―方面是醫(yī)療需求形式的變化和老齡社會引發(fā)的需求增加呼喚擴(kuò)充醫(yī)師隊(duì)伍和醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)，另―方面是連續(xù)20年以上的醫(yī)療預(yù)算削減極大破壞了醫(yī)�！鞍踩�網(wǎng)”，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營困難，有些地方城市已遍地難尋身穿“白大褂”者……兩者共同促成了日本的醫(yī)療“陣痛”。
　　
　　某天清晨，你一睜眼，突覺咽喉疼痛，頭昏腦熱。一測體溫，果然在低燒。可你并不怎么擔(dān)心。公寓的對面就是私人診所，公司附近也有公立綜合醫(yī)院，把工作的情況，只要在自己合適的時(shí)間隨便去哪一家，都可以得到醫(yī)生的診療。然后遵醫(yī)囑，去藥房開些藥物，基本上就沒事了。而診療費(fèi)、藥費(fèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)額度，也就是千把日元(約合人民幣680元)上下。即使發(fā)現(xiàn)了什么重大疾患，醫(yī)師會馬上出具介紹函，保證你在最短的時(shí)間能去最權(quán)威的專科大醫(yī)院就診，斷無延時(shí)誤診之虞。只要本人提出希望、要求，無論是誰，都可以以非常少的個(gè)人負(fù)擔(dān)額，享受到技術(shù)精湛且彬彬有禮的醫(yī)療服務(wù)……如此“和諧”的畫面，是2005年之前日本醫(yī)療現(xiàn)場的風(fēng)景。
　　但從2006年起，對醫(yī)師的“強(qiáng)制性過勞”導(dǎo)致醫(yī)生大量流失、患者個(gè)人負(fù)擔(dān)額倍增、醫(yī)療設(shè)施銳減等問題日益凸顯，醫(yī)療服務(wù)的提供方和受用方之間各種矛盾開始表面化，“和諧”不再，江河日下�！搬t(yī)療崩潰”成為噩夢般的現(xiàn)實(shí)及大眾傳媒長久的選題。隨著被稱為“下流社會”的社會貧困化問題的深化，日本正迎來一個(gè)“超醫(yī)療格差”社會：據(jù)社會學(xué)統(tǒng)計(jì)，到2020年，國民健康保險(xiǎn)制度將面臨實(shí)質(zhì)性崩盤。屆時(shí)，一部分支付得起高額診療費(fèi)的患者可以在五星酒店級裝修的高檔病房中受用世界最高水準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)；但同時(shí)，有至少兩成的病患因無力加入民間醫(yī)療保險(xiǎn)而無法享受哪怕是低級的醫(yī)療服務(wù)，即使罹患諸如痢疾、貧血或腸炎等普通疾病，也很可能會被奪去生命。
　　
　　日本早在成為經(jīng)濟(jì)大國之初的1961年，便實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋的普遍健康保險(xiǎn)制度，2000年又實(shí)施了旨在應(yīng)對老齡少子化社會問題的國民看護(hù)保險(xiǎn)制度，加上發(fā)達(dá)的醫(yī)學(xué)教育和高度的醫(yī)療技術(shù)，其國民長期以來一直享受以普遍醫(yī)保為依托的廉價(jià)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，以平均壽命最長、嬰兒死亡率最低的持久紀(jì)錄贏得了世界的尊敬。即使在OECD國家中，日本也是不折不扣的“優(yōu)等生”。
　　但是，種種跡象表明，“優(yōu)等生”正面臨空前嚴(yán)峻的試練。問題還不是畢業(yè)后的出路問題，這次連能否“畢業(yè)”，都很難說。
　　
　　悲劇說明了什么?
