我 們那個(gè)報(bào)告出來(lái)以后確實(shí)引起了比較大的反響，也引起了比較大的爭(zhēng)論�？傮w來(lái)看，現(xiàn)在的爭(zhēng)論點(diǎn)有幾個(gè)：

　　第一個(gè)問(wèn)題:關(guān)于醫(yī)療改革“不成功”的具體的判斷

　　現(xiàn)在看來(lái)，也許當(dāng)時(shí)我們應(yīng)該找一個(gè)更確切的詞，當(dāng)時(shí)用的詞確實(shí)不太符合中國(guó)人的說(shuō)話習(xí)慣。但是，到現(xiàn)在我和課題組的同志仍然認(rèn)為，我們有些話并不是沒(méi)有依據(jù)。比如根據(jù)衛(wèi)生部第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果，現(xiàn)在全國(guó)老百姓當(dāng)中49%的人有病不敢去醫(yī)院，29%的人該住院不住院，各方面反映看病難、看病貴的問(wèn)題已經(jīng)充分說(shuō)明了這個(gè)問(wèn)題。另外，從國(guó)際組織比如世界衛(wèi)生組織對(duì)公平性的評(píng)價(jià)、對(duì)衛(wèi)生健康投入的績(jī)效評(píng)價(jià)看，我們從80年代以來(lái)是持續(xù)大幅度的下滑。在我們投入大幅度增長(zhǎng)的情況下出現(xiàn)一系列問(wèn)題，這至少不能說(shuō)是成功。還有人講另外一個(gè)問(wèn)題，我們現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)水平大幅度上升了，很多過(guò)去治不了的病能治了，很多過(guò)去沒(méi)有的設(shè)備都有了，在一些大城市的醫(yī)療設(shè)備水平甚至超過(guò)了歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，認(rèn)為這是很大的成績(jī)。這也可以說(shuō)是成績(jī)。問(wèn)題是在老百姓總體收入水平比較低的情況下，我們培養(yǎng)這么一個(gè)高消耗的部門(mén)是否合理？我認(rèn)為這也是要打問(wèn)號(hào)的。

　　第二個(gè)問(wèn)題:關(guān)于市場(chǎng)化的問(wèn)題

　　市場(chǎng)化的問(wèn)題，其實(shí)又可以細(xì)分爭(zhēng)論點(diǎn)，判斷這些年的改革是否走了市場(chǎng)化的道路。這是分歧點(diǎn)之一。有些人認(rèn)為沒(méi)有走市場(chǎng)化道路，為什么？?jī)蓚�(gè)理由，一是現(xiàn)在醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)，尤其二三級(jí)醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)，90%多還是公立產(chǎn)權(quán)（私立部門(mén)主要是在初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系中占絕大多數(shù)）。在二三級(jí)以上醫(yī)院，公共部門(mén)仍然占90%以上，產(chǎn)權(quán)制度沒(méi)有改革，還能叫市場(chǎng)化嗎？還有一個(gè)不同意見(jiàn)就是，黨中央、國(guó)務(wù)院的文件從來(lái)沒(méi)有提過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生要市場(chǎng)化，從來(lái)都是講醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是社會(huì)公共事業(yè)。對(duì)于第一個(gè)不同意見(jiàn)，產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)和是不是靠市場(chǎng)配置資源有沒(méi)有必然聯(lián)系？我認(rèn)為這是需要研究的問(wèn)題。對(duì)于第二個(gè)不同意見(jiàn)，從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)層面來(lái)看，現(xiàn)在基本都沒(méi)有退出和進(jìn)入的限制，有錢(qián)基本上就可以進(jìn)入，可以投資任何領(lǐng)域；
在價(jià)格形成機(jī)制方面，目前所有醫(yī)療的價(jià)格都靠供求關(guān)系來(lái)決定。還有一點(diǎn)，就是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，無(wú)論是私立的還是公立的，它的運(yùn)作方式基本完全是企業(yè)化，而且目標(biāo)非常單一，就是怎么樣提高微觀經(jīng)濟(jì)效益，和企業(yè)的運(yùn)作方式一樣。如果從這幾個(gè)基本點(diǎn)來(lái)看，整個(gè)服務(wù)系統(tǒng)說(shuō)它是市場(chǎng)化沒(méi)有問(wèn)題。

