改革以后，中國(guó)政府在承擔(dān)衛(wèi)生保健職能方面的意愿和能力發(fā)生了變化，本文考察了這些變化對(duì)城鎮(zhèn)衛(wèi)生保健籌資和服務(wù)公平性的影響。文章分析了在強(qiáng)大財(cái)政壓力下城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的演變過(guò)程，以及政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策轉(zhuǎn)變對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者行為的影響，從需求和供給兩個(gè)方面解釋了衛(wèi)生保健籌資不公平、醫(yī)療成本上漲等現(xiàn)象的成因�；�于三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果，文章對(duì)中國(guó)城市衛(wèi)生保健籌資和服務(wù)利用的不平等程度進(jìn)行了實(shí)證分析。結(jié)論是以市場(chǎng)為導(dǎo)向的衛(wèi)生改革不但沒(méi)有解決醫(yī)療費(fèi)用上漲問(wèn)題，反而加劇了這一問(wèn)題，在醫(yī)療保障體系不完善的情況下，降低了弱勢(shì)人群對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的獲取，使得衛(wèi)生保健的公平性受到極大的損害。為了解決這個(gè)問(wèn)題，政府應(yīng)該改變政策導(dǎo)向、加強(qiáng)汲取能力，從而能夠在重建覆蓋全體居民的公平、可及的基本衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮更大的作用。

　　關(guān)鍵詞：政策導(dǎo)向；
國(guó)家汲取能力；
衛(wèi)生保健公平性

　　作者王紹光，1954年生，政治學(xué)博士，香港中文大學(xué)政府與公共管理系教授。

　　*本文原為英文，作者感謝清華大學(xué)公共管理學(xué)院的何煥榮、樂(lè)園同志將它譯為中文，同時(shí)感謝胡琳琳博士高質(zhì)量的校對(duì)。

　　1979年中國(guó)開(kāi)始了市場(chǎng)導(dǎo)向的改革。從那以后，中國(guó)的經(jīng)濟(jì)規(guī)模增加了10倍，人們的生活水平也顯著提高。人均收入的快速提高無(wú)疑為公民健康的改善提供了更多資源。從1978年到2002年，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP 的比重增長(zhǎng)很快。改革前，中國(guó)在衛(wèi)生方面的花費(fèi)相對(duì)還很低，但到2002年，衛(wèi)生總費(fèi)用的比例（占GDP 的5142%）已經(jīng)略微超過(guò)世界平均水平。然而，重新審視健康狀況時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)其改善的程度遠(yuǎn)不像費(fèi)用增長(zhǎng)那樣突出。雖然預(yù)期壽命持續(xù)增長(zhǎng)，嬰兒死亡率也持續(xù)下降，但改善速度已經(jīng)與某些同等水平國(guó)家接近甚至比這些國(guó)家更慢。正如阿馬蒂亞·森指出的，"印度和中國(guó)預(yù)期壽命的差距從14歲下降到7歲".國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心也公開(kāi)承認(rèn)，中國(guó)近20年的衛(wèi)生改革是"不成功的".

　　為什么在改革期間，更高的人均可支配收入，更好的營(yíng)養(yǎng)，更多的國(guó)民收入投入到衛(wèi)生保健中去，而衛(wèi)生系統(tǒng)的成就卻令人失望？

　　當(dāng)然，健康產(chǎn)出的決定因素是多方面的，包括社會(huì)的、文化的、經(jīng)濟(jì)的和其他因素。一個(gè)可能的負(fù)面因素是不斷積累的社會(huì)經(jīng)濟(jì)不平等。過(guò)去25年中，一系列的實(shí)證研究，既包括對(duì)所有國(guó)家也包括只對(duì)工業(yè)化國(guó)家的研究，已經(jīng)把社會(huì)經(jīng)濟(jì)不平等跟發(fā)病率、死亡率和預(yù)期壽命聯(lián)系起來(lái)了。這些研究一致發(fā)現(xiàn)，一個(gè)國(guó)家越是不公平，越不利于健康產(chǎn)出。所以，不平等有損于國(guó)家的健康水平，無(wú)論其絕對(duì)的物質(zhì)生活條件如何——這一點(diǎn)很清楚。

