2007年2月28日，國(guó)家發(fā)改委決定進(jìn)行第22次大規(guī)模藥品降價(jià)。調(diào)價(jià)涉及1000多個(gè)具體劑型規(guī)格，平均降價(jià)幅度15％。3月1日，中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)在北京聚集100多家醫(yī)藥企業(yè)，準(zhǔn)備向國(guó)務(wù)院提交《關(guān)于改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的建議》。

　　與國(guó)家發(fā)改委醞釀第17次大幅度降低部分藥品價(jià)格之前，包括中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)在內(nèi)的24家醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)名上書(shū)國(guó)務(wù)院，反對(duì)采取以行政手段強(qiáng)制降價(jià)這種辦法不同，這次醫(yī)藥行業(yè)應(yīng)對(duì)政府管制政策變化，采取的是藥品銷(xiāo)售環(huán)境的“自我揭密”方式。中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)痛陳“以藥養(yǎng)醫(yī)”的種種弊病，斥責(zé)其到了非改不可的地步，并申述單純的藥品降價(jià)并不能解決老百姓“看病貴”的問(wèn)題。在全國(guó)“兩會(huì)”召開(kāi)前夕，醫(yī)藥企業(yè)與價(jià)格管制部門(mén)之間的博弈，均衡的結(jié)果竟然轉(zhuǎn)移到他們之外的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的作用地——醫(yī)院體系,耐人尋昧。

　　將歷次藥品降價(jià)收效甚微的原因，歸咎于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)院——財(cái)政機(jī)制，并不是什么驚人的發(fā)現(xiàn)�！皟蓵�(huì)”期間，衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)也表示：“政府增加投入必須與轉(zhuǎn)變醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制相結(jié)合。光增加投入，不轉(zhuǎn)變機(jī)制，是達(dá)不到醫(yī)改的預(yù)期目標(biāo)�！绷钊顺泽@的倒是，不是由專(zhuān)家學(xué)者而是藥企來(lái)充當(dāng)揭密這種醫(yī)藥企業(yè)長(zhǎng)期賴(lài)以生存且異常扭曲的制度環(huán)境的“深喉”。令人狐疑的是，此時(shí)此景中，難道藥企真的要與一直護(hù)佑著他們的“以藥養(yǎng)醫(yī)”環(huán)境“決裂”，藥企真的要拋棄這個(gè)他們長(zhǎng)期屈從和巴結(jié)的“客戶(hù)”?藥企真的是難以在現(xiàn)行的藥品管制環(huán)境中活下去了嗎?

　　筆者分析的初步結(jié)論是：藥品管制變革迫使藥企將藥價(jià)虛高的罪名嫁禍于輔佑他們多年的醫(yī)院體系。

　　藥品銷(xiāo)售環(huán)境與“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制的制度屬性

　　我國(guó)有6000多家藥廠，每年審批的新藥有10000多種，平價(jià)藥在市場(chǎng)上很少，這與我們的監(jiān)管和定價(jià)有關(guān)。從醫(yī)藥監(jiān)管、藥品定價(jià)角度來(lái)說(shuō)，讓藥價(jià)回歸理性，把虛高的藥價(jià)降下來(lái)，是解決問(wèn)題的一個(gè)近期思路。但通過(guò)21次藥價(jià)下降和最近抓藥品監(jiān)管系統(tǒng)整治，我們發(fā)現(xiàn)仍然治理不了虛高藥價(jià)。

　　“藥價(jià)虛高”的根子是復(fù)雜的，但是藥品大量依賴(lài)醫(yī)院藥房銷(xiāo)售的事實(shí)，以及降價(jià)藥在醫(yī)院藥房消失的事實(shí)，不斷提醒我們：藥品審批和管理環(huán)節(jié)的“虛高”和腐敗成本，只要能通過(guò)16000家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房消化掉，這種“虛高”就具有經(jīng)濟(jì)性，就會(huì)長(zhǎng)期存在。所以，藥價(jià)“虛高”離不開(kāi)醫(yī)院藥房藥品銷(xiāo)售對(duì)醫(yī)院管理效益的“實(shí)高”（即重要性）。扭曲的醫(yī)院管理體制才是價(jià)格虛高藥品暢通銷(xiāo)售的最重要基礎(chǔ)。醫(yī)療體制弊病將通過(guò)醫(yī)院環(huán)節(jié)綜合爆發(fā)，而不是藥品購(gòu)銷(xiāo)環(huán)節(jié)。

　　“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制誕生于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，當(dāng)時(shí)為彌補(bǔ)政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過(guò)低的缺口，國(guó)家給予醫(yī)院兩項(xiàng)政策：允許醫(yī)院15%到19%的藥品加價(jià)和免收醫(yī)院稅收。2006年，國(guó)家要求醫(yī)院將這一加價(jià)比率控制在15%以?xún)?nèi)。