　　
　　據(jù)日媒體報(bào)道，2008年10月，在人口稠密的首都圈內(nèi)，一名臨產(chǎn)孕婦突然感到頭痛。應(yīng)為即將臨盆的孕婦，一般醫(yī)院拒收。結(jié)果在救護(hù)車輾轉(zhuǎn)了8家設(shè)有婦產(chǎn)科的醫(yī)院后，孕婦因顱內(nèi)出血而死亡。
　　另據(jù)報(bào)道，今年夏天，在東京世田谷區(qū)一處富人公寓的地下停車場，剛結(jié)束一天工作的48歲的開業(yè)醫(yī)師K，正準(zhǔn)備開車回家，遭人以金屬棒從背后重?fù)纛^部，然后被澆汽油焚尸滅跡。K醫(yī)師系業(yè)界聲譽(yù)卓著的以導(dǎo)管術(shù)治療冠狀動脈狹窄癥的專家，診所開業(yè)以來，有許多財(cái)界名人光顧，進(jìn)項(xiàng)頗豐，是典型的醫(yī)界成功人士。從現(xiàn)場遺留的塑制汽油桶上寫的“讓豬去死”的字跡來看，頗似一起針對“醫(yī)療勝組”的恐怖事件。所謂“醫(yī)療勝組”，專指那些在“醫(yī)療崩潰”時(shí)期的殘酷競爭中的勝出者。
　　這類恐怖活動的共同特征是，犯罪者各自不同。但主旨相同。去年12月發(fā)生于東京最時(shí)尚的地界――表參道的一處專門面向醫(yī)師的超豪華會員制俱樂部的爆炸事件中，4名醫(yī)師當(dāng)場死亡，重輕傷17名，輿論大嘩。事發(fā)后，各大新聞社共收到7份聲稱對事件負(fù)責(zé)的聲明，共同的訴求是要嚴(yán)懲那些不顧病患之困窘、一味耽于奢侈享樂的“勝組”醫(yī)師，大有“替天行道”的架勢。
　　諸如此類的事件報(bào)道，像一個(gè)個(gè)尖銳的報(bào)警信號，深刻地揭示了日本醫(yī)療現(xiàn)場荒蕪叢生，乃至走向崩潰的現(xiàn)狀。伴隨醫(yī)師的銳減和兩極分化，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)大面積的倒閉、關(guān)張，國民從長年以來形成的對醫(yī)療服務(wù)“質(zhì)優(yōu)價(jià)廉”的實(shí)感的習(xí)慣性依賴，一下子墜入“看病難、看病貴”，甚至根本看不了病(不僅價(jià)格貴，而且醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)銳減，有些小城市甚至完全沒有醫(yī)院)的境地，恍如“冰火兩重天”。
　　對此，從政、財(cái)兩界到傳媒、學(xué)界，質(zhì)疑、批判的聲浪不絕，且分貝越來越大，但如此狀況的釀成絕非一日之寒，由來已久，積重難返。表面上看，自民黨政權(quán)雖是始作俑者，但成因之復(fù)雜，既有政治、社會因素，也有國民心理和文化性因素，甚至全球化也難脫干系，問題絕對是結(jié)構(gòu)性的。既如此，問題的解決就絕非一次單純的“政權(quán)更迭”便可“藥到病除”，而有賴于一次對醫(yī)療體制的大手術(shù)，與此相關(guān)的國家戰(zhàn)略也將面臨重新調(diào)整――這無疑需要條件和時(shí)間。因此，病灶雖然是因自民黨而起，但即使民主黨政權(quán)具備啟動深層改革的足夠凝聚力和一定條件，且假定改革的大方向和策略也大致正確，從起跑到初見成效也需要相當(dāng)長的時(shí)間。何況，從目前民主黨政權(quán)打出的政策綱領(lǐng)看，基本還停留在旨在把自民黨拉下馬的選戰(zhàn)階段，明顯缺乏與深層改革配套的具體作戰(zhàn)方略。所以，一般來說，日本的醫(yī)療“陣痛”應(yīng)該不太會在短時(shí)間內(nèi)消失。
　　那么，這一切到底是如何發(fā)生的呢?
