任，采取強(qiáng)有力措施，深入推進(jìn)危險(xiǎn)化學(xué)品安全綜合治理和化工產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)，構(gòu)建完善企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，形成齊抓共管的合力。要在抓推動(dòng)落實(shí)上下更大

　功夫，對(duì)工作不落實(shí)不到位、排查風(fēng)險(xiǎn)不認(rèn)真不徹底、重大隱患問(wèn)題麻木不仁久拖不決、對(duì)人民群眾生命安全不負(fù)責(zé)任的，依法依規(guī)嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)。

　省政府濟(jì)南天和公司“4·15”重大著火中毒事故調(diào)查組 2019 年 8 月 27 日

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