1998年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革推進(jìn)。2003年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作實(shí)施。2002年和2005年，農(nóng)村醫(yī)療救助和城市醫(yī)療救助的試點(diǎn)工作全面展開(kāi)。2007年，全國(guó)啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)。
　　10年來(lái)，我國(guó)從以“免費(fèi)醫(yī)療”為特征的傳統(tǒng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)向社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的新型社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。
　　根據(jù)衛(wèi)生部公布的“2008年我國(guó)衛(wèi)生改革與發(fā)展情況”，我國(guó)目前已有10億余人享受到基本醫(yī)療保障。截至2008年9月，我國(guó)參加新農(nóng)合的人口達(dá)8.14億，全國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)過(guò)億。2007年底，全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)1.8億人。
　　2009年即將推出的新醫(yī)改，明確提出用三年時(shí)間建立全面涵蓋城鄉(xiāng)居民、農(nóng)民工和大學(xué)生的基本醫(yī)保制度的目標(biāo)。
　　這一目標(biāo)讓民眾感到政府改革的信心。
　　當(dāng)然，也應(yīng)該看到，在既有的醫(yī)保體系中，還存在城鄉(xiāng)二元分割的現(xiàn)象，這將成為進(jìn)一步改革的掣肘。
　　
　　復(fù)雜的棋局
　　
　　目前，我國(guó)的醫(yī)保制度呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)二元化分割的特點(diǎn)，對(duì)不同身份的人實(shí)行不同的醫(yī)保政策，在參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、審批項(xiàng)目等醫(yī)保待遇上相差較大。在醫(yī)保領(lǐng)域，衛(wèi)生部門(mén)、社會(huì)保障部門(mén)和民政部門(mén)的多頭管理，也帶來(lái)了成本高、效率低等問(wèn)題。
　　這種與城鄉(xiāng)戶籍制度相對(duì)應(yīng)的醫(yī)保體系，不僅違背了醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)的公平性，而且難以滿足日漸增長(zhǎng)的城鄉(xiāng)流動(dòng)人口的醫(yī)療需求。
　　2008年12月28日至2009年2月15日，《社會(huì)保險(xiǎn)法》(草案)對(duì)外公開(kāi)征求意見(jiàn)。其中第二十四條規(guī)定：“省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)實(shí)際情況可以將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)合并實(shí)施�！�
　　將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療并軌，由理念上升到國(guó)家法律層面的“超前性”做法，引起了諸多討論。
　　全國(guó)人大常委、全國(guó)人大內(nèi)務(wù)司法委員會(huì)副主任委員、民建中央副主席、經(jīng)濟(jì)學(xué)家辜勝阻認(rèn)為：我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系框架在2007年才開(kāi)始基本形成，其所包含的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間發(fā)展差距較大。我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)這三種制度是否繼續(xù)沿用現(xiàn)有的管理思路亟需考慮。
　　2009年2月，中共中央黨校科社部社會(huì)學(xué)教研室向春玲教授表示：在基本醫(yī)療保障層面，應(yīng)盡可能地強(qiáng)調(diào)社會(huì)的公平性，體現(xiàn)公共服務(wù)的均衡性。在制度設(shè)計(jì)上必須打破這種城鄉(xiāng)二元的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，逐步探索城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一管理體制，建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障體系。
　　事實(shí)上，地方政府的試驗(yàn)也在如火如荼地進(jìn)行著。
　　作為全國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗(yàn)區(qū)的重慶市和成都市，在2007年就開(kāi)始“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)”的工作。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的廣東省惠州市、佛山市、東莞市，浙江省嘉興市，江蘇省鎮(zhèn)江市、蘇州市、常州市、無(wú)錫市、興化市等，以及中西部的甘肅省蘭州市，也都在進(jìn)行城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的試驗(yàn)。
　　無(wú)論是理論爭(zhēng)鳴還是地方實(shí)踐，都從不同方面證明，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，已經(jīng)是一個(gè)無(wú)法回避的問(wèn)題。
　　
　　激烈的爭(zhēng)論
　　
　　向春玲在接受《中國(guó)報(bào)道》專訪時(shí)表示：“《社會(huì)保險(xiǎn)法》(草案)中關(guān)于各省區(qū)直轄市根據(jù)實(shí)際情況可以將城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌的條款還是要堅(jiān)持的，不能因?yàn)榇嬖诓煌�意�?jiàn)，就輕易刪掉。我國(guó)每年有1.3億農(nóng)民工在全國(guó)流動(dòng)，每年薪增1300萬(wàn)農(nóng)民從農(nóng)村走向城市，未來(lái)這種趨勢(shì)不會(huì)變，如果社保、醫(yī)保的制度還受城鄉(xiāng)和地域限制，是不符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和我國(guó)城市化發(fā)展要求的。”
