附件：

　廣東省 食品藥品監(jiān)督管理 局數字證書（電子印章）申請表（v v3 3. .2 2 ）

　填報日期：

　年

　月

　日

　 證書申請單位（蓋章）：

　單位名稱

　單位性質

　法定住所

　法定代表人

　通訊地址、郵編

　單位法人證書編號

　聯(lián)系電話

　E-mail

　組織機構代碼

　證書單位經辦人

　E-mail

　身份證號碼

　申請類型（單選）

　? 新申請

　? 續(xù)期

　? 解鎖

　? 補辦

　 ? 變更

　? 注銷 編號 印章名稱 公章樣本

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　本表 中印章名稱系根據申請單位提供名稱進行制作，該印章是否存在及其法律效力由實體公章確定。申請單位請在“公章樣本”欄目中 蓋 公章，保持清晰，不要超出邊框）

　申請證書還須提交如下資料：1.單位組織機構代碼證復印件一份，加蓋公章；

　 2.單位經辦人身份證復印件各一份，單位蓋章或本人簽名。

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