　　
　　問題的發(fā)生機(jī)制
　　
　　醫(yī)療從根本思路及大方向上來劃分，大致可分為兩類：美國型和歐洲型，或日預(yù)防重視型和治療重視型，即歐洲重治療，美國重預(yù)防。日本由于歷史原因，兩種傾向并存，但有一個(gè)時(shí)間差：戰(zhàn)前以德國模式為藍(lán)本，重視治療；戰(zhàn)后又導(dǎo)入美國模式，重視預(yù)防的傾向也有所抬頭。但各國的長期實(shí)踐表明，終極的預(yù)防基本上是“理想論”，有效、靠譜的方式還得回到治療，因此，美國模式被認(rèn)為是失敗的，這也是導(dǎo)致其醫(yī)療體制崩潰的主要原因之一。
　　就日本的情況而言，從2008年4月起，全國對40歲至74歲的中老年人實(shí)施特定人群普遍義務(wù)性“三高”(高血糖、高血壓、高血脂)體檢，旨在預(yù)防“南瓜形”(被認(rèn)為是易患糖尿病和高血壓等心血管疾病的危險(xiǎn)體形)人群及其常見的“生活習(xí)慣病”的蔓延。但結(jié)果表明，40歲以上男性半數(shù)為“南瓜形”，實(shí)可謂“防不勝防”。除了吸煙率的降低等極個(gè)別伴有配套法律(如公共場所禁煙等)的領(lǐng)域外，預(yù)防為主的思路被認(rèn)為收效甚微。乏善可陳。進(jìn)而，隨著美國醫(yī)療問題的“抵觸”，對美國模式的追隨，也被證明是一場政策性失敗。而從根源上說，所謂“輕治療、重預(yù)防”的政策傾向，不僅是醫(yī)療問題整體思路上的分野，其實(shí)原本就包含為削減醫(yī)療費(fèi)而背書的成分。
　　因此，要想探尋日本“醫(yī)療崩潰”的起因，需追溯醫(yī)療費(fèi)削減的政策方向選擇的源頭，而這要從中曾根政權(quán)說起。
　　從單純的醫(yī)療技術(shù)層面來說，因經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及與之相伴的人的生活方式的變化，每個(gè)時(shí)代有每個(gè)時(shí)代的代表性醫(yī)療需求(或者說主要矛盾)。1970年代之前，在歐美日等發(fā)達(dá)國家，最普遍的醫(yī)療需求是感染癥，被某種或幾種病菌(毒)感染，只需對癥下 藥服用抗生素，便可痊愈。但隨著生活水平的提高，工作、生活方式及飲食習(xí)慣發(fā)生變化，糖尿病、心血管病等被稱為“富裕病”、“生活習(xí)慣病”的病癥開始在人群中蔓延，從而導(dǎo)致醫(yī)療需求形式的變化，譬如心臟病、癌癥等慢性病癥逐漸從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上取代了過去的感染癥。不用說，醫(yī)療費(fèi)也隨之膨脹。這種狀況，引發(fā)了掌管國家預(yù)算的政治家和官僚的擔(dān)憂。于是，才有所謂關(guān)于削減醫(yī)療費(fèi)的政策討論。
　　1983年，一位名叫吉村仁(HitoshiYoshimura)的資深官僚撰寫了一篇題為《醫(yī)療費(fèi)亡國論》的論文，引起了輿論的重視。這位仁兄不是一般的官僚，時(shí)任厚生省保健局長，后官至厚生省次官，是在國家醫(yī)療政策問題上舉足輕重的角色。他力主削減醫(yī)療費(fèi)，否則“國將不國”。為了說服當(dāng)權(quán)派政治家，他不惜藏在轎車的后備箱里潛入田中角榮宅邸，憑三寸不爛之舌公關(guān)田中，竭力推銷自己的政策，乃至其名言“為國正醫(yī)療費(fèi)的現(xiàn)狀，甘化鬼做蛇”經(jīng)媒體報(bào)道后，廣為人知。終于，在中曾根康弘內(nèi)閣時(shí)期，“吉村版”削減醫(yī)療費(fèi)政策方案結(jié)成“碩果”，中曾根提出“健保改革是國家的使命”，不顧醫(yī)療利權(quán)集團(tuán)“醫(yī)師會”的反對，把此前醫(yī)保享受者上班族的個(gè)人負(fù)擔(dān)額度從零上調(diào)至10％(吉村當(dāng)初力主20％方案，遭遇反對勢力阻擊，妥協(xié)為10％)，此乃戰(zhàn)后日本以削減醫(yī)療費(fèi)為政策方向的醫(yī)療改革進(jìn)程之始。
　　醫(yī)療費(fèi)削減的直接后果，是醫(yī)師的流失。如此結(jié)果的形成，除了以吉村為代表的厚生官僚的純政策性動因外，一些經(jīng)濟(jì)學(xué)者的“研究成果”也起了推波助瀾的作用。其中，最具代表性者，是所謂“醫(yī)師數(shù)量起因”論，即認(rèn)為醫(yī)師數(shù)量的增加，導(dǎo)致了醫(yī)療需求的增加；而要想抑制醫(yī)療費(fèi)的膨脹，就要先減少醫(yī)師數(shù)量。這種論調(diào)有些類似于那種說美國訴訟過多，是由于律師過多的說法，從邏輯上是否站得住腳另當(dāng)別論，但在當(dāng)時(shí)的西方社會頗有市場。不過，真正照單全收，并以之為指導(dǎo)思想而從政策上加以調(diào)整的，在眾多的OECD國家中，其實(shí)也就日本和英國。而這兩個(gè)國家成了按人口平均醫(yī)師最少的國家(每10萬人中的醫(yī)師數(shù)量，英國為156人，日本為184人；而德國為336人，瑞典為310人，美國也有253人)。