　　2008年3月，全國(guó)人大代表、中國(guó)科協(xié)副主席、上海血液學(xué)研究所所長(zhǎng)陳賽娟曾建議，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的專業(yè)管理機(jī)構(gòu)，完善管理辦法，提高統(tǒng)籌層次，最大限度地發(fā)揮基金的使用效率。
　　然而，對(duì)于醫(yī)保能否實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，有官員和專家認(rèn)為時(shí)機(jī)未到。
　　全國(guó)人大常委辜勝阻認(rèn)為，醫(yī)保有很大的特殊性和復(fù)雜性，目前的草案應(yīng)保持新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的穩(wěn)定性，在實(shí)踐和立法過(guò)程中，不宜過(guò)快與城鄉(xiāng)醫(yī)保進(jìn)行統(tǒng)一，“我們現(xiàn)在實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，統(tǒng)籌絕對(duì)不等于統(tǒng)一，要把這兩種不同制度統(tǒng)一的話，后果將是災(zāi)難性的�！�
　　2009年2月，衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司合作醫(yī)療處處長(zhǎng)傅衛(wèi)接受采訪時(shí)說(shuō)，目前將新農(nóng)合納入新保險(xiǎn)法的時(shí)機(jī)并不適宜，《社會(huì)保險(xiǎn)法》不宜過(guò)快統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保。
　　兩年就2007年4月，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安曾公開(kāi)表示，中國(guó)不可能采取國(guó)外的現(xiàn)成模式，中國(guó)特殊的國(guó)情決定了在近期不可能實(shí)行城鄉(xiāng)一體的全民醫(yī)保體系。
　　截至記者發(fā)稿時(shí)，《社會(huì)保險(xiǎn)法》二審草案剛剛結(jié)束公開(kāi)征求意見(jiàn)，對(duì)于其中的規(guī)定將如何變化，沒(méi)有明確答案。而且，新醫(yī)改的具體方案，還未能觀其全貌。
　　中國(guó)社科院拉美研究所所長(zhǎng)、社保問(wèn)題專家鄭秉文在接受本刊記者采訪時(shí)表示：“醫(yī)保的改革和衛(wèi)生體制改革聯(lián)系在一起，非常復(fù)雜。從研究的角度看，我認(rèn)為現(xiàn)階段提高統(tǒng)籌層次要比城鄉(xiāng)統(tǒng)籌容易一些�！�
　　此前，向春玲在重慶、成都等試點(diǎn)城市都進(jìn)行過(guò)調(diào)研，她對(duì)記者說(shuō)：“目前還不能要求全國(guó)所有地方都搞城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。因?yàn)樵�有的一些制度需要改革。但首先要達(dá)成共識(shí)，用一種全局的、戰(zhàn)略性的眼光來(lái)看待和解決這個(gè)問(wèn)題�！�
　　
　　改革思路未明
　　
　　如今新醫(yī)改方案大局已定，新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大幕即將開(kāi)啟。分析人士認(rèn)為，該方案最大的進(jìn)步之處在于，在健全基本醫(yī)療保障體系上更加細(xì)化，具有相當(dāng)強(qiáng)的操作性。
　　1月21日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議并原則通過(guò)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《2009--2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制--改革實(shí)施方案》。明確了今后三年的階段性工作目標(biāo)：到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本醫(yī)療衛(wèi)生可及性和服務(wù)水平明顯提高，居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕，看病難、看病貴問(wèn)題明顯緩解。會(huì)議決定，到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民；三年內(nèi)使城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新農(nóng)合參保率提高到90％以上；2010年，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元。
　　有媒體報(bào)道，新醫(yī)改方案提到，在有條件的地區(qū)可以推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合，積極探索醫(yī)保的異地結(jié)算。尤其是對(duì)于農(nóng)民工的醫(yī)保問(wèn)題，如有合同視同普通職工參加職工醫(yī)保，如無(wú)合同可選擇參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合。
　　未來(lái)三年，國(guó)家將為深化醫(yī)療改革投入經(jīng)費(fèi)8500億元。有專家估算，在每年2800億元中，將有1300億元到1400億元用于支付全民醫(yī)保，200億元投入到公共衛(wèi)生，剩下1300億元用于補(bǔ)供方，有700億元主要用于在未來(lái)3年內(nèi)擴(kuò)建、改 建2000所縣醫(yī)院、建設(shè)2.9萬(wàn)所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院并扶持村衛(wèi)生室建設(shè)。
　　而官員變動(dòng)也為新一輪的醫(yī)改留下了懸念。
　　新任衛(wèi)生部黨組書(shū)記張茅，此前擔(dān)任國(guó)家發(fā)改委副主任時(shí)分管社會(huì)發(fā)展司，參與醫(yī)改方案起草、制定。發(fā)改委一位官員透露，在制定醫(yī)改方案時(shí)，張茅多次指示發(fā)改委系統(tǒng)認(rèn)真研究衛(wèi)生規(guī)律，多重視地方實(shí)踐。
