血液凈化室病歷管理制度

　一、病歷基本情況 建立透析病史，記錄患者原發(fā)病、并發(fā)癥和合并癥情況，并對每次透析中出現(xiàn)的不良反應、平時的藥物及其它器械等治療情況、患者的實驗室和影像學檢查結果進行記錄。有利于醫(yī)護人員全面了解患者病情，調(diào)整治療方案，最終提高患者生活質(zhì)量和長期生存率。

　病歷包括：

　1、 血液凈化患者首頁 2、 透析用藥醫(yī)囑 3、 化驗單記錄 4、 病程記錄 5、 透析記錄單 6、 血液透析知情同意書 7、 血透患者血源性傳播性疾病病情告知書 8、 透析患者病情告知書 9、 無肝素透析告知書 二、登記制度 1、 病例登記 患者新入選維持性血液透析，給予完善透析病歷首頁填寫，包括：首次治療時間、住院號、透析機號、診斷、合并癥或并發(fā)癥、、性別、

　號、住址、戶口地址、、工作單位；干體重、血管通路類型、抗凝劑使用情況，傳染病、過敏、腫瘤等情況。

　2、 計算機登記（全國血液凈化、腹膜透析網(wǎng)絡登記系統(tǒng)）

　完善病例登記后，以實名制進行網(wǎng)絡登記，維持性血液透析及腹膜透析患者要將監(jiān)測化驗室結果及血壓、干體重等情況進行定期登記。

　三、接診制度 1、長期走透病人稱體重后，能夠自行計算脫水量的病人可直接進入透析間，責任區(qū)護士為其測血壓確定血壓平穩(wěn)后，方可進行透析治療。不能自行計算脫水量的長期走透病人要由接診護士接診后（護士看病人體重并記錄，制定脫水量，測量血壓、脈博），方可進入透析間進行透析治療。病房住院、急診病人由醫(yī)生接診。

　2、主管護士測量并記錄透析前血壓 根據(jù)透析單上的透前體重和干體重計算當日脫水量（透前-干體重+透析中固定入量）；根據(jù)透析醫(yī)囑開始透析。

　3、 如果病人血壓明顯低于基礎血壓時，護士不能擅自不預沖，要請示醫(yī)生。

　4、 選擇可調(diào)鈉超濾曲線要遵醫(yī)囑，如所選擇的可調(diào)鈉超濾曲線造成TMP增高至300mmHg以上，要通知醫(yī)生重新選擇可調(diào)超率曲線。

　5、 如病人出現(xiàn)以下情況請通知醫(yī)生看病人并重新調(diào)整透析醫(yī)囑：

　 ●病人出現(xiàn)新的癥狀，如喘憋、浮腫、腹瀉等情況；

　 ●病人訴前次透析中出現(xiàn)低血壓等癥狀；

　 ●病人的體重增長較既往明顯增多或減少； 以上情況病人可先上機，在半小時通知醫(yī)生并做出處理。

　 ●病人新出現(xiàn)的低血壓或嚴重高血壓，暫時不上機，并應立即通知醫(yī)生處理。

　6、護士在透析開始即刻，結束前及過程中每小時測1次血壓。對嚴重高血壓或低血壓病人應增加測血壓頻率；發(fā)生低血壓病人應立即停止超濾，并通知醫(yī)生處理；高血壓病人通過服心痛定，卡托普利，提高透析液溫度等措施仍無效時通知醫(yī)生。

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