九月份質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

　時(shí)間：2015 年 10 月 5 號(hào) 地點(diǎn)：兒科二區(qū)辦公室 主持人：孟慶軍副主任醫(yī)師 參加人員：公方偉主治醫(yī)師、王濤主治醫(yī)師、郭艷主管護(hù)師、劉成娟住院醫(yī)師、牛和紅住院醫(yī)師、牛和娣住院醫(yī)師、王萍住院醫(yī)師、周文龍住院醫(yī)師 記錄者：孟慶軍 活動(dòng)主要內(nèi)容：

　8 8 月份發(fā)現(xiàn)的問題 9 9 月份整改追蹤評(píng)價(jià) 1.醫(yī)師對(duì)熟知醫(yī)患溝通制度內(nèi)容較熟悉，能及時(shí)與患者家屬詳細(xì)溝通。病程記錄仍有不及時(shí)現(xiàn)象，未能充分體現(xiàn)溝通制度。

　2.9 月份抗菌藥物使用率 69.55%，略高于 8 月份抗菌藥物使用率 65.72%,低于醫(yī)院規(guī)定 85%，使用強(qiáng)度 39 ，略高于 8 月份 31.69 ,低于于醫(yī)院規(guī)定數(shù) 55，微生物送檢率 27.03%，明顯高于于 8 月份送檢率 13.37%，送檢率提高明顯，較前 1 個(gè)月明顯好轉(zhuǎn)，改進(jìn)效果良好。

　本次活動(dòng)內(nèi)容：

　一、9 月科室部分質(zhì)量與安全指標(biāo)完成情況：

　項(xiàng)目

　科室目標(biāo)值

　當(dāng)月完成情況

　一. . 科室質(zhì)量與安全指標(biāo)

　1.科室平均住院日(天)

　≤7 6.32 2.出院患者總數(shù)

　266 3.住院時(shí)間超過 30 天患者病情分析率 100% 無 4.科室安全（不良）事件上報(bào)例數(shù) 20 例/百床/年 2 5.符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率 ≥50%

　6.符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組后完成率 ≥70%

　二. . 合理用藥指標(biāo)

　7.藥品收入占醫(yī)療總收入比例（藥占比）

　≤59% 46.56% 8.住院患者抗菌藥物使用率 ≤85% 69.55% 9. 住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDD) 50DDD 以下 39 三. . 住院患者接受抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率( ( 能送檢的必須送檢) )

　10.使用抗菌藥物總體送檢率 ≥20% 27.03% 11.限制使用級(jí)抗菌藥物送檢率 ≥50%

　12.特殊使用級(jí)抗菌藥物送檢率 ≥80% 無 四. . 病案質(zhì)量指標(biāo)

　項(xiàng)目

　科室目標(biāo)值

　當(dāng)月完成情況

　13.甲級(jí)病歷率（無丙級(jí)病歷）

　≥90% 100% 14.出院病歷 3 工作日內(nèi)上交率 100% 98% 15.病案首頁(yè)主要診斷正確率 100% 100% 五. . 護(hù)理質(zhì)量與安全指標(biāo)

　16.住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度（%）

　比率下降 無 17.醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度（%）

　比率下降 無 六. . 醫(yī)院感染控制指標(biāo) 18.醫(yī)院感染發(fā)生率 ≤10% 0.8%

　由上表可知，本月出院患兒較上月減少，工作量亦減少，部分指標(biāo)完成較好，如平均住院日，藥占比等。抗生素使用率達(dá)醫(yī)院要求，微生物送檢率已達(dá)醫(yī)院要求，改進(jìn)效果明顯，原因如下：通過學(xué)習(xí)，嚴(yán)格了抗生素應(yīng)用指征，不合理聯(lián)用情況改善，感染控制，能及時(shí)停藥，能送檢標(biāo)本盡量送檢。科主任要求較嚴(yán)。下一步應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)抗生素管理，做到合理用藥，加強(qiáng)宣教與溝通，增強(qiáng)依從性，進(jìn)一步提高微生物送檢率。

　二、9 9 月自查發(fā)現(xiàn)的問題（總結(jié)要點(diǎn)）：

�。ㄒ唬┎v自查：

　1.運(yùn)行病歷：抽查運(yùn)行病歷 5 份存在問題如下 （1）病程記錄打印不及時(shí) 3 份病案號(hào)：（00532324,00462100,00531338）。（2）各級(jí)醫(yī)師查房簽字不及時(shí) 2 份病案號(hào)：（00462100,00531338）。（3）病程記錄不及時(shí),3 份病案號(hào)：（00532514,00532324，00462100）（4）入院記錄未按時(shí)完成 1 份病案號(hào)：（00532514）

　（5）入院記錄未有患者家屬簽字 1 份病案號(hào)：（00532324）（6）首次病程記錄未有上級(jí)醫(yī)師簽字2 份（00532514，00531338）

　2.終末病歷：入院記錄缺患方簽字：（病歷號(hào) 00502687,00462100）。病程記錄中缺少醫(yī)患溝通內(nèi)容（病歷號(hào) 00528126,00531338）