　　醫(yī)患關(guān)系不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)生在掌握患者病情診斷和治療技術(shù)選擇方面具有優(yōu)勢(shì)，這是一種不可能改變的專(zhuān)業(yè)信息壟斷優(yōu)勢(shì)。但這種專(zhuān)業(yè)信息壟斷優(yōu)勢(shì)和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制相配合，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)的弱化甚至徹底喪失。因?yàn)橐运庰B(yǎng)醫(yī)的財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制本身就是混淆公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和贏利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利義務(wù)邊界的一種制度安排：它雖然能減輕財(cái)政對(duì)既有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，但卻會(huì)破壞承擔(dān)公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)。更為糟糕的是，如何評(píng)價(jià)財(cái)政資金投入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)效益，以及如何隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展逐步提高財(cái)政資金用于保障人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生和健康福利的投入比例，也成了大問(wèn)題。與其說(shuō)是醫(yī)生過(guò)多過(guò)濫用高價(jià)藥而拒絕平價(jià)藥，將道德批判的矛頭對(duì)著醫(yī)生，不如說(shuō)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存狀況，迫使其將醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理重心向藥品利潤(rùn)和醫(yī)療器械和醫(yī)療檢查的利潤(rùn)傾斜，而將道德批判的矛頭對(duì)準(zhǔn)約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的醫(yī)療體制。

　　這么多藥廠，應(yīng)該是一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)很充分的行業(yè)，而競(jìng)爭(zhēng)會(huì)導(dǎo)致低價(jià)格。從理論上講，應(yīng)該是優(yōu)勝劣汰：經(jīng)過(guò)一段時(shí)間資源整合，應(yīng)該死掉一些企業(yè)，形成一些大型企業(yè)。而我國(guó)恰恰不是這樣。有6000多家藥廠在分中國(guó)藥品市場(chǎng)這塊大蛋糕。這么多企業(yè)能夠活下來(lái)，其實(shí)都是因?yàn)橐揽颗で呢?cái)政機(jī)制和這種機(jī)制約束誘引下形成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利避害的制度，讓患者承擔(dān)了過(guò)高醫(yī)療費(fèi)用。所以說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制的改革對(duì)降低藥價(jià)來(lái)說(shuō)是更為“根本”的解決辦法，藥品審批和定價(jià)制度的改革對(duì)藥價(jià)的影響能力有限。

　　藥品管制制度與藥企活動(dòng)空間

　　簡(jiǎn)單地表述我國(guó)藥品管制制度，可以說(shuō)，藥企面臨兩種管制：一是新藥審批管制，二是藥品定價(jià)管制。藥企進(jìn)行新藥生產(chǎn)之前必須到藥品監(jiān)管部門(mén)進(jìn)行新藥生產(chǎn)審核，以獲取生產(chǎn)資格，即新藥審批管制。藥品生產(chǎn)出來(lái)了，進(jìn)入流通領(lǐng)域后，國(guó)家又要對(duì)藥價(jià)進(jìn)行政府定價(jià)，稱(chēng)價(jià)格管制。藥企必須順利通過(guò)這兩個(gè)管制關(guān)口，才能通過(guò)醫(yī)院藥房實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)。

　　兩種管制本來(lái)沒(méi)有利益上的關(guān)聯(lián)，一個(gè)管藥品質(zhì)量和藥效，一個(gè)管藥品定價(jià)。但是，由于新藥可以定高價(jià)，而高價(jià)藥借助“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)院體系能夠順利賣(mài)出，所以新藥審批管制成為比新藥定價(jià)管制和藥品大幅降價(jià)政策措施更為重要的管制環(huán)節(jié)。藥企往往通過(guò)換劑型、改規(guī)格，生產(chǎn)“新藥”。降價(jià)目錄內(nèi)的藥品容易從市場(chǎng)上消失，政府招標(biāo)藥品若價(jià)格太低，也會(huì)從市場(chǎng)上消失，這正是新藥審批管制失靈，誘發(fā)藥品價(jià)格管制失效導(dǎo)致的�？梢�(jiàn)，藥品管制制度的兩個(gè)重要制度不是沒(méi)有聯(lián)系的。它們?cè)谂で摹耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)院——財(cái)政關(guān)系的制度環(huán)境中，自動(dòng)形成了適應(yīng)藥企需要的“管制變形”。

