上海“眼科門”之前,阿瓦斯汀在國內(nèi)眼科臨床的使用早已遍地開花,這個未經(jīng)官方許可的治療方案便宜又有效,從未出過大麻煩。但事發(fā)后,利益當前,醫(yī)院、制藥公司和病人各有各的小算盤。
　　
　　“上海市第一人民醫(yī)院眼科收治的61名因使用阿瓦斯汀(Avastin)引起不良反應(yīng)的病人,已有10人痊愈出院�！�9月14日,上海市衛(wèi)生局對外通報的這條簡訊,在上海市第一人民醫(yī)院(以下簡稱市一醫(yī)院)集中收治的“眼科門”受害者中,引起了強烈不滿。
　　時至9月20日,堅決要個說法的二十來號病人,散落在一條三十余米的長廊穿過的十多間病房內(nèi)。一個多星期來,身邊的病友走空了三分之二,更讓他們覺得“漸漸被逼向了墻角”。
　　對于這種感受,在8號樓這棟眼科小樓內(nèi),尚能切身體會的恐怕要數(shù)醫(yī)生們了。十多天前,媒體爆出“55人因注射阿瓦斯汀失明”的消息,“在醫(yī)生中間炸開了鍋”�！霸趺茨苷f是‘失明’?失明是指眼睛喪失感光能力,那還了得?”一說起病人“失明”,醫(yī)生如蒙深冤。
　　“看不見就是失明”,病人的焦灼,就是這樣直截了當�！艾F(xiàn)在怎么能說是‘痊愈’?我的視力在注射后有明顯下降,現(xiàn)在還感覺眼球上有一層白膜�！标愃墒堑谝慌�“帶頭”出院的病患之一,現(xiàn)在他覺得當初一絲松動,就讓院方得寸進尺。
　　
　　和解協(xié)議
　　
　　“對門的老先生出院,主任醫(yī)師橫豎向他作揖,那真是求爺爺告奶奶�！被颊邚埡普f。
　　后來,眼看一個個床位空出來,他們才打聽到出院的病人與醫(yī)院之間簽訂了一份《和解協(xié)議》(或《病患協(xié)議書》),并從院方領(lǐng)了一筆“補償金”,少則一兩千,多則上萬。
　　這份咄咄怪異的《和解協(xié)議》第三條,白紙黑字寫明了“自本協(xié)議生效之日起,乙方、乙方代理人及其親屬不得向任何第三方透露本協(xié)議內(nèi)容,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項”。
　　張浩形容房里的兩位病友,“突然一聲不吭就走了”,再問其他離開的病人,一個個都神秘起來。等院方“工作組”的工作做到自己頭上,張浩堅持要對方給出一個此次事件的鑒定結(jié)果,導致雙方多次不歡而散,甚至被威脅“要以擾亂正常的醫(yī)療秩序論處”。
　　在這份院方出具的《和解協(xié)議》里,對玻璃體注射阿瓦斯汀后的情況下的斷語是“眼睛疼痛、紅腫等異常”;而作為“乙方”接受“和解”的病人,則“符合市級專家組制定的出院標準”。
　　陳松等一批已經(jīng)離院的病患在簽訂《和解協(xié)議》時,也曾對“術(shù)后異常”這一斷語持有很大異議,但部分病人要求加入“視力下降”的描述,被院方斷然拒絕。
　　最終,他們還是接受了這筆院方“因本次事件支付給乙方的營養(yǎng)費、交通費、精神損害撫慰金等費用”,并且得到院方口頭承諾“在衛(wèi)生部專家組對相關(guān)事件鑒定得出最終結(jié)果后,可酌情進入正式的賠償程序”。
　　談及“補償金”卻沒有“誤工費”,醫(yī)務(wù)處的徐醫(yī)生給出的解釋是:“誤工費屬于醫(yī)療事故的賠償范疇,現(xiàn)在事情尚無定論,所以不涉及誤工費的理賠事宜。”但是,在《和解協(xié)議》的第二款中繞彎子地寫著“補償金包括但不限于……等費用”,第一款更赫然寫明“依本協(xié)議約定支付款項后,甲乙雙方因甲方的行為而起的所有爭議即告終結(jié)”。
　　部分病人出于對這份“打包票”似的《和解協(xié)議》的不滿,最終獲得的院方“妥協(xié)”,僅僅是加入一條“乙方有權(quán)向法院提起訴訟”的“權(quán)利”條款。
　　患者李鶴雖爭取來這一條“維權(quán)條款”,但是仍感大勢已去,“現(xiàn)在院方對事實的認定打馬虎眼,一切要等衛(wèi)生部的鑒定結(jié)果,一旦我們患者再有對事實認定的爭議,那么在法庭上就要駁倒國家下的定論,可能嗎?”