　　1970年代末到1980年代初，日本開始呈現(xiàn)老齡少子化社會的初期癥狀，從大眾傳媒到政治家、官僚，無不把老齡化問題當(dāng)成一個(gè)嚴(yán)重的、但又不得不從政策上加以應(yīng)對的社會問題。與此同時(shí)，在英美等國，被稱為“里根主義”、“撒切爾主義”的市場化改革甚囂塵上，相當(dāng)程度上也影響了中曾根康弘及其后幾任內(nèi)閣的政策取向。在這種情況下，本應(yīng)基于向老齡化社會疾速“俯沖”的發(fā)展態(tài)勢，從財(cái)政上予以前瞻性傾斜投入的醫(yī)療，卻莫名其妙地成了犧牲品，不僅沒有隨著醫(yī)療需求形式的變化和老齡社會引發(fā)的需求增加而相應(yīng)增加醫(yī)師和醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)，反而采取了截然相反的政策取向：削減醫(yī)療費(fèi)，削減醫(yī)師數(shù)量，削減醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一路下來，在原則不增稅的前提下，醫(yī)療預(yù)算要在日益惡化的財(cái)政狀況的框架內(nèi)得到保障，不得不屢屢“削足適履”，一步一步釀成了今天醫(yī)療現(xiàn)場青黃不接的荒蕪。尤其是2006年4月，根據(jù)小泉內(nèi)閣厚生勞動省頒布實(shí)施的診療報(bào)酬體系改定方案(該報(bào)酬體系兩年一改)，醫(yī)療預(yù)算銳減3，2％，可謂雪上加霜，加速了“醫(yī)療崩潰”的進(jìn)程。
　　
　　狀況有多嚴(yán)重?
　　
　　30年彈指一揮間。曾幾何時(shí)，當(dāng)媒體咋呼“狼來了”的時(shí)候，大家都沒當(dāng)真，可當(dāng)“狼”真的來了的時(shí)候，眾人才發(fā)現(xiàn)手頭居然連套狼的繩索都不夠。今天，日本成為世界頭號長壽國的反面，已深為老齡社會所困。老齡社會的最主要特征，簡言之，是更少的勞動力，更多的疾病，需要更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員，而這恰恰是日本當(dāng)下社會、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)所難以承受之重負(fù)。
　　另一方面，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，就其本質(zhì)而言是救死扶傷的服務(wù)業(yè)。而在奉行“客戶是上帝”的日本社會，有種傳統(tǒng)的社會心理沉淀，認(rèn)為醫(yī)療不能過貴，服務(wù)要好，醫(yī)生務(wù)為圣人。這種社會心理如此根深蒂固，乃至日人無法接受過于偏離這種價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)實(shí)反差。報(bào)紙的讀者來信欄目，充滿了對醫(yī)療現(xiàn)場各種不滿的控訴，不僅花錢多了受不了，待診時(shí)間過長和醫(yī)師接診時(shí)間過短也受不了。而隨著老齡社會的深化，甚至有要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終無休、24小時(shí)接診，成為便利超市型醫(yī)院的訴求。這無論如何與社會現(xiàn)實(shí)乖離過大，多少有些“超現(xiàn)實(shí)”的離譜。
　　事實(shí)上，連續(xù)20年以上的醫(yī)療預(yù)算削減(正確地說，是預(yù)算增加額度的削減。但由于客觀上國民人均醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)膨脹，增加額度的削減就意味著人均醫(yī)療費(fèi)用本身的削減)，已極大破壞了包括國民醫(yī)保在內(nèi)的社會“安全網(wǎng)”，醫(yī)師收入下降，不堪重負(fù)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營困難，陷入半倒閉狀態(tài)的中小醫(yī)院不計(jì)其數(shù)，有些地方城市已遍地難尋身穿“白大褂”者。