　　剛才宋主任還講到另外一個(gè)藥品方面。我們的藥品生產(chǎn)充分市場(chǎng)化了，藥品的流通也充分市場(chǎng)化了。藥品的價(jià)格，現(xiàn)在雖然對(duì)一部分價(jià)格實(shí)施最高零售價(jià)格的控制，但那個(gè)控制價(jià)格是“天花板價(jià)格”，其實(shí)給各個(gè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、藥商、生產(chǎn)企業(yè)都留下了足夠的自我定價(jià)空間。還有一塊是醫(yī)療保障，改革開(kāi)放前，城鎮(zhèn)勞保醫(yī)療加公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療，我們基本覆蓋了全國(guó)90%以上的人口。現(xiàn)在農(nóng)村新型合作醫(yī)療才一億多人，城市醫(yī)療保險(xiǎn)也才一億多人。我們現(xiàn)在是13億多人口，80%～90%的人醫(yī)療完全靠個(gè)人付費(fèi)，變成了完全個(gè)人消費(fèi)品。所以在保障領(lǐng)域，我覺(jué)得基本上也是市場(chǎng)化的，政府的責(zé)任完全退出了。所以從這幾個(gè)方面來(lái)講，對(duì)它作出一個(gè)市場(chǎng)化的判斷，我認(rèn)為基本上是有依據(jù)的。

　　第三個(gè)問(wèn)題:市場(chǎng)化能否實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展

　　現(xiàn)在有一種意見(jiàn)對(duì)此持肯定的回答，把醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)的問(wèn)題歸結(jié)為市場(chǎng)不規(guī)范。我覺(jué)得衛(wèi)生領(lǐng)域市場(chǎng)不規(guī)范是一個(gè)事實(shí)，但問(wèn)題在于，如果市場(chǎng)規(guī)范了，它能不能促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展？我認(rèn)為，即使是規(guī)范的市場(chǎng)，它也不能夠促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有很多東西具有公共品的性質(zhì)，這些東西和商業(yè)化、市場(chǎng)化的服務(wù)方式之間有天然矛盾。醫(yī)療服務(wù)要求可及性、公平性，可及性的要求和市場(chǎng)化服務(wù)方式提供之間也存在矛盾。如果有錢(qián)，完全通過(guò)市場(chǎng)化私人購(gòu)買(mǎi)，哪里購(gòu)買(mǎi)力強(qiáng)資源就往哪里投？必然導(dǎo)致區(qū)域之間發(fā)展的不平衡。其實(shí)改革開(kāi)放以來(lái)，區(qū)域之間衛(wèi)生不平衡的問(wèn)題已經(jīng)越來(lái)越突出，這些都有一系列的數(shù)據(jù)可以說(shuō)明。

　　還有醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的國(guó)家目標(biāo)或社會(huì)目標(biāo)和市場(chǎng)化服務(wù)提供方式當(dāng)中的企業(yè)目標(biāo)，這里有一個(gè)天然的矛盾。對(duì)國(guó)家來(lái)說(shuō)，衛(wèi)生事業(yè)什么結(jié)果最好？就是老百姓最好不生病、少生病，通過(guò)衛(wèi)生防疫等有效的控制，不生病、少生病。但是，在這種情況下，如果讓私人部門(mén)提供服務(wù)，就掙不到錢(qián)。私人提供服務(wù)或者以掙錢(qián)為目的提供服務(wù)，什么情況下能掙到錢(qián)？就是老百姓多生病、生大病，我覺(jué)得這里有天然的矛盾。當(dāng)然還有人提出，引入市場(chǎng)機(jī)制，比如競(jìng)爭(zhēng)，購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，可以促進(jìn)很多東西的發(fā)展，理論上可行，但事實(shí)上有很多東西操作起來(lái)是非常困難的。比如購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的問(wèn)題，在有些領(lǐng)域購(gòu)買(mǎi)服務(wù)是可行的，在有些領(lǐng)域購(gòu)買(mǎi)服務(wù)是不可行的，比如在信息不對(duì)稱的領(lǐng)域。另外，競(jìng)爭(zhēng)在有些領(lǐng)域可以帶來(lái)質(zhì)量的提高和價(jià)格的降低，但由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，競(jìng)爭(zhēng)不能夠必然帶來(lái)價(jià)格的降低。質(zhì)量提高有可能，但價(jià)格的降低未必能做到，這無(wú)論從理論上還是實(shí)踐上都證明了。

