女醫(yī)藥代表、金錢交易、性賄賂，還有可怕的艾滋病，這些元素借助網絡，使得江蘇省人民醫(yī)院“艾滋門”風波迅速得以傳播，也讓醫(yī)藥行業(yè)長期存在的潛規(guī)則瞬間升級。 　　 　　盡管醫(yī)院在顯眼的位置，告示“醫(yī)藥代表禁止進入”，但是，這些“不受歡迎的人”，還是會想方設法地去接近醫(yī)生。在廣州市一家大型三甲醫(yī)院擔任主任醫(yī)師的喬明（化名），時常會感到緊張。下班時，在醫(yī)院大門外，經常會有陌生的人等著他。
　　當這些人一臉熱情地走過來跟喬明打招呼時，外人往往會以為是他診治過的病人要向他致謝。但實際情況并非如此――這些人都來自制藥企業(yè)或是醫(yī)藥代理公司，他們都有著同一個身份――“醫(yī)藥代表”。在通常只有一兩分鐘的見面時間里，他們會向老喬遞上早已準備好的名片和公司產品資料，并抓緊時間對產品進行簡要介紹。如果能因此另外約到見面詳談的機會，那他們臉上的笑容足以說明這個約會的重要性。
　　但這樣的機會通常很少。喬明通常在分手后就會把那些印刷精美的名片和公司資料扔進垃圾桶。不過，這種常常沒有效果的見面可能一兩周之后又會再次出現――醫(yī)藥代表們需要喬明對他們的藥品留下印象，并在給病人開出的處方中盡量使用。
　　相比喬明的苦惱，江蘇省的醫(yī)生和醫(yī)藥代表似乎輕松得多。從2007年開始，江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院等四家大醫(yī)院規(guī)定，只要拿到“醫(yī)藥營銷師資格證”的醫(yī)藥代表都可以到醫(yī)院藥劑科進行藥品營銷，同時也明確表示，醫(yī)藥代表不得跟醫(yī)生私下接觸。
　　但藥品的使用量決定了這些醫(yī)藥代表的收入高低，也意味著醫(yī)生能拿到多少回扣。于是，即使有“正門”可走的醫(yī)藥代表，依舊會跟控制著處方用藥的醫(yī)生私下接觸，成了醫(yī)藥行業(yè)長期的潛規(guī)則，共生一條看似簡單的醫(yī)藥鏈條，烘托著一直居高不下的藥價。
　　2009年4月底，一則網絡流言，使得“醫(yī)藥”潛規(guī)則，從原先的“金錢交易”升級到“性賄賂”：江蘇省人民醫(yī)院驚爆四位主任醫(yī)師同時感染艾滋病，據傳是與同一名女醫(yī)藥代表有染而感染上，醫(yī)院潛規(guī)則瞬間毀掉江蘇省人民醫(yī)院四把主刀手⋯⋯
　　之后，流言如病毒般通過互聯網飛速擴散、變形，隨后又有跟帖稱江蘇省人民醫(yī)院自查后共發(fā)現8名醫(yī)生及12名護士感染艾滋病，而且，這名“女藥代”的業(yè)務不止江蘇省人民醫(yī)院一家。
　　面對來勢洶涌的網絡流言，雖然，醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)院各方都發(fā)表辯解聲明，但權威部門調查的缺位，并沒能阻止流言的擴散。
　　在這個行業(yè)浸淫了幾十年的喬明看來，“艾滋門”的出現并不奇怪，還有幾分真的成分。他說，“任何一個行業(yè)里面都有潛規(guī)則�！�
　　
　　流言的沸點
　　南京市民彭彭（化名）第一次看到這個帖子，還是4月下旬的事，當時她的第一反應是“太離譜了”。幾年前，患上膽結石的她，曾在有著“南京最好醫(yī)院”口碑的江蘇省人民醫(yī)院動過手術。她很難將心目中救死扶傷的醫(yī)生們，跟“艾滋病”和“性丑聞”聯系在一起。盡管，她對醫(yī)生和醫(yī)藥代表之間的復雜關系略有耳聞。