　　其實,作為一款癌癥治療的暢銷藥,阿瓦斯汀用于眼科治療在國內(nèi)尚未取得許可,是鐵一般的事實,已經(jīng)違反了《藥品管理法》,根據(jù)該法第48條規(guī)定,藥品標明的適應(yīng)癥或功能主治超出規(guī)定范圍,應(yīng)按假藥論處。
　　據(jù)上海市某醫(yī)院負責醫(yī)療事故處理工作的律師趙佳衡稱,“像這樣院方向患者施用假藥的情節(jié),不僅院方理應(yīng)對患者進行賠償,并且應(yīng)該受到衛(wèi)生部、藥監(jiān)局等主管部門的重罰,甚至有必要采取刑事介入的手段�！�
　　
　　醫(yī)患相依
　　
　　張浩是聽說市一醫(yī)院的阿瓦斯汀注射對黃斑變性等癥的治療效果良好,才慕名而來,沒想到就撞上了這事。
　　在這一個多星期為了消除“注射后不良反應(yīng)”而進行的康復治療中,他每日服用醫(yī)護人員統(tǒng)一配送的一小瓶蓋各色藥丸,“也不說是什么”,而原先的輔助治療藥物“沃麗汀”等則被停藥。
　　他是從離去的病人領(lǐng)取的《出院小結(jié)》上,才猜測自己受到的是“全身抗生素激素治療”,包括“靜脈滴注萬古霉素、頭孢拉定、地塞米松”等。因為至今沒有對“術(shù)后不良反應(yīng)”起因的定論,張浩服藥的時候戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢,“醫(yī)院不給個明確的說法,我對今后的恢復感到很不安。”
　　一開始,這種情緒在病房里彌漫,促使病人們互留聯(lián)系方式,制定了一張“病友錄”。但隨著“工作小組”開始展開攻勢,病人之間尚未成形的聯(lián)動就被打破了。
　　從蘇州來上海就醫(yī)的徐女士,一副金邊眼鏡蓋過了半張臉,怯怯的眼神逢人就避。在離開醫(yī)院的前夜,病友們才知道她是借用了親戚的醫(yī)�？ā懊懊�”前來就醫(yī),怕院方深究下去,她就主動提出走人了。
　　她隔床的一位村婦,眼底血跡未消,就被大老遠從市郊南匯趕來的女兒催著回家,“家里還養(yǎng)著一群雞鴨,等著喂呢”,一紙《和解協(xié)議》對她們來說是意外的補償。
　　“大家想著今后還要來醫(yī)院治,現(xiàn)在人請你出去,以后你求人進門。特別是像黃斑變性這個病,是個不治之癥,無法根治,只能靠用藥延緩病情�！睆埡埔粩偸�,“醫(yī)患相依,實不得已�！�
　　9月6日接受阿瓦斯汀注射而“中招”的李娜,早在兩年前就開始在上海市第一人民醫(yī)院接受阿瓦斯汀的注射治療。只是那時候十幾個人合用一瓶100mg/4ml的藥,每針要400多塊錢,現(xiàn)在則由約四十個病人合用一瓶,每針降價到180塊。
　　外界還在為醫(yī)院用什么瞞天過海的招,得到阿瓦斯汀這種尚未在國內(nèi)獲批上市的藥而錯愕的時候,阿瓦斯汀在國內(nèi)眼科臨床的使用卻早已遍地開花。除了市一醫(yī)院,上海市以此種療法聞名的還有新華醫(yī)院,北京則有協(xié)和醫(yī)院。目前全國至少有三十家已經(jīng)開展了類似治療或研究,其中不乏四川華西醫(yī)院等知名三甲醫(yī)院。
　　就在兩個多月前,中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)生分會就在市一醫(yī)院開展了“有關(guān)年齡相關(guān)性黃斑變性的診療規(guī)范”推廣課。2008年由該組織編寫的《眼科臨床指南》中,就曾提到“前瞻性、隨機對照臨床研究,支持玻璃體內(nèi)注射血管內(nèi)皮細胞生長因子抑制劑來治療晚期黃斑變性”。而阿瓦斯汀就是被默認為是“血管內(nèi)皮細胞生長因子抑制劑”來使用的。
　　市一醫(yī)院的眼科在患者中口碑頗佳,尤以眼內(nèi)和眼底病的治療見長。主任醫(yī)師孫曉東,早在2007年9月便在《眼科新進展》雜志,發(fā)表論文描述了阿瓦斯汀用于眼部疾病治療的前景。此次“眼科門”事發(fā),醫(yī)務(wù)處的徐醫(yī)生仍威風不減:“本來不少患者就是從五官科醫(yī)院轉(zhuǎn)院過來的,這個病,病人還得找我們治。”
　　
　　“事故”還是“意外”
　　
　　“病理診斷:無。出院診斷:玻璃體注射后不良反應(yīng)�！边@籠統(tǒng)的一筆,是截至目前已“痊愈”的病人手上的《出院小結(jié)》所下的結(jié)論。但此次阿瓦斯汀注射給病人肌體造成的損傷,程度各有不同。
