【中圖分類號(hào)】R47.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）03--02
　　護(hù)理質(zhì)量是衡量醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)志之一，直接影響醫(yī)院的臨床醫(yī)療質(zhì)量、社會(huì)形象和經(jīng)濟(jì)效益等[1]。護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是醫(yī)院護(hù)理工作中某些現(xiàn)象數(shù)量特征的科學(xué)概念和具體數(shù)據(jù)表現(xiàn)的統(tǒng)一體，用于反應(yīng)和評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的指針[2]。Avedis Donabedian提出質(zhì)量評(píng)價(jià)包括結(jié)構(gòu)質(zhì)量，過程質(zhì)量，結(jié)果質(zhì)量三個(gè)過程[3]。流程管理是一種以規(guī)范化的構(gòu)造端到端的卓越業(yè)務(wù)流程為中心，以持續(xù)的提高組織業(yè)務(wù)績效為目的的系統(tǒng)化方法[4]，強(qiáng)調(diào)“規(guī)范、流程、系統(tǒng)化和持續(xù)性”，形成一套：“認(rèn)識(shí)流程，建立流程，優(yōu)化流程及流程的具體運(yùn)作和自動(dòng)化”體系，并不斷形成“再認(rèn)識(shí)流程”的新循環(huán)。通過專業(yè)化的管理和控制運(yùn)作過程來達(dá)到預(yù)期的效果和目的[5]。調(diào)查顯示，中國成人慢性腎臟病發(fā)病率高達(dá)10.8%[6]，部分慢性腎臟病患者不可避免的會(huì)進(jìn)展至終末期腎病。目前血液透析仍是世界范圍內(nèi)終末期腎病患者的首要治療方式。在血液透析過程中，常常會(huì)有并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響了治療計(jì)劃，降低患者的生存率。提高血液透析室護(hù)理工作質(zhì)量尤為重要。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　武漢大學(xué)中南醫(yī)院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，血液透析室設(shè)置在腎內(nèi)科，具有血液凈化從業(yè)資質(zhì)的護(hù)理人員共23人（主管4人、護(hù)師8人、護(hù)士10人），從事血液透析十年以上的護(hù)士有4人，三年以下的護(hù)士有13人，科室根據(jù)護(hù)理層級(jí)、工作年限等分為4個(gè)護(hù)理小組。血液透析室排班采用APN排班制度，其次根據(jù)科室的特殊性開展急診班、急診備班，備班。透析設(shè)備共40臺(tái)（普通透析機(jī)34臺(tái)，CRRT6臺(tái)），常年透析的患者有160余人，每月血液透析2200多例次。
　　1.2 方法
　　根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)會(huì)組織編寫的《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》為標(biāo)準(zhǔn)，科室全體醫(yī)護(hù)人員結(jié)合臨床工作實(shí)踐共同制定完善護(hù)理流程管理方案，根據(jù)我院護(hù)理部要求制定可能存在的護(hù)理安全時(shí)間的預(yù)防及處理流程，組織學(xué)習(xí)，嚴(yán)格實(shí)行流程管理。
　　1.2.1 完善管理制度 按照醫(yī)院三甲復(fù)評(píng)的要求，嚴(yán)格落實(shí)十大核心制度。完善科室消毒隔離制度、庫房管理制度、接診制度、探視制度等各項(xiàng)制度，明確科室各級(jí)人員崗位職責(zé)、績效考核標(biāo)準(zhǔn)和方法，各項(xiàng)操作制度的考核標(biāo)準(zhǔn)和方法等[7]。落實(shí)科室質(zhì)量控制小組，院感小組，營養(yǎng)小組，心理小組等各�？菩〗M的各項(xiàng)職責(zé)。構(gòu)建完善的工作流程以及完善的相關(guān)管理體制，在日常工作中嚴(yán)格按照制定的管理制度執(zhí)行。
　　1.2.2 完善血液透析相關(guān)操作流程 根據(jù)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》和科室已有的操作流程完善各項(xiàng)�？谱o(hù)理操作SOP（包括新患者的接診流程、管路的安裝與預(yù)沖流程、內(nèi)瘺穿刺流程、導(dǎo)管的維護(hù)流程，上下機(jī)流程及各種應(yīng)急預(yù)案流程等），依據(jù)指南密閉式原則，形成書面流程。同時(shí)構(gòu)建完善的病患識(shí)別流程，護(hù)理人員在嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑的前提下應(yīng)認(rèn)真核對(duì)機(jī)器的標(biāo)識(shí)，保證血液透析機(jī)的功能完整性及各項(xiàng)參數(shù)的正確性。操作及參數(shù)的設(shè)置必須經(jīng)過雙人核對(duì)，確保操作恰當(dāng)準(zhǔn)確。
　　1.2.3 完善護(hù)理安全事件的預(yù)防及處理流程 根據(jù)科室可能發(fā)生的護(hù)理安全事件采取預(yù)防措施，以及可能發(fā)生安全事件后應(yīng)采取的處理措施，制定流程化的方案。包括院內(nèi)外壓瘡、跌倒、墜床、給藥錯(cuò)誤、管道脫落等。同時(shí)包括各類應(yīng)急預(yù)案的處理流程。