　　在一家醫(yī)學院學了七年臨床醫(yī)學的徐秋，更是對這個傳言的真實性表示懷疑。從專業(yè)角度來說，艾滋病通過性接觸傳播的概率并不高，在無保護的情況下發(fā)生一次性行為，男性傳給女性的概率是千分之一到千分之二，而女性傳給男性的概率僅有千分之0.3到千分之一。即使在穩(wěn)定的性伴侶之間，平均700至1000次以上無保護的性接觸才會造成艾滋病病毒感染，如果使用了安全套，傳播幾率還可以被降低85%。
　　“如果傳言屬實，一個女醫(yī)藥代表能將艾滋病傳染給七個醫(yī)生，她得和這些醫(yī)生發(fā)生多少次性接觸才夠？”徐秋覺得，單從結果上看，這個傳言就“很荒謬”。
　　徐秋看到這個帖子是在南京人上得最多的“西祠胡同”論壇上，時間是5月初。這個時候，流言已經借助網絡的輻射力，攫取了全國各地網民的眼球。只不過，大多數回帖的人都與彭彭一樣，對此事半信半疑。直到幾天后，有個號稱說法“更準確”的跟帖透露了流言中女醫(yī)藥代表的姓名、年齡、畢業(yè)學校、工作與生活經歷。緊接著，又有號稱是“李佳”的幾張照片被曝光，照片中的女孩身材曼妙。
　　已默默存在近一個月的原帖在此跟帖的推動下達到了沸點，一方面被“熱心”的網民瘋狂轉帖；另一方面，又衍生出諸多版本，感染的醫(yī)生從7個增加到12個，最驚人的版本中還添上了8個護士。
　　導致藥價高、看病貴的“醫(yī)藥潛規(guī)則”以此種方式揭開，擊中了人們因憤怒而變得脆弱的理性。在跟帖中，網民們紛紛表達著自己的驚訝、厭惡，甚至幸災樂禍。
　　而現實中，江蘇省人民醫(yī)院的聲譽也因此遭受重創(chuàng)，在南京一家報社工作的李姓記者，甚至收到了朋友發(fā)來的“最近不要去省人醫(yī)看病”的短信。雖然院方聲稱門診并未因此下降，但該院一名醫(yī)生私下透露，醫(yī)院的門診量一度受流言影響，大減六成。
　　
　　醫(yī)院的清白和潛規(guī)則的入侵
　　南京一位大學教師楊歡（化名）很疑惑，從4月底到5月中旬，流言傳播了近一個月，并且愈演愈烈，醫(yī)院卻一直保持著沉默。以至于5月14日，江蘇省人民醫(yī)院在官網上發(fā)布了正式的辟謠聲明，在她看來，醫(yī)院有點“此地無銀三百兩”。
　　按照正常的邏輯，與媒體配合自證清白，對醫(yī)院來說本非難事，但記者求證的過程卻諸多不易。
　　從5月20日抵達南京開始，記者輾轉聯系到的數位該醫(yī)院醫(yī)生，多以“不知道”或“不能說”回應，而醫(yī)院宣傳辦則以“官方聲明”應對，并拒絕記者了解詳細情況的要求。經過多次溝通，院方在5月22日給出了比“官方聲明”稍進一步的信息：網絡造謠者已經被捕，目前警方正就此案進行偵查。至此，醫(yī)院仍然稱“醫(yī)生染上艾滋病”一事純屬捏造。
　　由于南京市公安局多次拒絕記者采訪，是否有“造謠者”被抓無法得到證實，不過記者調查發(fā)現，在與江蘇省人民醫(yī)院同屬一脈的南京醫(yī)科大學，有數位教師曾在課堂上提到此事。雖然感染的途徑眾說紛紜，有人說是工作中不慎感染，有人說該醫(yī)生是同性戀者，并無一種說法與醫(yī)藥代表有關，但“江蘇省人民醫(yī)院有醫(yī)生感染艾滋病”一事并非空穴來風。
　　5月25日，江蘇省人民醫(yī)院院長王虹終于出面接受了媒體采訪。她說，“之前對此事諱莫如深，一是因為涉及他人隱私，另一方面是工作很忙，院方不想糾纏到里面去，在網絡處在無序管理的情況下，擔心會‘越描越黑’。”
　　她證實，的確有一名年輕的外科醫(yī)生在例行體檢時，檢測出HIV某項指標呈弱陽性，后來樣本被送到江蘇省疾控中心做進一步檢測。不過，至今疾控中心也未反饋信息確認。并且，這位醫(yī)生去年就辭職了。
