老撾 簽證游客信息表

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　婚姻狀況（單身，已婚，喪婦，喪夫，離婚）“請√確認(rèn)” 單 位 名 稱 （中文）

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　出行計(jì)劃 預(yù)計(jì)出行時(shí)間

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　 日 入境口岸

　本人聲明：以上所填內(nèi)容完全屬實(shí)，否則本人接受被取消申請資格并由本人承擔(dān)因此造成的所有風(fēng)險(xiǎn)和損失！

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