泰興市揚(yáng)子醫(yī)藥化工有限公司“5.3 ”一般閃爆事故調(diào)查報(bào)告 2018 年 5 月 3 日 13 時(shí) 49 分左右，泰興市揚(yáng)子醫(yī)藥化工有限公司加氫車間 1號(hào)氫化釜撤催化劑作業(yè)過程中發(fā)生釜內(nèi)閃爆，事故導(dǎo)致 1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失144.6 萬元。

　 依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》 《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第 493 號(hào)）等法律法規(guī)的規(guī)定，按照泰州市人民政府授權(quán)，2018 年 5月 7 日，泰州市安監(jiān)局牽頭成立了由市公安局、總工會(huì)等部門組成的事故調(diào)查組，同時(shí)邀請(qǐng)?zhí)┲菔腥嗣駲z察院派員參加，對(duì)這起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組委托專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)事故物證進(jìn)行鑒定，聘請(qǐng) 3 位專家組成專家組對(duì)事故原因進(jìn)行分析。

　調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議�，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　 一、基本情況

　 （一）事故單位情況

　 (略)

　 （二）工藝及現(xiàn)場勘驗(yàn)情況

　 揚(yáng)子醫(yī)藥主要產(chǎn)品為對(duì)硝基苯酚、對(duì)氨基苯酚，生產(chǎn)工藝為：以對(duì)硝基氯化苯為原料，采用水解法生成對(duì)硝基苯酚鈉（中間產(chǎn)品），再經(jīng)鹽酸酸化后生產(chǎn)對(duì)硝基苯酚；以對(duì)硝基苯酚為原料，雷尼鎳（遇空氣自燃，一般浸沒于水或乙醇溶液中保存使用）作為催化劑，進(jìn)行加氫反應(yīng)，還原生成對(duì)氨基苯酚。

　 經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)，本次發(fā)生事故的為加氫車間 1 期對(duì)氨基苯酚生產(chǎn)線 1 號(hào)氫化釜，位于車間二樓加氫崗位平臺(tái)西側(cè)�，F(xiàn)場提取 1 號(hào)氫化釜內(nèi)殘留部分物料，經(jīng)鑒定為某某濃度乙醇溶液和雷尼鎳的混合物料。

　 二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

　 （一）事故發(fā)生經(jīng)過

　2018 年 5 月 2 日，揚(yáng)子醫(yī)藥準(zhǔn)備全廠停產(chǎn)檢修。加氫 1 期 1 號(hào)氫化釜在 5月 3 日 0 時(shí) 53 分反應(yīng)結(jié)束，經(jīng)過靜置和壓料作業(yè)，并進(jìn)行了兩次乙醇洗滌作業(yè)。5 時(shí) 44 分進(jìn)自來水（約 200 升）并開啟攪拌，一直到事故發(fā)生。

　 5 月 3 日下午，加氫車間副主任王某某安排 1 號(hào)氫化釜撤催化劑作業(yè)。13時(shí) 41 分許，1 號(hào)氫化釜人孔打開。王某某隨后三次逐步打開該釜上真空閥，致使大量空氣吸入 1 號(hào)氫化釜，與釜內(nèi)乙醇蒸汽形成爆炸性混合氣體。接著王某某走到該釜人孔口，用水沖洗 1 號(hào)氫化釜攪拌槳葉及釜壁上的殘余催化劑。沖洗過程中，1 號(hào)氫化釜閃爆,王某某被爆炸沖擊波“撞飛”。

　 （二）應(yīng)急處置情況

　 事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打“110”“120”電話。經(jīng)“120”隨車醫(yī)生現(xiàn)場檢查確認(rèn)，王某某已死亡。

　 （三）人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　 1.人員傷亡情況：事故造成 1 人死亡（王某某，男）。

　 2.事故造成的直接經(jīng)濟(jì)：本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失 144.6 萬元。

　 三、事故原因和性質(zhì)

　 （一）事故直接原因

　 王某某違章作業(yè)，在 1 號(hào)氫化釜人孔打開的狀態(tài)下，未充氮?dú)獗Ｗo(hù)，反而打開真空泵，導(dǎo)致大量空氣吸入反應(yīng)釜內(nèi)，與乙醇蒸氣形成爆炸性混合氣體，同時(shí)催化劑雷尼鎳遇空氣自燃，引發(fā)閃爆，是此次事故發(fā)生的直接原因。