　　醫(yī)院的回應到此為止，然而事件留給旁觀者的關于“潛規(guī)則”的疑慮已難以打消。
　　“我一開始就覺得那傳言太夸張，但它存在的大前提是成立的。醫(yī)藥代表向某些醫(yī)生行賄以推銷藥品已經是公開的秘密，而性賄賂據我所知也的確有，只不過是個案�！痹谀暇┮患彝赓Y醫(yī)療器械公司擔任銷售經理的常磊（化名）說。
　　在患者心目中，三甲醫(yī)院，尤其是一些頗具盛名的大醫(yī)院，往往意味著更好的診療質量。而在藥物銷售市場中，醫(yī)院占據著80%以上的市場份額，三甲醫(yī)院又占據了這個份額中的80%。在廣州，有400家以上的各類醫(yī)院，其中有30多家是三甲醫(yī)院。三甲醫(yī)院每年的藥品采購費用動輒就是數億元，對制藥企業(yè)來說，這些醫(yī)院是它們夢寐以求的重要客戶，要獲得穩(wěn)定的采購，需要多花心思、更下功夫。而在“潛規(guī)則”的運用方面，三甲醫(yī)院自然也并非百毒不侵的凈土。
　　“不能否認，絕大多數醫(yī)生的診斷和用藥還是首先出于學術的考慮，但如果兩種藥療效差不多，醫(yī)生肯定會傾向用有回扣的藥物。如果藥價也差不多，大家又都有回扣，醫(yī)生會傾向于用回扣多的那種。畢竟，現在高尚的人太少了�！背＠诟嬖V記者，在南京，并沒有哪家醫(yī)院的口碑因為“潛規(guī)則”而特別差。
　　相對而言，大醫(yī)院對于藥事的管理會較為正規(guī)，可也正是在大醫(yī)院，反而有可能產生“潛規(guī)則”中最極端也最不堪的狀況：患者懷著對大醫(yī)院的信任前來就診，在門診接診的卻是到此培訓、輪值一個月就走的進修醫(yī)生。為了籠絡這些流動性很強的醫(yī)生，醫(yī)藥代表會預付一部分回扣，到月底計算實際用量，再把不夠的補上。
　　常磊說，這種令醫(yī)生淪為醫(yī)藥代表“打工仔”的做法，連他這個對“潛規(guī)則”已非常寬容的業(yè)內人士都感到恐怖。
　　
　　被異化的醫(yī)藥代表
　　從流言紛起，到公眾日益逼近真相，有一個關鍵的人物始終沒有露面――傳說中的女醫(yī)藥代表“李佳”。
　　將她的詳細信息公之于眾的帖子里說，她曾經在諾華制藥工作，后來去了紐迪希亞制藥。后者曾經發(fā)表聲明，承認公司確有名叫李佳的員工，但其情況與流言中所說多有不符，且該員工身體健康，根本沒有艾滋病。此李佳與彼李佳，所指是同一人嗎？
　　5月27日，記者來到位于上海淮海中路的紐迪希亞制藥公司。這里有著最平常的辦公室景象，惟獨公告欄里，關于此事的聲明赫然在目。
　　紐迪希亞制藥大中國區(qū)市場總監(jiān)胡維明，已不是第一次因為此事應對媒體的到訪，他不愿再透露更多的信息，甚至不肯回答“名譽嚴重受損的李佳是否報案”這類問題，理由是“怕干擾司法程序”。對記者提出想直接采訪李佳的要求，他一再拒絕。不過，他明確否認李佳負責江蘇省人民醫(yī)院的業(yè)務。
　　這是一個主要生產和銷售腸道營養(yǎng)藥物的公司。曾有媒體報道提到，江蘇省人民醫(yī)院一位醫(yī)生分析說，銷售腸道營養(yǎng)藥物的李佳與感染艾滋的外科醫(yī)生在業(yè)務上并無交集，可據胡維明介紹，此類藥物最重要的應用就是取代常見的靜脈滴注，通過鼻飼為外科手術后的患者提供直達腸道的全面營養(yǎng)。
　　“在國外，這種藥物的應用已經是主流了，但在國內，醫(yī)生和患者接受還需要一個過程�！闭f起公司的產品，胡維明一改之前的謹慎寡言，變得興奮和滔滔不絕。這一刻的他，像極了一位正向醫(yī)生解說藥品特性的醫(yī)藥代表。