　　長(zhǎng)期以來(lái)，藥品價(jià)格居高不下，正是藥廠能夠利用這兩種管制的制度空間，左右逢源導(dǎo)致的：你政府限價(jià)，我就利用新藥審批繞開(kāi)。反正，醫(yī)院藥方出于利益需要，選擇高價(jià)藥的動(dòng)力強(qiáng)勁，高價(jià)藥的審批管制可以由藥企“公關(guān)”通過(guò)。資料顯示，2005年藥監(jiān)局審批的中藥新藥是1300多個(gè)，其中改劑型的是835個(gè)。藥企正是利用這種注冊(cè)“新藥”的方法，繞開(kāi)國(guó)家的價(jià)格管制自主定價(jià)從而實(shí)現(xiàn)其利潤(rùn)。而當(dāng)注冊(cè)“新藥”困難時(shí)，藥企又會(huì)通過(guò)對(duì)藥品的單獨(dú)定價(jià)來(lái)實(shí)現(xiàn)其利潤(rùn)。但現(xiàn)在情況卻發(fā)生了變化。國(guó)家藥監(jiān)局掀起反腐風(fēng)暴。從去年開(kāi)始加快藥品注冊(cè)管理體系變革，整頓新藥審批，并重新修訂《藥品注冊(cè)管理辦法》。新修訂的《藥品注冊(cè)管理辦法》將在今年5月1日實(shí)施。這就給藥廠出難題了：新藥審批門(mén)檻的提高，使得高價(jià)藥的注冊(cè)審批困難，就談不上后面繞開(kāi)價(jià)格管制和降價(jià)政策的可能性了。一方面，傳統(tǒng)藥品處在同質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)，藥品利潤(rùn)空間大大縮減。另一方面，藥企支付給醫(yī)院的“入門(mén)費(fèi)”以及醫(yī)院藥品加成政策并未改變，藥企面向擁有壟斷力的醫(yī)院藥房，只能是擠壓自己的利潤(rùn)�？梢韵胂�，6000多家同質(zhì)藥品的競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，藥企還能輕松地辦下去嗎？

　　“捆綁銷(xiāo)售”助推藥價(jià)上漲，“瓶頸壟斷”凸顯醫(yī)方改革猶“劍在弦上”

　　可以從產(chǎn)業(yè)組織學(xué)中瓶頸壟斷和捆綁銷(xiāo)售的例子，來(lái)理解藥價(jià)虛高與醫(yī)院體系改革的關(guān)系。打個(gè)比方說(shuō)，復(fù)印出東西需要復(fù)印機(jī)也需要復(fù)印紙，而且復(fù)印機(jī)和復(fù)印紙的供給應(yīng)該基本相配。如果單一復(fù)印紙的供給充足而復(fù)印機(jī)很少，你可以想象最終復(fù)印服務(wù)價(jià)格是高還是低？當(dāng)然是高。因?yàn)樽罱K決定復(fù)印服務(wù)價(jià)格的不是復(fù)印紙的供給和需求，而是復(fù)印紙進(jìn)到復(fù)印機(jī)里的復(fù)印服務(wù)的供給和需求。競(jìng)爭(zhēng)性的復(fù)印紙銷(xiāo)售市場(chǎng)與壟斷性的復(fù)印機(jī)市場(chǎng)的結(jié)合，必然產(chǎn)生高昂的復(fù)印服務(wù)價(jià)格。而且價(jià)格計(jì)量的單位是理應(yīng)價(jià)格便宜的復(fù)印紙，而看不到復(fù)印機(jī)的因素。大家為了享受到復(fù)印服務(wù)，在消費(fèi)過(guò)程中不得不為復(fù)印紙支付很高的費(fèi)用。復(fù)印機(jī)資源稀缺這個(gè)真正關(guān)鍵的因素卻被忽略了。

　　藥品價(jià)格牽涉到的也是這個(gè)問(wèn)題。在資源配置中，醫(yī)生人力成本、醫(yī)院硬件投入這些是比較稀缺的資源，而藥品的市場(chǎng)準(zhǔn)入門(mén)檻事實(shí)上是很低的，制藥企業(yè)有超過(guò)6000家之多。擁有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)院就像是復(fù)印機(jī)，全北京就那么幾家，而藥品的供給就像競(jìng)爭(zhēng)性的復(fù)印紙市場(chǎng)。就一個(gè)地區(qū)來(lái)說(shuō)。醫(yī)院就像復(fù)印機(jī)還是只有那么幾臺(tái)，擁有瓶頸壟斷的優(yōu)勢(shì)。與此同時(shí)，全國(guó)藥廠已經(jīng)遍地開(kāi)花。藥廠那么多，本來(lái)掙不了錢(qián)的，但它們可以依靠醫(yī)院供給的“瓶頸”來(lái)捆綁銷(xiāo)售，從而獲利頗豐，甚至成為各地地方經(jīng)濟(jì)的重要增長(zhǎng)點(diǎn)。

　　所以說(shuō)，對(duì)降低藥價(jià)而言，在藥品審批和價(jià)格管制思路方面，采取更陽(yáng)光、更有效的措施，固然重要。但是，如果不能通過(guò)權(quán)力結(jié)構(gòu)的調(diào)整對(duì)醫(yī)院體系進(jìn)行改造，藥價(jià)虛高的土壤仍會(huì)長(zhǎng)期存在。醫(yī)院的改革的作用，就好比復(fù)印機(jī)數(shù)量增多和結(jié)構(gòu)優(yōu)化。這個(gè)改革直接決定了我們的醫(yī)療衛(wèi)生體系中其它資源的配置。這個(gè)資源配置不科學(xué)，其它的資源配置就會(huì)扭曲。

　　本文以“6000藥企代言人的反戈一擊”為題，發(fā)表于2007年3月16日的《南風(fēng)窗》雜志，作者授權(quán)天益發(fā)布。

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