　　從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，到現(xiàn)在為止，在所有發(fā)達(dá)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家中，沒(méi)有任何一個(gè)國(guó)家在衛(wèi)生領(lǐng)域讓市場(chǎng)發(fā)揮主導(dǎo)作用。比如北歐、英國(guó)，完全是政府主導(dǎo)的，法國(guó)、德國(guó)等國(guó)家，政府的作用也極強(qiáng)。德國(guó)的公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)占60%～70%，非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)占30%左右，私立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)只占10%，而且私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是政府投資的，在哪兒投也是政府決定，基本建設(shè)和設(shè)備是政府出錢(qián)的�？傮w上看，沒(méi)有任何一個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家走充分的完全市場(chǎng)化道路。而且人類歷史到現(xiàn)在為止，我們也找不到任何國(guó)家靠市場(chǎng)化來(lái)解決醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題取得成功 。市場(chǎng)化程度最高的是美國(guó)，美國(guó)是什么情況呢？美國(guó)人均衛(wèi)生支出占GDP比重14%多，在所有發(fā)達(dá)國(guó)家當(dāng)中是最高的，但是它的公平性、衛(wèi)生投入健康的績(jī)效在所有發(fā)達(dá)國(guó)家是最低的，這是國(guó)際經(jīng)驗(yàn)。

　　對(duì)這個(gè)問(wèn)題，我們有一個(gè)基本的判斷，市場(chǎng)化或者以市場(chǎng)作為主導(dǎo)方式解決醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題是行不通的。解決問(wèn)題的出路在哪里？就是一定要強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任，政府責(zé)任包括投入，包括醫(yī)療衛(wèi)生的規(guī)劃，以及相當(dāng)一部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供�，F(xiàn)在很多人主張市場(chǎng)化，反對(duì)政府主導(dǎo)，一個(gè)立足點(diǎn)是，現(xiàn)在我們的政府面臨的問(wèn)題太多，除了市場(chǎng)失靈問(wèn)題以外，還有個(gè)政府失靈問(wèn)題�，F(xiàn)在政府的一些事情沒(méi)有干好，這確實(shí)是事實(shí)�，F(xiàn)在核心的問(wèn)題是公共權(quán)力被肢解，而且很多公共權(quán)力被全面異化。但是，政府現(xiàn)在一些事沒(méi)干好和應(yīng)該不應(yīng)該干好、通過(guò)某種改革能不能干好？我認(rèn)為這是不同層次的問(wèn)題。不能說(shuō)因?yàn)楝F(xiàn)在很多該它干，而且該干好的事情沒(méi)有干好，以后就什么事都不讓它干了，我覺(jué)得這種分析方法是有問(wèn)題的。

　　除了衛(wèi)生領(lǐng)域的問(wèn)題之外，待會(huì)兒還要談教育問(wèn)題。教育問(wèn)題以及其他公共領(lǐng)域的問(wèn)題，老百姓反映都很強(qiáng)烈。這里涉及到經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的改革和公共服務(wù)領(lǐng)域的改革之間的道路選擇差異問(wèn)題。我覺(jué)得在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，市場(chǎng)化的改革無(wú)論從理論上還是從國(guó)內(nèi)外實(shí)踐方面，尤其中國(guó)這些年改革所取得的成就來(lái)看，在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域堅(jiān)持市場(chǎng)化的改革是沒(méi)有問(wèn)題的。當(dāng)然，現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的市場(chǎng)化改革還有很多問(wèn)題，比如市場(chǎng)不規(guī)范、權(quán)力影響、干預(yù)市場(chǎng)等等需要完善�？傮w來(lái)講，在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，市場(chǎng)化改革是必須堅(jiān)持的，而且必須推進(jìn)的。但在公共服務(wù)領(lǐng)域，能不能市場(chǎng)化？或者以什么為主導(dǎo)，這是需要研究的一個(gè)問(wèn)題。