　　醫(yī)藥代表本來是一種推介藥品的工作。由于我國不允許在大眾傳媒上對處方藥進行廣告宣傳，醫(yī)藥代表幾乎成為產品推廣的唯一途徑。當制藥企業(yè)研制出一款新藥后，需要將藥品的功能、特性向醫(yī)生進行介紹，并在醫(yī)生臨床使用的過程中，不斷搜集藥品應用效果，并將之反饋給制藥企業(yè)，以便提高產品品質。
　　對醫(yī)生而言，他必須盡量保持與醫(yī)藥科學發(fā)展同步，不斷獲取最新醫(yī)藥產品及應用方面的信息，才能制定出好的治療方案。喬明說自己掌握到的很多醫(yī)療最新資訊都來自醫(yī)藥代表。
　　但是，南京從業(yè)12年的醫(yī)藥代表陳靈壁說，自己現在成了“公關”，“如今在南京‘藥代’更是成為一個貶義詞。”
　　十幾年前，由于醫(yī)藥代表收入是普通醫(yī)生的3倍，這個新興的職業(yè)曾令許多醫(yī)生趨之若鶩。但在慘烈的藥品競爭中，很多醫(yī)藥代表逐漸被異化成了“銷售員”。按件提成的取酬方式使得他們?yōu)榱颂岣弋a品銷量，要千方百計地跟醫(yī)生拉近距離，吃飯、唱歌等娛樂活動是最普遍的交際方式。喬明一個星期里接到的吃飯邀請就“不下十次”。
　　為了調動起醫(yī)生的積極性，一些醫(yī)藥代表不惜違反國家法律，“帶金銷售”。一家跨國制藥企業(yè)的醫(yī)藥代表主管說，很多國內制藥企業(yè)通常會將產品售價的20%―30%預留作為臨床促銷費用，“這些錢其實就是以回扣形式支付出去的”。
　　2005年商務部提供的資料表明，在全國藥品行業(yè)，作為商業(yè)賄賂的藥品回扣，每年侵吞國家資產約7.72億元，約占全國醫(yī)藥行業(yè)全年稅收收入的16%。
　　2006年，河北省曾被揭發(fā)出一起醫(yī)療回扣案：當地一家320多人的縣級醫(yī)院，有70多名醫(yī)生收受回扣，占能開處方的醫(yī)生人數的90%。涉案的兩名醫(yī)藥代表在接受檢察機關調查時，供述了藥品回扣的運作流程：某種藥品進入醫(yī)院后，藥代一般都會找機會將藥品的回扣比例告訴醫(yī)生，此后就可通過已被打通關系的醫(yī)院信息中心，拿到每位醫(yī)生準確的開藥量，并以現金方式支付相應的回扣給醫(yī)生�！叭�內人”常磊告訴記者，除了醫(yī)生，醫(yī)院主管院長、臨床科室、藥事委員會和藥劑科負責人，統(tǒng)統(tǒng)是醫(yī)藥代表需要“公關”的對象，這些環(huán)節(jié)開綠燈，是藥品能順利進入醫(yī)院、由醫(yī)生使用的前提。
　　盡管偶爾也會收一兩個病人送的紅包，但對于醫(yī)藥代表承諾的用藥回扣，喬明卻認為這是件很危險的事情，“一次給幾千塊，我怕拿；一次給幾百塊，我看不上”。作為教授級的主治醫(yī)師，老喬不想為了回扣而過上提心吊膽的日子。“醫(yī)生各自的專業(yè)圈子就那么大一點，一不小心就會身敗名裂”。數年前，西安市兒童醫(yī)院的一名醫(yī)生在收取醫(yī)藥代表的紅包時，被跟蹤而至的記者當場拍照。在該醫(yī)藥代表的手提包里，竟然裝有51個紅包，數量從十多元到數百元不等。
　　由于外資制藥企業(yè)往往會面臨本國嚴厲的反海外商業(yè)賄賂審查，多數情況下，外資藥企很少有提供回扣的情況，但這并不意味著他們的“藥代”就無所作為了――通過組織學術交流、提供會議贊助等“醫(yī)學學術營銷”活動，他們同樣可以跟醫(yī)生建立良好的關系。