　　以婦產(chǎn)科為例，原來產(chǎn)婦的正常分娩，不屬于醫(yī)保的負(fù)擔(dān)對象，這部分費(fèi)用由地方都道府縣的財(cái)政負(fù)擔(dān)，大體標(biāo)準(zhǔn)為一次分娩50萬日元左右。近年來，由于地方經(jīng)濟(jì)凋敝，自治體財(cái)政惡化，該部分費(fèi)用降至37萬日元左右。這種結(jié)果無論如何會反映到醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)上，于是患者(產(chǎn)婦及其家屬)抱怨，院方也叫苦不迭。醫(yī)學(xué)院系的學(xué)生都知道日本的老齡少子化是難以遏止的發(fā)展趨勢，“畢業(yè)后去產(chǎn)科無前途可言”。更何況，要24小時(shí)接診，苦、累不說，產(chǎn)婦或胎兒死亡的話，是要發(fā)生訴訟的……其結(jié)果，婦產(chǎn)科被敬而遠(yuǎn)之。普通醫(yī)院不設(shè)婦產(chǎn)科，專業(yè)的婦產(chǎn)醫(yī)院則盡量縮小規(guī)模。于是，便出現(xiàn)了上文提到的那名孕婦的悲劇，而這在今天的日本絕不是個(gè)別的。不要說地方城市，即使在東京都內(nèi)或首都圈，孕婦如果沒有在預(yù)產(chǎn)期前半年預(yù)約排隊(duì)的話，臨產(chǎn)之際是絕難找到醫(yī)院住院、分娩的。很多家庭，妻子一旦被查出懷孕，第一時(shí)間便預(yù)約醫(yī)院。乃至近年來民間重新出現(xiàn)了對助產(chǎn)士(產(chǎn)婆)和助產(chǎn)所的需求。在21世紀(jì)醫(yī)療技術(shù)高度發(fā)達(dá)的國家，婦女不是在正規(guī)醫(yī)院的產(chǎn)房，而是在家里或私人助產(chǎn)所冒險(xiǎn)自行生產(chǎn)，可謂是對醫(yī)療體制的莫大諷刺。
　　不僅是婦產(chǎn)科，越是那些診療負(fù)擔(dān)重、危險(xiǎn)大、麻煩多的科室，越被敬而遠(yuǎn)之，醫(yī)師們開始遠(yuǎn)離小兒科、外科、內(nèi)科，而傾向眼科、美容外科、放射科等無人命之虞，相對來說遠(yuǎn)離醫(yī)療事故和訴訟的科室。
　　與此同時(shí)，像自由作家、自由藝術(shù)家一樣，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也出現(xiàn)了自由醫(yī)師的職業(yè)。一些擁有醫(yī)大文憑和行醫(yī)執(zhí)照的醫(yī)師，不從屬于任何醫(yī)院，像打零工一樣在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中打工，或每周幾天，在不同的醫(yī)院值夜診，按勞動時(shí)間計(jì)酬；麻醉師的話，則按手術(shù)的次數(shù)計(jì)酬，一個(gè)手術(shù)多少錢，等等。加上科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，為這種工作方式提供了條件，使隔地、在宅間診成為可能。譬如放射科的醫(yī)師，完全可以靠公共網(wǎng)絡(luò)傳輸電子影像數(shù)據(jù)，了解病情，制定方案。
　　醫(yī)療現(xiàn)場的荒蕪，必然引起醫(yī)師的流失。但醫(yī)師畢竟是高級技術(shù)人才"“此處不留爺，必有留爺處”，開診所是一個(gè)順理成章的選擇。于是，一個(gè)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)大面積倒閉相應(yīng)成趣的現(xiàn)象是“診所亂立”，兩極分化。日本按人口平均的醫(yī)師數(shù)量，在發(fā)達(dá)國家中不算多，但私人診所的數(shù)量絕對過剩，這導(dǎo)致了另一種殘酷競爭。在競爭中勝出的有實(shí)力者，不愁患者，進(jìn)項(xiàng)多多，但為了保持競爭力，不得不進(jìn)行設(shè)備投資，為此巨額負(fù)債。可市場發(fā)展變幻莫測，巨額負(fù)債導(dǎo)致破產(chǎn)，開業(yè)醫(yī)師一夜間變成赤貧，甚至淪為無家可歸者的案例也所在多有。另―方面，隨著“下流社會”貧困化的蔓延，即使少數(shù)精英在競爭中一時(shí)勝出，也并不意味著可恒久確保競爭力。至于說部分“醫(yī)療勝組”的成功人士，顯貴露富，過于招搖，乃至為自己招來殺身之禍，則是另外的話題了。

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