　　中國(guó)曾經(jīng)是強(qiáng)調(diào)平等的社會(huì)，那時(shí)它的收入不平等程度遠(yuǎn)低于世界平均水平。但是，改革極大地加深了地區(qū)間、城鄉(xiāng)間以及城鄉(xiāng)內(nèi)部貧困家庭和富裕家庭之間的差距。這些不平等是相互重疊關(guān)聯(lián)的。不斷擴(kuò)大的地區(qū)間、城鄉(xiāng)間和個(gè)人間的收入差距，使得中國(guó)今天的收入分配比建國(guó)以來(lái)的任何時(shí)候都更不平等。雖然中國(guó)的不平等程度仍然低于大多數(shù)拉丁美洲國(guó)家和非洲撒哈拉沙漠以南國(guó)家，但已經(jīng)超過(guò)了大多數(shù)東歐轉(zhuǎn)型國(guó)家和大的亞洲鄰國(guó)（如印度、巴基斯坦和印尼）。從全世界看，近20年來(lái)，財(cái)富和收入都是越來(lái)越集中。中國(guó)與別國(guó)的不同是，在有數(shù)據(jù)可查的國(guó)家中，中國(guó)的不平等增長(zhǎng)幅度最大。在如此短時(shí)間內(nèi)不平等的增長(zhǎng)速度如此之快，可能已經(jīng)損害了這個(gè)國(guó)家的居民健康狀況，無(wú)論其間的作用機(jī)制是什么（比如相對(duì)剝奪的心理效應(yīng)、社會(huì)凝聚力的下降以及其他機(jī)制）。

　　導(dǎo)致健康改善遲緩的另一個(gè)直接因素可能是政府未能在衛(wèi)生事業(yè)上進(jìn)行必要的投入。這個(gè)因素也跟上述因素間接相關(guān)。在國(guó)家層面上，收入越不平等的國(guó)家，政府健康支出的比例就越小。而政府支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中所占的比例越小，衛(wèi)生保健費(fèi)用的分擔(dān)就越不平等；
而后者似乎會(huì)導(dǎo)致較差的健康結(jié)果。

　　本文將探討中國(guó)政府未能在衛(wèi)生事業(yè)上進(jìn)行必要的投入如何影響到城鎮(zhèn)衛(wèi)生系統(tǒng)的表現(xiàn)。

　　任何衛(wèi)生體系都有兩個(gè)關(guān)鍵功能：籌措資源和提供服務(wù)。理想的衛(wèi)生保健應(yīng)該是根據(jù)個(gè)人的支付能力來(lái)籌資并根據(jù)其需要來(lái)提供服務(wù)。一個(gè)根據(jù)個(gè)人支付能力提供衛(wèi)生服務(wù)的體系不僅不公平，而且可能會(huì)剝奪窮人必需的健康保護(hù)，從而最終損害國(guó)家的總體健康狀況。因而本文著重考慮兩個(gè)相關(guān)的問(wèn)題。怎樣的衛(wèi)生保健籌資才是累進(jìn)性的？怎樣的衛(wèi)生保健服務(wù)才是公平的？

　　第一部分將解釋，在改革期間，為什么中國(guó)政府缺乏承擔(dān)衛(wèi)生保健職能的意愿和能力，并考察這些變化對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用結(jié)構(gòu)的影響。第二部分簡(jiǎn)單回顧在強(qiáng)大財(cái)政壓力下的中國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的演變過(guò)程。第三部分試圖解釋在政府大幅減少對(duì)醫(yī)院及其他醫(yī)療服務(wù)提供者的補(bǔ)貼后，為何醫(yī)療成本急劇上漲而不是如預(yù)期的那樣下降。基于三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查（1993、1998、2003年）結(jié)果，第四部分對(duì)中國(guó)城鎮(zhèn)衛(wèi)生保健籌資和服務(wù)利用的不平等程度進(jìn)行了實(shí)證分析。我們聚焦于城鎮(zhèn)而不是整個(gè)中國(guó)，是由于一個(gè)簡(jiǎn)單的原因：中國(guó)城鄉(xiāng)的衛(wèi)生籌資和服務(wù)體系差異很大，這使得在一篇文章里同時(shí)分析兩個(gè)體系不太可能。

　　研究顯示，以市場(chǎng)為導(dǎo)向的衛(wèi)生改革不但沒(méi)有解決醫(yī)療費(fèi)用上漲問(wèn)題，反而加劇了這一問(wèn)題，這又降低了最弱勢(shì)人群對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的獲取，導(dǎo)致因病致貧的情況不斷發(fā)生。為了解決這個(gè)問(wèn)題，結(jié)論部分建議政府要改變政策導(dǎo)向、加強(qiáng)汲取能力從而能夠在重建覆蓋全體居民的基本衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮更大的作用。

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　　來(lái)源：《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》2005年第6期

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