　　廣州市一名跨國藥企的女主管稱：“如果找到權威的專家演講，醫(yī)生會很樂意來參加這樣的活動，并會因此對我們產生好感，愿意使用我們的產品�！�。這位主管目前每個月至少要組織兩場以上的相關活動。盡管身為女性，但因為常年拜訪廣東省內的多家醫(yī)院，她能像出租車司機一樣熟練地獨自駕車從一個市到另一個市�！拔业结t(yī)院前會先打電話跟醫(yī)生預約，見面交談的時間總能有十分鐘左右，足夠我完成信息傳遞和搜集的工作了”。
　　常磊坦承，醫(yī)藥代表的存在對國內藥價虛高起到了推波助瀾的作用，但究竟是高藥價滋生了高回扣，還是高回扣造就了高藥價，這就像“是醫(yī)藥代表先給錢還是醫(yī)生先要錢”一樣，是個永遠糾纏不清的問題。無論如何，醫(yī)藥代表在人們心目中成為醫(yī)療腐敗的根源，成為一個飽受詬病的“應該取締”的行業(yè)，絕不是某個人的個人意志決定的，醫(yī)藥代表群體被異化的背后，有更深層次的原因――體制。
　　
　　高藥價背后的產業(yè)鏈
　　根據中國的藥品銷售管理制度，制藥企業(yè)必須通過流通渠道（也就是醫(yī)藥經銷公司）才能將藥品賣給醫(yī)院、藥店，再由后者將藥品銷售給終端用戶。在藥品產業(yè)鏈中，制藥企業(yè)位居最上游。
　　多數人都沒有留意到這樣一個情況――中國有著世界上最多的制藥企業(yè)，五六千家制藥企業(yè)密集分布在中國從大城市到小縣城的區(qū)域中。絕大多數藥企其實就是一間間小藥廠。喬明的老家在四川一個中等規(guī)模的地級市，盡管有近二十家藥廠，但所有藥廠資產加起來還不到兩個億，其中多數年銷售額在數百萬元能達到千萬元的并不多。有統(tǒng)計數據顯示，僅廣東省的制藥企業(yè)就超過了570家，而在藥品市場規(guī)模約為中國10倍的美國，只有幾十家制藥企業(yè)。
　　藥品價格的關鍵組成部分并不是最后起效的那些化學原料，而是研發(fā)新藥需要的巨額投入，以及藥品在臨床應用之前長期的實驗觀察成本。一家跨國制藥企業(yè)的銷售經理說，通常情況下，一種新藥物從研制到臨床使用動輒需要數億美元，“國內制藥企業(yè)很少能有實力來進行新藥研制”。
　　但這并不重要。只要國外原創(chuàng)藥品的專利保護期滿，國內的制藥企業(yè)就能仿制并開始銷售。根據中國病患者的特點，制藥企業(yè)可能會適當調整一下藥品的劑量、增加些輔料，這樣的“研制”成本，可謂相當低廉。稍微留意下就會發(fā)現，藥房中的同一種藥品，經常會有十幾個甚至幾十種不同的廠家。
　　就流通渠道來說，目前中國有著全球最多的醫(yī)藥公司16000多家，但具體到單個的制藥企業(yè)來看，藥品流通涉及的環(huán)節(jié)并不多。通常情況下，藥品經過兩到三級經銷商就能提供到醫(yī)院、藥房。但在這個過程中，每一級經銷商都會在物價部門允許的價格范圍內，在進貨價基礎上增加一定比例的利潤空間。一位做了近十年藥品零售業(yè)務的醫(yī)藥公司總經理說，每個流通環(huán)節(jié)中的正常利潤通常保持在15%左右。
　　15%，這也是我國醫(yī)院銷售藥物時，政策允許的加成比例。在“醫(yī)院―醫(yī)生―患者”這個到達終端的環(huán)節(jié)，醫(yī)藥代表自己獲得的提成和支付給醫(yī)生的回扣，也被計入了藥品成本，從而成為藥品零售價的組成部分�；乜鄣谋壤�，常磊說普遍在15%到30%。另一位曾在國內某制藥廠擔任醫(yī)藥代表的人說，越貴的藥，回扣就越高，“治療心腦血管方面的藥的回扣在25%左右，抗生素是30%左右，治療腫瘤的藥就更高了”。