　　未來(lái)醫(yī)保的改革思路，政府加大投入將成為第一主題，但城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌是否會(huì)適時(shí)實(shí)施，具體會(huì)采取什么政策，還未可知。
　　
　　地方實(shí)踐的盲點(diǎn)
　　
　　“我在調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在的醫(yī)保主要是兩個(gè)體系、兩個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、兩套標(biāo)準(zhǔn)。因此，各部門(mén)協(xié)調(diào)起來(lái)有困難，而且運(yùn)行成本也很高。這一點(diǎn)對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌試點(diǎn)地區(qū)的影響很大。試點(diǎn)地區(qū)建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)之后，仍然要接受上級(jí)兩個(gè)機(jī)構(gòu)的管理，負(fù)擔(dān)很重。”向春玲說(shuō)。
　　我國(guó)醫(yī)保體系的問(wèn)題，首先來(lái)自管理體制。
　　根據(jù)現(xiàn)有規(guī)定，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保歸人力資源和社會(huì)保障部管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部管理，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政部管理。這種管理體制使得地方上本來(lái)編制吃緊、任務(wù)繁重的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)難以應(yīng)對(duì)。
　　全國(guó)人大代表陳賽娟提出：目前，勞動(dòng)保障部門(mén)與衛(wèi)生部門(mén)都有各自的醫(yī)�；�金管理隊(duì)伍，前者在保金的征繳、管理和運(yùn)行方面有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，后者長(zhǎng)期從事醫(yī)療系統(tǒng)的管理和衛(wèi)生政策的制定，掌握醫(yī)療服務(wù)相關(guān)專業(yè)知識(shí)，熟悉全國(guó)醫(yī)療資源分布情況和國(guó)民對(duì)醫(yī)療的需求信息。
　　因此，要改管理體制，誰(shuí)來(lái)主導(dǎo)成了一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。因政策尚未清晰，地方城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的試點(diǎn)地區(qū)出現(xiàn)多種模式。
　　2007年9月5日，重慶市出臺(tái)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，同年10月，重慶市在江北區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)、永川區(qū)和南川區(qū)開(kāi)展試點(diǎn)，2008年擴(kuò)大范圍到21個(gè)，目前有26個(gè)區(qū)縣成為城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的試點(diǎn)。
　　重慶市的“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，特點(diǎn)是“一個(gè)平臺(tái)，兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”，即依靠新型農(nóng)村合作醫(yī)療平臺(tái)建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度，制定兩個(gè)檔次的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，供城鄉(xiāng)居民自由選擇。
　　但是在實(shí)踐中，重慶市遇到了難題，有的試點(diǎn)區(qū)將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)掛靠到新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心，有的區(qū)縣將農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民分別納入隸屬衛(wèi)生部門(mén)的新農(nóng)合管理中心和隸屬勞動(dòng)保障部門(mén)的醫(yī)保中心，實(shí)行分別管理。
　　要給蓬勃發(fā)展的地方實(shí)踐給予指導(dǎo)，還需要更高層面的政策引導(dǎo)。這一改革的難度，超乎很多人的想象。改革勢(shì)必會(huì)影響各部門(mén)的利益分配。各部門(mén)更清晰的職能帶來(lái)的可能是部門(mén)利益的受損。
　　“由哪個(gè)部門(mén)主導(dǎo)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，取決于哪個(gè)更有利于醫(yī)療保障改革的發(fā)展�！毕虼毫峤淌谡f(shuō)。
　　此外，向春玲表示，重慶市的試點(diǎn)還不是一個(gè)非常完善的城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保險(xiǎn)方案和最終制度，因?yàn)槌擎?zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度沒(méi)有納入進(jìn)來(lái)，需要進(jìn)一步探索。管理體制需要理順，統(tǒng)籌層次需要提高、醫(yī)保體系改革要和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相配套，同時(shí)還要加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)。
　　如何建立一個(gè)既能普惠大眾，又能高效運(yùn)行的醫(yī)保體系，是一個(gè)難題。但難題不等于無(wú)解。醫(yī)保的每一步改革，都任重而道遠(yuǎn)。

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