中小學疫情防控承諾書健康監(jiān)測健康卡合輯
發(fā)布時間:2020-10-05 來源: 工作計劃 點擊： 
中小學國慶假期出行學生健康卡 （模板）
學校名稱：
填報日期：
姓名
性別
籍貫
班級
聯(lián)系電話
現(xiàn)住址
暑假期間 是否離莞 □無離莞 最近一次何時返回 XXX
□有離莞 離莞行程安排 ①
月
日至
月
日到
②
月
日至
月
日到
③
月
日至
月
日到
離莞及返回時乘坐何種交通工具（列車班次、航班、客運車、自駕車等）
目前，學生本人身體健康狀況 □健康，無癥狀 □發(fā)熱（37.3 度以上）
□咳嗽 □氣促 □乏力
□其他癥狀
近 14 天內(nèi)，學生有無出現(xiàn)以下情況？ □發(fā)熱（37.3 度以上）
□咳嗽
□氣促
□乏力 □以上都無 近 14 天內(nèi)，同住家庭成員有無出現(xiàn)以下情況？ □發(fā)熱（37.3 度以上）
□咳嗽
□氣促
□乏力 □以上都無 近 14 天內(nèi)，學生及同住家庭成員是否接觸過確診病例、疑似病例或無癥狀感染者？ □有 □沒有
本人鄭重承諾：以上情況屬實，不存在任何隱瞞的情況。如有不實，本人愿意承擔因隱瞞造成相關后果的責任。同時，如我的孩子在校期間出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力等身體不適情況需要醫(yī)學觀察、健康隔離、送醫(yī)治療等，我同意康復后方可返校，或及時到校接受學校按照相關規(guī)定采取的管控措施。
家長（監(jiān)護人）簽名：
備注：
1.此表于開學返校當天提交給班主任老師； 2.“近 14 天”是指開學的前一天起，往前計算 14 天； 3.如出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽等情況，需身體康復后方可申請返回學校； 4.請準備好返莞的車票、機票等備查。
學生 疫情防控 返校申請表 （ 承諾書 ）
姓 名
性 別
聯(lián)系電話
專業(yè)科
班別
家
長 聯(lián)系電話
本人已了解國家相關法律法規(guī)和廣東省及學校新冠肺炎疫情防控各項管理規(guī)定，了解學生返校要求、程序，對照相關要求，通過自我評估，認為本人符合返校要求，特提出返校申請，并本著對自己負責、對他人負責、對學校負責及承擔疫情防控社會責任的原則，鄭重作出如下承諾：
一、我以及與我一起共同生活的家長或親屬，返校前14 天沒有外出到中高風險地區(qū)及有疫情的國家和地區(qū)。
二、我以及與我一起共同生活的家長或親屬，沒有患過新型冠狀病毒肺炎、不是無癥狀感染者，也不是上述兩類人員的密切接觸者。返校前14 天，沒有因為發(fā)熱、干咳等癥狀到醫(yī)院就診過。
三、我以及與我一起共同生活的家長或親屬，返校前14 天沒有接觸過從中高風險地區(qū)及入境來粵（回粵）的人員。
四、我因為住校需要返家時，嚴格做好途中人個防護。
五、我一旦發(fā)現(xiàn)自己或者家長出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀時，第一時間向班主任報告。
六、我或者共同生活的家長或親屬有與發(fā)熱、干咳等癥狀的人員接觸的情形，第一時間向班主任報告。
七、本人自覺接受各方監(jiān)督。保證遵守學校以及衛(wèi)生健康部門新冠肺炎疫情防控有關規(guī)定。
申請承諾人（學生）簽字：
申請承諾人（監(jiān)護人）簽字：
2020 年
月
日
2020 年
月
日
學 校 審 批
簽字：
蓋章
2020 年
月
日 備注
附件：
學生返校前 4 14 天健康情況監(jiān)測卡
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年級：
班級：
學號：
姓名
性別
出生年月
籍貫
聯(lián)系電話
家庭地址
返校前14天體溫 日期
天數(shù) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ℃
返校前14天身體健康狀態(tài)
家庭成員身體健康狀態(tài)
是否曾往返疫區(qū)、或境外？（具體時間）
是否曾接觸疫區(qū)或境外人員？（具體時間）
既往疾病及過敏史
是否曾離湛或從外地來湛（具體時間）
其他說明
本人簽名：
家長簽名：
日期：
備注：
1、 自行下載打印，記錄返校前 14 天身體健康狀況。
2、 務必如實、準備填寫健康信息；如有發(fā)熱情況，在（其他說明處）寫明病因 。
返校當天，把健康監(jiān)測卡交給班主任，方可上課。
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