　　總的算來，藥品的零售價與它的成本價相差到底有多少呢？一位已經洗手不干的北京醫(yī)藥代表劉楠（化名）告訴記者，一般來說，各類型藥品中抗生素類的藥品利潤最大，它們的實際成本不到申報價的1/10。他記得有種藥的供貨價為2元/支，醫(yī)院拿到的批發(fā)價為21.80元／支，零售價為24.30元／支。從區(qū)區(qū)2元暴漲至24.30元，表面上看，藥企每銷售一支藥品就能拿到19.80元的利潤，但其中50％的利潤是“獻”給了醫(yī)院。在醫(yī)院，這部分利潤的分配模式已基本成為慣例：院長、藥劑科長5％－10％；開單醫(yī)生20％-30％；藥劑科工作人員5％－10％。
　　經過這層層正常和不正常的加價，藥品價格一路飛漲，到達患者手中已貴得遠遠超出了它的價值。為了限制藥價虛高的情況，國家已經先后出臺了多項限制藥價銷售價格、實行招標采購等措施，但這種體制并沒有很好的降低藥品的采購成本，相反留下灰色空間。不少成本幾元、十幾元的藥品，采購價格卻出現了十幾倍甚至幾十倍的暴增。
　　喬明發(fā)現，他所在醫(yī)院會時不時多出一些在品質和價格上都沒有競爭力的新藥品，反而有一些物美價廉的藥品用著用著就沒有了。
　　“這里面肯定有問題”。一位負責藥品采購的同事曾私下告訴他，有些制藥企業(yè)或是醫(yī)藥公司在醫(yī)院采購藥品前，已經打通了上上下下的各種關系，“只要管事的人打個招呼，醫(yī)院很少會拒絕的”。喬明說，藥品的高價銷售，其實醫(yī)院并不是最大的利益獲得者，“真正得益的那些環(huán)節(jié)，他們從來不用去面對矛盾，也沒人知道他們是誰”。
　　
　　誰會跟錢過不去呢？
　　而最尷尬也最讓人無奈的狀況是，在目前的體制下，藥企、醫(yī)藥代表、醫(yī)院和醫(yī)生已經成為捆綁在一起的利益共同體。對醫(yī)院來說，從政府那里獲得的財政投入很少，要維持正常的運作乃至發(fā)展，需要在市場上自謀出路。而在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的市場環(huán)境中，作為最重要的資金來源，藥品銷售為大多數醫(yī)院貢獻了一半的收入。據廣東省衛(wèi)生廳測算，如果取消15%的加成，一般的三甲醫(yī)院將每年至少損失800萬―1000萬元以上的利潤。對醫(yī)生來說，他們分擔著醫(yī)院面臨的壓力――如果每個月開的藥達不到一定金額，他就可能只能領到基本工資。誰會跟錢過不去呢？
　　新的醫(yī)改方案已經在今年4月6日正式公布，“醫(yī)藥分離”成了最大的亮點。新方案取消藥品加成政策，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損，通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入解決。而這些措施，將極大壓縮藥企和醫(yī)藥代表的生存空間。
　　前不久，喬明在醫(yī)院里目睹了讓他傷心的一幕：一位年屆50歲的同事，因為所開處方的藥品價格不菲，被一名患者當眾打了幾個耳光。“現在公眾對醫(yī)生的評價很差，病人很多都不信任醫(yī)生，而看病貴是最主要的原因之一”。
　　還有十年就退休的喬明，只希望能安安穩(wěn)穩(wěn)地做一名醫(yī)生，“這是一個憑良心掙錢的活，不能摻雜太多的利益成分在里面”。他說。
　　
　　患者懷著對大醫(yī)院的信任前來就診，在門診接診的卻是到此培訓、輪值一個月就走的進修醫(yī)生。為了籠絡這些流動性很強的醫(yī)生，醫(yī)藥代表會預付一部分回扣，到月底計算實際用量，再把不夠的量補上。

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