　部分化驗(yàn)未完成（病歷號(hào) 00528126,00462100,00502687）。出院記錄內(nèi)容過于簡(jiǎn)單（0000528126）。

　3.科室質(zhì)量與安全指標(biāo)未完成情況：無。

�。ǘ┰蚍治�: 1.住院患兒較多，工作量較大；2.醫(yī)師相對(duì)不足，未有充分時(shí)間書寫病歷；3.科主任及上級(jí)醫(yī)師要求不嚴(yán)，督導(dǎo)不及時(shí)；4.部分醫(yī)師未重視病歷書寫，未及時(shí)督促完成化驗(yàn)檢查，患兒采血困難，家屬依從性差，部分醫(yī)師工作欠認(rèn)真。

　（三）整改措施：綜合上述因素，制定以下改進(jìn)措施：（1）強(qiáng)調(diào)及時(shí)書寫病歷的重要性。（2）彈性排班，必要時(shí)加班完成病歷。（3）科主任嚴(yán)格要求，認(rèn)真書寫病歷，及時(shí)督導(dǎo)檢查。（4）及時(shí)督促完成化驗(yàn)

　檢查。

　三、9 9 月醫(yī)院督導(dǎo)反饋的問題：

�。ㄒ唬┐嬖趩栴}：

　1、缺少 8 月份臨床路徑數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

　2、男性導(dǎo)尿消毒過程敘述不全。

　3、病案號(hào) 00530355：無長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑單。

　（二）原因分析：

　1、分管醫(yī)師未重視，科主任未及時(shí)督導(dǎo)檢查。

　2、部分醫(yī)師未重視學(xué)習(xí)，知識(shí)掌握不牢固。

　3、長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑單由護(hù)理部規(guī)定出院后打印，故未打印。

�。ㄈ┱拇胧�

　1、充分重視臨床路徑工作，及時(shí)完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，科主任及時(shí)督導(dǎo)檢查。

　2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，牢固掌握基礎(chǔ)知識(shí)。

　3、長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑單打印問題由醫(yī)務(wù)科出面解決。

　四、9 9 月質(zhì)控重點(diǎn)：

　消防安全，存在問題：內(nèi)容不熟悉，消防器材不會(huì)用，重新學(xué)習(xí) 消防安全制度。

　 一、消防安全管理辦公室是醫(yī)院消防安全教育和培訓(xùn)的責(zé)任科室。辦公室主任是醫(yī)院消防安全教育和培訓(xùn)責(zé)任人，各科室負(fù)責(zé)人是本科室消防安全教育和培訓(xùn)責(zé)任人。

　 二、消防安全教育的對(duì)象為全院職工，教育的形式主要有：宣傳畫廊、黑板報(bào)、授課、報(bào)刊雜志、播放影視，參觀消防站等。

　 三、、醫(yī)院每年組織全院職工進(jìn)行一次消防安全知識(shí)培訓(xùn)。消防專職（保衛(wèi)科）每季度組織義務(wù)消防隊(duì)員進(jìn)行一次消防安全知識(shí)學(xué)習(xí)�？剖颐磕瓴簧儆趦纱谓M織本科職工學(xué)習(xí)消防安全知識(shí)。

　 四、消防安全培訓(xùn)應(yīng)包括以下主要內(nèi)容：

　 （一）．有關(guān)消防法律法規(guī)、消防安全管理制度和保障消防安全的操作規(guī)程；

　 （二）醫(yī)院崗位的火災(zāi)危險(xiǎn)性和防火措施；

　 （三）有關(guān)消防設(shè)施的性能、滅火器材的使用方法；報(bào)警、撲救初起火災(zāi)以及自救逃生的知識(shí)和技能；組織、引導(dǎo)在場(chǎng)群眾疏散的知識(shí)和技能；與消防安全相關(guān)的方針、目標(biāo)、指標(biāo)等文件；

�。ㄋ模缁鹣鄳�(yīng)急疏散預(yù)案的演練程序。

　 五、醫(yī)院應(yīng)積極參加公安消防機(jī)構(gòu)或者其他具有消防安全培訓(xùn)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)組織的專門消安全培訓(xùn)，確保持證上崗。

　 六、消防安全教育培訓(xùn)均應(yīng)記錄在冊(cè)，由消防安全教育和培訓(xùn)責(zé)任人指定專人負(fù)責(zé)。教育和培訓(xùn)過程中，有特殊情況沒參加或培訓(xùn)考