　　1.2.4 落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理流程 根據(jù)書面流程進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)及考核，每月進(jìn)行�？评碚摗�標(biāo)準(zhǔn)操作、院感及安全相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)率達(dá)到100%。護(hù)士長每月對(duì)各小組組長進(jìn)行考評(píng)，組長每周對(duì)小組成員進(jìn)行考評(píng)，要求當(dāng)月考評(píng)覆蓋率達(dá)到100%。新職工在取得專科資質(zhì)的同時(shí)必須通過科室的統(tǒng)一考核才能獨(dú)立進(jìn)行操作，工作年限在3年以下的護(hù)士每周進(jìn)行一次專科知識(shí)學(xué)習(xí)，科室全體醫(yī)護(hù)人員每月進(jìn)行一次院感學(xué)習(xí)。同時(shí)借鑒院內(nèi)院外的一些不良事件相關(guān)案例采取警示教育，提高醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理安全意識(shí)。要求全科醫(yī)護(hù)人員各項(xiàng)護(hù)理流程知曉率100%，執(zhí)行率100%。
　　1.2.4 監(jiān)測各項(xiàng)護(hù)理敏感指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)2017年各項(xiàng)專科護(hù)理安全指標(biāo)（體外循環(huán)凝血發(fā)生率、體外循環(huán)失血發(fā)生率，內(nèi)瘺穿刺致假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率，透析患者跌倒率）及護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)（內(nèi)瘺并發(fā)癥，透析中緊急并發(fā)癥、透析KT/V達(dá)標(biāo)率、透析超濾達(dá)標(biāo)率、門診透析患者急診透析率、血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染例次發(fā)生率）[8]。
　　1.2.5 制定滿意度調(diào)查問卷 隨機(jī)對(duì)科室150名規(guī)律透析患者進(jìn)行流程前管理和流程后管理的滿意度調(diào)查，問卷回收率為92%。對(duì)科室22名護(hù)理人員及3名醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員的滿意度調(diào)查，問卷回收率為100%。
　　1.3 觀察指標(biāo)
　　觀察護(hù)理流程管理前后不良事件的發(fā)生率，各項(xiàng)敏感指標(biāo)的發(fā)生率及患者、護(hù)士及醫(yī)生的滿意度。
　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
　　通過SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用X?檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2 結(jié)果
　　實(shí)施護(hù)理流程管理后，與實(shí)施流程管理前相比護(hù)理不良事件發(fā)生率由0.04%降至0%，護(hù)理敏感指標(biāo)的發(fā)生率由0.38%下降至0.09%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），患者滿意度由89%上升至98%，護(hù)士滿意度由95%上升至100%，醫(yī)生滿意度由94%上升至98%。具體結(jié)果見表1
　　3 討論
　　調(diào)查顯示，中國成人慢性腎臟病發(fā)病率高達(dá)10.8%[6]，部分慢性腎臟病患者不可避免的會(huì)進(jìn)展至終末期腎病。目前，血液透析是治療慢性腎衰竭最有效、最重要的方法之一，它能夠清除體內(nèi)多余的水分、糾正電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒，可以提高腎衰患者的生活質(zhì)量，延長壽命[9]。然而在治療過程中，常常會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者的痛苦，影響治療過程，對(duì)患者的生理、心理造成嚴(yán)重傷害[10]。在臨床治療中，血液透析屬于一種十分重要的治療手段，具有較高的專業(yè)性及技術(shù)性11]。血液透析護(hù)理質(zhì)量的管理是一個(gè)系統(tǒng)化的過程，其操作過程復(fù)雜，任何一個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)影響透析質(zhì)量。本研究顯示通過完善制定相關(guān)制度，實(shí)行護(hù)理流程管理，完善各項(xiàng)操作的規(guī)范化流程，進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，同時(shí)不斷地進(jìn)行考核監(jiān)督，能有效的減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。

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