　 （二）事故間接原因

　 1.崗位操作規(guī)程不完善

　 揚(yáng)子醫(yī)藥對(duì)撤催化劑（雷尼鎳）作業(yè)未制定單獨(dú)的安全操作規(guī)程，僅在操作要領(lǐng)卡中原則規(guī)定，人孔打開后應(yīng)對(duì)釜內(nèi)充氮?dú)�。�?duì)撤催化劑過程中雷尼鎳遇空氣自燃等事故風(fēng)險(xiǎn)防范措施規(guī)定不嚴(yán)格、不明確。

　 2.作業(yè)審批流于形式

　 企業(yè)檢修車間對(duì)檢修作業(yè)審批把關(guān)不嚴(yán)，未現(xiàn)場確認(rèn)隔絕空氣措施落實(shí)情況，隨意簽發(fā)檢維修作業(yè)票；由機(jī)修工現(xiàn)場辨識(shí)作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)、制定風(fēng)險(xiǎn)防控措施，企業(yè)安全監(jiān)督措施不到位。

　 3.相關(guān)人員履職不到位

　揚(yáng)子醫(yī)藥主要負(fù)責(zé)人、生產(chǎn)負(fù)責(zé)人等相關(guān)管理人員未切實(shí)履行安全管理職責(zé)，安全隱患排查治理和對(duì)員工安全教育培訓(xùn)工作不到位，員工違章作業(yè)，未得到及時(shí)制止、糾正，埋下了事故隱患。

　 （三）事故性質(zhì)

　 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，泰興市揚(yáng)子醫(yī)藥化工有限公司“5.3”閃爆事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　 四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任人員和單位的處理建議

　 （一）事故責(zé)任人及處理建議

　 1.王某某，加氫車間副主任，在氫化釜撤催化劑作業(yè)過程中，違章作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

　 2.錢某某，泰興市揚(yáng)子醫(yī)藥化工有限公司機(jī)修車間主任，未現(xiàn)場確認(rèn)隔絕空氣措施落實(shí)情況簽發(fā)檢維修作業(yè)票，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由揚(yáng)子醫(yī)藥按照公司有關(guān)規(guī)章制度予以處理。

　 3.蘇某某，泰興市揚(yáng)子醫(yī)藥化工有限公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司日常生產(chǎn)管理工作。未對(duì)生產(chǎn)作業(yè)行為進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析并制定相應(yīng)的操作規(guī)程，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由揚(yáng)子醫(yī)藥按照公司有關(guān)規(guī)章制度予以處理。

　 4.任某某，泰興市揚(yáng)子醫(yī)藥化工有限公司總經(jīng)理，作為企業(yè)主要負(fù)責(zé)人，未組織相關(guān)人員建立健全安全操作規(guī)程，未有效實(shí)施本單位安全教育培訓(xùn)工作，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其處以 2017 年年收入 30%的罰款。

　 （二）事故責(zé)任單位及處理建議

　 揚(yáng)子醫(yī)藥，員工安全教育培訓(xùn)不到位，未能督促員工認(rèn)真執(zhí)行撤催化劑操作要點(diǎn)，對(duì)撤催化劑作業(yè)事故風(fēng)險(xiǎn)分析不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)揚(yáng)子醫(yī)藥處以人民幣 35 萬元罰款。

　 五、事故防范和整改措施建議

　 （一）揚(yáng)子醫(yī)藥應(yīng)從此次事故中深刻吸取教訓(xùn)，建立安全總監(jiān)與專門安全管理機(jī)構(gòu)直接對(duì)總經(jīng)理負(fù)責(zé)的安全生產(chǎn)管理體系；重新制定審批催化劑撤換等各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；認(rèn)真做好作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，提高

　作業(yè)人員安全意識(shí)和操作技能；規(guī)范作業(yè)審批流程，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施，確保作業(yè)安全。同時(shí)揚(yáng)子醫(yī)藥應(yīng)重新對(duì)全廠的生產(chǎn)裝置進(jìn)行安全設(shè)計(jì)診斷，開展精細(xì)化工反應(yīng)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，確保生產(chǎn)工藝安全可靠。

　 （二）泰興市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)要督促園區(qū)內(nèi)企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任，加大轄區(qū)內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)的安全監(jiān)管，加大隱患排查督促力度，防止類似事故再次發(fā)生。

　 （三）泰興市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局要在全市范圍內(nèi)組織事故警示教育，督促全市化工企業(yè)認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，督促化工企業(yè)定期修編安全生產(chǎn)管理制度與操作規(guī)程，督促企業(yè)加強(qiáng)員工崗位安全培訓(xùn)。

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