　核不合格的，要組織補(bǔ)考。認(rèn)真評(píng)估分析培訓(xùn)成果，找出不足，提出改進(jìn)措施。

　改進(jìn)措施和目標(biāo)：

　1.提高醫(yī)護(hù)人員的消防安全素質(zhì)，增強(qiáng)消防安全意識(shí)。

　2.掌握基本的消防常識(shí)，促進(jìn)醫(yī)院消防安全管理工作正常開展。

　嚴(yán)歌苓說，人之間的關(guān)系不一定從陌生進(jìn)展為熟識(shí)，從熟識(shí)走向陌生，同樣是正常進(jìn)展。

　 人與人之間的緣分，遠(yuǎn)沒有想像中的那么牢固，也許前一秒鐘還牽手一起經(jīng)歷風(fēng)雨，后一秒就說散就散，所以，你要懂得善待和珍惜。

　 人與人相處，講究個(gè)真心，你對(duì)我好，我就對(duì)你好，你給予真情，我還你真意，人心是相互的。

　 兩個(gè)人在一起，總會(huì)有人主動(dòng)，但主動(dòng)久了，就會(huì)累，會(huì)傷心，心傷了就暖不回來了，凡事多站在對(duì)方的角度想一想，多一份忍耐和謙就，就不會(huì)有那么多的怨氣和誤解，也少了一些擦肩而過。

　 做人不要太苛刻，太苛無友，人無完人，每個(gè)人都有這樣或那樣的缺點(diǎn)，重在包容。

　包容是一種大度，整天笑呵呵的人并不是他沒有脾氣和煩惱，而是心胸開闊，兩個(gè)懂得相互包容的人，才能走得越久。

　人與人相處，要多一份真誠(chéng)，俗語說，你真我便真。常算計(jì)別人的人，總以為自己有多聰明，孰不知被欺騙過的人，就會(huì)選擇不再相信，千萬別拿人性來試人心，否則你會(huì)輸?shù)皿w無完膚。

　 人與人相處不要太較真，生活中我們常常因?yàn)橐痪湓挾鵂?zhēng)辯的面紅耳赤，你聲音大，我比你嗓門還大，古人說，有理不在聲高，很多時(shí)候，讓人臣服的不是靠嘴，而是靠真誠(chéng)，無論是朋友親人愛人都不要太較真了，好好說話，也是一種修養(yǎng)。

　 俗語說，良言一句三冬暖， 你對(duì)我好，我又豈能不知，你謙讓與我，我又怎能再得寸進(jìn)尺，你欣賞我，我就有可能越變?cè)胶�，你尊重我，我也�?huì)用尊重來回報(bào)你，你付出愛，必會(huì)得到更多的愛。

　 與人相處，要多一份和善，切忌惡語相向，互相傷害就有可能永遠(yuǎn)失去彼此，每個(gè)人心中都有一座天平，每個(gè)人心中都藏一份柔軟，表面再?gòu)?qiáng)勢(shì)的人，內(nèi)心也是渴求溫暖的。

　 做人要學(xué)會(huì)謙虛，虛懷若谷。人人都喜歡和謙虛的人交往，司馬懿說：“臣一路走來，沒有敵人，看見的都是朋友和師長(zhǎng)”.這就是胸懷。

　 有格局的人，心中藏有一片海，必能前路開闊，又何愁無友。

　 人與人相處，開始讓人舒服的也許是你的言語和外表，但后來讓人信服的一定是你的內(nèi)在。就如那句，欣賞一個(gè)人，始于顏值，敬于才華，合于性格，久于善良，終于人品。

　 人這一生，遇見相同的人不容易，遇見正確的人更不容易，只有選擇了合適的相處方式，帶上真誠(chéng)與人相處，才會(huì)走得更長(zhǎng)，更遠(yuǎn)更久。

　人與人相處，要多一份真誠(chéng)，俗語說，你真我便真。常算計(jì)別人的人，總以為自己有多聰明，孰不知被欺騙過的人，就會(huì)選擇不再相信，千萬別拿人性來試人心，否則你會(huì)輸?shù)皿w無完膚。

　 人與人相處不要太較真，生活中我們常常因?yàn)橐痪湓挾鵂?zhēng)辯的面紅耳赤，你聲音大，我比你嗓門還大，古人說，有理不在聲高，很多時(shí)候，讓人臣服的不是靠嘴，而是靠真誠(chéng)，無論是朋友親人愛人都不要太較真了，好好說話，也是一種修養(yǎng)。

　 俗語說，良言一句三冬暖， 你對(duì)我好，我又豈能不知，你謙讓與我，我又怎能再得寸進(jìn)尺，你欣賞我，我就有可能越變?cè)胶�，你尊重我，我也�?huì)用尊重來回報(bào)你，你付出愛，必會(huì)得到更多的愛。

　 與人相處，要多一份和善，切忌惡語相向，互相傷害就有可能永遠(yuǎn)失去彼此，每個(gè)人心中都有一座天平，每個(gè)人心中都藏一份柔軟，表面再?gòu)?qiáng)勢(shì)的人，內(nèi)心也是渴求溫暖的。

　 做人要學(xué)會(huì)謙虛，虛懷若谷。人人都喜歡和謙虛的人交往，司馬懿說：“臣一路走來，沒有敵人，看見的都是朋友和師長(zhǎng)”.這就是胸懷。

　 有格局的人，心中藏有一片海，必能前路開闊，又何愁無友。

　 人與人相處，開始讓人舒服的也許是你的言語和外表，但后來讓人信服的一定是你的內(nèi)在。就如那句，欣賞一個(gè)人，始于顏值，敬于才華，合于性格，久于善良，終于人品。

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