　　市一醫(yī)院宣傳處劉蓉芳稱,在9月6日、8日兩天內(nèi)接受注射的患者共116人,因產(chǎn)生“不良反應(yīng)”而被醫(yī)院收治的為61人,其中17例接受了玻璃體手術(shù),28例進行了眼內(nèi)注射。另據(jù)院方負責理賠的醫(yī)務(wù)處徐醫(yī)生透露,“有十幾個人切除了玻璃體,損害程度較為危重,醫(yī)院酌情給予了較高額度的‘補償’。”
　　在記者接觸的病患中,絕大多數(shù)人都表示,接受治療后,眼睛疼痛、紅腫的癥狀有所好轉(zhuǎn),眼底出血也基本得以消除,但是“看上去仍有一層白色的膜”,大多數(shù)病人的視力有明顯下降。
　　院方的俞素琴副主任醫(yī)師對此的解釋是:“這是玻璃體混濁的一種癥狀,即便健康人也存在這樣的狀況。待殘留眼內(nèi)的注射藥物被充分吸收后,癥狀也隨之消除�！敝劣谶@個過程要多久,“短則兩到四周,長到幾個月也說不定”。
　　病人顯然對這樣的答復心有余悸,但徐醫(yī)生給出的說法更為篤定,“其實像這種情況,即便不接受治療,藥物也會在體內(nèi)自行分解�！�
　　“那接受玻璃體手術(shù)豈不是多余,被切除玻璃體的患者更是冤大了�！辈∪说馁|(zhì)疑來得很直接。
　　周立出院后,視力大幅度下降,單眼視力從住院前的0.6下降到現(xiàn)在的0.06。而他的另一只眼睛在五月到七月間接受三次阿瓦斯汀注射后,視力有所恢復。
　　“原本我是拿自己的一只眼睛當另一只眼睛的實驗品,發(fā)現(xiàn)見效,這才決定兩眼都接受阿瓦斯汀的治療。現(xiàn)在倒好,這次遇到假藥,一只眼睛反而越治越壞�！北M管審慎的自我“實驗”也沒能避免眼睛受到意外傷害,但周立表示,“今后還是要來市一看病,醫(yī)生已經(jīng)說了,十月份以后會啟用一種得到批準的藥――樂明睛。”
　　這種被稱為樂明睛的藥物,通用名雷珠單抗,與阿瓦斯汀一樣同屬羅氏醫(yī)藥的子公司基因泰克的產(chǎn)品。只是前者早在2006年6月即在美國獲FDA批準上市,用于眼科疾病的治療。
　　據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹,樂明睛與阿瓦斯汀的藥理幾乎相同,但是療效不如后者。至于樂明睛的注射費用每次高達2000美元,40倍于阿瓦斯汀的問題則并不存在。醫(yī)生告訴周立,“以后樂明睛的每次注射費用大約為360元�！�
　　事發(fā)后,阿瓦斯汀的制造商羅氏制藥努力撇開關(guān)系,其發(fā)言人堅決否認該藥用于眼科治療, “羅氏也沒有意向增加阿瓦斯汀的適應(yīng)癥”。
　　早在2007年10月,羅氏制藥的全資子公司基因泰克就發(fā)布聲明稱:公司將不再允許經(jīng)銷商向綜合藥房直接出售阿瓦斯汀。因為基因泰克發(fā)現(xiàn),很多藥房將阿瓦斯汀簡單分包裝后,出售給眼科使用。
　　盡管對藥物的來源猜測不一,有說是一位副主任醫(yī)師采購的這批藥物,有說是醫(yī)生由相熟的病人從國外代購藥物,但一位業(yè)內(nèi)人士稱:“院方用藥必須要經(jīng)過藥事委員會的通過,和主管副院長的批準,像市一醫(yī)院如此長時間地使用阿瓦斯汀,不可能是一兩個醫(yī)生說了算,必然是上上下下都知道�！�
　　據(jù)最新的《眼科臨床指南》,對患者療效的判斷,主要依據(jù)兩個標準,“一是最小限度的視力下降,二是最小限度的功能損害”,而注射引起并發(fā)癥,如眼內(nèi)炎的概率“在治療后一年內(nèi)為1.3%”。
　　在市一醫(yī)院與患者于注射前簽署的《知情同意書》中,也寫明了“局部注射的并發(fā)癥主要是出血、感染、高眼壓、白內(nèi)障等,導致視力不可逆喪失,并發(fā)癥概率為0.1%到0.01%不等”。因此,此次阿瓦斯汀注射引發(fā)的不良后果顯然遠高于正常的“并發(fā)癥”概率。
　　但是現(xiàn)在,不僅病理性的診斷付諸闕如,甚至之前上海市衛(wèi)生局對外公布的“注射后引起的眼內(nèi)炎等癥狀”也并未在《出院小結(jié)》中形成書面的診斷,而代之以模糊的“不良反應(yīng)”和“眼內(nèi)炎可能”。
　　待到9月14日,參加“眼科門”會診的眼底病專家趙明威向媒體透露的最新調(diào)查結(jié)果,稱沒有在患者的眼睛分泌物標本中發(fā)現(xiàn)細菌,則讓市一的醫(yī)生們松了口氣,以至于在與病患及其家屬的交涉中,院方更愿意用“意外”一詞來指稱這次事件。
　　“我們現(xiàn)在只能相信衛(wèi)生部盡早給出一個明確、準確的論斷。”張浩和他的病友們惴惴不安,如臨宣判。
　　(文中部分人物姓名應(yīng)采訪者要求使用化名)

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