　　總體上來(lái)看，我覺(jué)得在公共服務(wù)領(lǐng)域，無(wú)論是從基本的理論分析，還是從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，在公共服務(wù)領(lǐng)域，簡(jiǎn)單地搞市場(chǎng)化，或者讓市場(chǎng)作為配置資源的主導(dǎo)方式，它會(huì)帶來(lái)一系列的問(wèn)題。這里面有很多具體的問(wèn)題，比如說(shuō)公共品的性質(zhì)與市場(chǎng)化之間的矛盾，以及服務(wù)的可及性、公共性的要求與市場(chǎng)化的矛盾等等。所以，在這些領(lǐng)域，市場(chǎng)化是有問(wèn)題的。而且從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，無(wú)論是醫(yī)療還是教育以及其他公共服務(wù)領(lǐng)域，沒(méi)有哪個(gè)國(guó)家走充分市場(chǎng)化的道路。從我們國(guó)家這幾年的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，除了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域以外，在教育領(lǐng)域以及其他的公共服務(wù)領(lǐng)域，我們?cè)诤芏喾矫�，事�?shí)上是走了一條市場(chǎng)化或過(guò)度利用一般市場(chǎng)機(jī)制的道路。如果不是完全市場(chǎng)化的道路，至少是過(guò)度的利用一般市場(chǎng)機(jī)制的道路。比如在資源配置方面，過(guò)度依靠市場(chǎng)的力量，很多政府的基本責(zé)任往后退，讓位給市場(chǎng)。政府不光是投入責(zé)任沒(méi)有了，基本的監(jiān)管、基本的規(guī)劃等責(zé)任也沒(méi)盡到。

　　另外值得關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題，是很多的公共服務(wù)機(jī)構(gòu)雖然在性質(zhì)上仍然是國(guó)有部門(mén)，名義上仍然應(yīng)該追求社會(huì)公益目標(biāo)。但事實(shí)上在具體的組織方式上，我們絕大部分的公共服務(wù)機(jī)構(gòu)，包括學(xué)校、醫(yī)院以及其他公共服務(wù)等，過(guò)多地采用了企業(yè)的組織方式，在改革調(diào)整過(guò)程中過(guò)多借鑒企業(yè)改革，或者是早期企業(yè)改革的一些做法。比如全面放權(quán)，人事分配、業(yè)務(wù)活動(dòng)等自主權(quán)全部下放給有關(guān)機(jī)構(gòu)；
全面強(qiáng)化利益刺激，比如工資和效益掛鉤、層層承包，甚至在有些領(lǐng)域搞股份制改革的探索，當(dāng)然還有一些地方走得更遠(yuǎn)，把一些公共服務(wù)機(jī)構(gòu)賣(mài)掉。應(yīng)該說(shuō)企業(yè)改革的很多做法已經(jīng)被廣泛地引入這些領(lǐng)域，所帶來(lái)的問(wèn)題非常多，比如公平性的問(wèn)題等。換句話說(shuō)，很多基本的公共服務(wù)，它應(yīng)該具有的扭轉(zhuǎn)初次分配差距的作用，不但沒(méi)有發(fā)揮，反而在很大程度上強(qiáng)化了分配差距。仔細(xì)看一下現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生政策、教育政策，包括很多其他公共服務(wù)政策，事實(shí)上都是在強(qiáng)化這種差距，或者說(shuō)具有很強(qiáng)的逆向轉(zhuǎn)移支付的特點(diǎn)，帶來(lái)的問(wèn)題非常突出。

　　社會(huì)事業(yè)領(lǐng)域或者公共服務(wù)領(lǐng)域和一般經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的目標(biāo)不一樣，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也不一樣。比如經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)就是微觀經(jīng)濟(jì)效率，而公共服務(wù)領(lǐng)域的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是社會(huì)效益的最大化。另外，公共服務(wù)的組織運(yùn)行方式也不同，絕對(duì)不能夠簡(jiǎn)單地把經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)和做法，簡(jiǎn)單地移植到社會(huì)事業(yè)領(lǐng)域或者公共服務(wù)部門(mén)。

　　第四個(gè)問(wèn)題:醫(yī)療衛(wèi)生改革第二期研究

　　第二期研究，主要是對(duì)未來(lái)改革提出一些建設(shè)性的思路和建議，而且盡可能的具有可操作性，以供政府或者有關(guān)部門(mén)參考。這里面的內(nèi)容涉及到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的改革、社會(huì)保障體制的改革、藥品生產(chǎn)流通體制改革。到現(xiàn)在為止，我們的基本思路和框架已經(jīng)出來(lái)了，下一步改革的核心點(diǎn)，就是立足于現(xiàn)有的體制框架（比如保險(xiǎn)體制等），在這個(gè)基礎(chǔ)上構(gòu)建一個(gè)能給全國(guó)所有老百姓提供基本健康的體系。這個(gè)體系立足于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，最近中央開(kāi)了好幾次會(huì)強(qiáng)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，這一點(diǎn)非常重要。但是光強(qiáng)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還不夠，同時(shí)還應(yīng)該有一個(gè)保障體制，把政府付費(fèi)的功能進(jìn)一步強(qiáng)化，而且把它明確起來(lái)。比如設(shè)定一個(gè)基本的服務(wù)包，讓所有的老百姓在基本醫(yī)療問(wèn)題上能夠得到像義務(wù)教育那種基本的保障。對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，很多人會(huì)從技術(shù)上來(lái)探討，很多人更關(guān)心的是我們有沒(méi)有足夠的財(cái)政能力。我們大概算了一筆賬，從兩個(gè)角度算，一個(gè)是從需求，即使按照目前的價(jià)格，按照老百姓疾病的發(fā)病率，包括公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和人口的量來(lái)算；
一個(gè)是按服務(wù)提供來(lái)算，假如我們構(gòu)建一個(gè)隊(duì)伍，基本的設(shè)備、人員工資以及包括免費(fèi)向老百姓提供一些最基本的藥品。我們從兩筆帳來(lái)算，對(duì)比起來(lái)都差不多，大概需要1500億到2000億就可以解決全國(guó)所有老百姓（城市和農(nóng)村）的常見(jiàn)病、多發(fā)病的問(wèn)題。這是什么概念呢？我們?nèi)ツ暾麄�(gè)財(cái)政收入已經(jīng)超過(guò)了3萬(wàn)億，這些錢(qián)相當(dāng)于財(cái)政收入的6%～7%。去年一年的財(cái)政增量是5000億，我們拿出財(cái)政增量的2/3來(lái)就可以解決問(wèn)題。我們現(xiàn)在提出和諧社會(huì)建設(shè)，而且提出了新的發(fā)展觀，如果構(gòu)建一個(gè)這樣的體系，不光能力上有，而且政治意義、經(jīng)濟(jì)意義都是非常大的。

　　最后講一個(gè)事情，在90年代，我們?cè)��?jīng)提出一個(gè)目標(biāo)，當(dāng)時(shí)已經(jīng)寫(xiě)進(jìn)黨中央、國(guó)務(wù)院的很多文件，而且我們?cè)谝恍﹪?guó)際機(jī)構(gòu)的國(guó)際宣言當(dāng)中鄭重承諾，2000年我們?nèi)巳讼碛谐跫?jí)衛(wèi)生保健。最近我們把這個(gè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)時(shí)間又推遲了10年，2010年人人享有基本衛(wèi)生保健。我希望這個(gè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)日期不要再往后推十年。

相關(guān)熱詞搜索：不應(yīng) 醫(yī)療衛(wèi)生 市場(chǎng)化 領(lǐng)域 葛延風(fēng)