較大高處墜落事故調查報告分析
發(fā)布時間:2020-08-08 來源: 對照材料 點擊： 
較大高處墜落事故調查報告分析
2019 年 11 月 23 日 15 時 30 分左右，四川成昆鐵路峨眉至米易段擴能工程站前工程 EMZQ-16 標段熱水溝雙線特大橋 7 號橋墩懸灌梁(連續(xù)梁)施工工地，下放防護平臺時，掛籃下部結構連同防護平臺突然整體墜落，平臺內的大連萬城建筑工程勞務有限公司 4 名工人同時墜落，造成 4 人死亡，直接經濟損失約620.6 萬元。
一、事故基本情況 （一）事故時間：2019 年 11 月 23 日 15 時 30 分左右。
（二）事故地點：成昆鐵路峨眉至米易段擴能工程站前工程EMZQ-16 標段熱水溝雙線特大橋 7 號橋墩懸灌梁（連續(xù)梁）施工工地。
（三）事故單位：中鐵十四局集團第二工程有限公司。
�。ㄋ模┦鹿暑悇e：高處墜落。
�。ㄎ澹﹤鋈藛T情況：死亡 4 人。
（六）事故直接經濟損失：約 620.6 萬元。
>>>> 二、事故單位及工程概況 （一）事故相關單位概況
1.業(yè)主單位：成昆鐵路有限責任公司（以下簡稱“成昆公司”）。統(tǒng)一社會信用代碼：915101005644952136。類型：其他有限責任公司。注冊資本：3418900 萬人民幣。成立日期：2010 年 12 月 10 日。營業(yè)期限：自 2010 年 12 月 10 日至 2060 年 12 月 09 日。登記機關：成都市市場監(jiān)督管理局。住所：成都市金牛區(qū)沙灣東二路 1 號。經營范圍：成昆鐵路擴能改造工程項目建設、開發(fā)及客貨運輸；川藏鐵路成都至雅安段工程建設、開發(fā)及客貨運輸；貨物倉儲、裝卸、物資配送服務；鐵路建設工程技術咨詢服務；物資供應、商務服務代理、土地綜合開發(fā)、房地產開發(fā)經營、餐飲旅游服務、物業(yè)管理。法定代表人：蔣勇。
2.承建單位：中鐵十四局集團第二工程有限公司（以下簡稱“中鐵十四局第二工程公司”）。統(tǒng)一社會信用代碼：913709001664023411。類型：非自然人投資或控股的法人獨資有限責任公司。注冊資本：101000 萬人民幣。成立日期：1988 年 3 月 30 日。登記機關：泰安市市場監(jiān)督管理局。住所：山東省泰安市粥店辦事處杜家村（大河）。經營范圍：資質證書許可范圍內的建筑施工業(yè)務；裝飾裝修（不含廣告業(yè)務）；售電；鋼模板加工；機械電子設備、建筑材料、服裝、一般勞動保護用品的批發(fā)、零售。安全生產許可證編號：(魯)JZ安許證字〔2005〕180057-01。有效期：2017 年 3 月 10 日至 2020 年 3 月 10 日。法人代表：劉小果。
3.監(jiān)理單位：北京鐵研建設監(jiān)理有限責任公司（以下簡稱“北京鐵研監(jiān)理公司”）。統(tǒng)一社會信用代碼：91101151028521834。類型：有限責任公司(法人獨資)。注冊
資本：3000 萬人民幣。成立日期：1994 年 09 月 16 日。營業(yè)期限自：2001 年 05 月 10 日至 2021 年 05 月 09 日。登記機關：北京市工商行政管理局大興分局。住所：北京市大興區(qū)黃村鎮(zhèn)康莊路 9 號。經營范圍：鐵路工程監(jiān)理甲級；房屋建筑工程監(jiān)理甲級；公路工程監(jiān)理甲級；市政公用工程監(jiān)理甲級；電力工程監(jiān)理乙級；可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢；代理進出口；技術進出口；貨物進出口；專業(yè)承包；施工總承包。法定代表人：劉江華。
4.設計單位：中鐵二院工程集團有限責任公司。統(tǒng)一社會信用代碼：915101007302071266。類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）。注冊資本：124613.77 萬人民幣。成立日期：1994 年 12 月 20 日。登記機關：成都市市場監(jiān)督管理局。住所：成都市通錦路三號。經營范圍：國內外各行業(yè)、各等級的建設工程勘察、設計、工程總承包、工程監(jiān)理、工程咨詢、項目管理和技術管理服務。法定代表人：趙德義。
5.勞務單位：大連萬城建筑工程勞務有限公司（以下簡稱“大連萬城勞務公司”）。統(tǒng)一社會信用代碼：9121028131152251K。注冊資本：3000 萬元整。成立日期：2014 年 8 月 20 日。登記機關：遼寧省莊河市市場監(jiān)督管理局。住所：遼寧省大連莊河大鄭鎮(zhèn)鄭中街 118 號（政府辦公樓309 室）。經營范圍：建筑勞務分包作業(yè)；通信工程施工；電子與智能化工程施工；普通貨物運輸。安全生產許可證:(遼)JZ安許證字〔2015〕009388，有效期：2018 年 5 月 6 日至2021 年 5 月 5 日。法定代表人：孔祥峰。
（二）工程概況
1.工程總體概況。成昆鐵路擴能工程峨眉至米易段線路起自峨眉站，經燕崗、樂山市沙灣、峨邊、金口河進入涼山州甘洛、越西、喜德、冕寧至西昌，經德昌至攀枝花市米易縣，與成昆鐵路攀枝花至米易段擴能工程貫通，國鐵Ⅰ級線路，設計時速160 公里/小時。項目正線全長 372.04 公里，橋梁80.817Km/153 座，隧道 211.42km/52 座，橋隧比 75.6%，全線設車站 18 座，批復總概算 440.5 億元。按照批復，工期78 個月，于 2016 年 4 月 1 日開工建設，計劃 2022 年 9 月30 日竣工。站前工程劃分為 16 個標段，峨眉至米易段 EMZQ-16 標段起訖里程為 D3K516+377～D1K538+955，全長22.486Km，總投資 13.22 億元，主要工程量包括：路基工程，區(qū)間土石方 145.6 萬 m3，挖方 139.7 萬 m3，填方 5.9 萬m3；隧道工程，隧道 7 座，總長 12.671km，其中長隧道 2座、中長隧道 3 座、短隧道 2 座；橋梁工程，橋梁 9 座，總長5.921km，其中特大橋 4 座、大橋 2 座、中橋 3 座。
設計技術標準，鐵路等級：國家 I 級；正線數目：雙線；最大坡度：13‰；設計列車速度：160 公里/小時；最小曲線半徑2000m，困難地段 1600 米。
2.熱水溝雙線特大橋連續(xù)梁概況。熱水溝雙線特大橋設計總長888.22m。上跨彎黃公路，預應力混凝土結構，采用掛籃懸臂施工。
3.工程合同簽訂情況。經法律顧問核查，成昆公司與中鐵十四局第二工程公司簽訂成昆鐵路峨眉至米易段擴能工程站前工程EMZQ-16 標段工程承包合同（成昆峨米工〔2016〕021號），與北京鐵研監(jiān)理公司簽訂工程監(jiān)理合同（成昆峨米工
〔2016〕029 號）；中鐵十四局第二工程公司與大連萬城勞務公司簽訂成昆鐵路峨眉至米易段擴能工程站前工程 EMZQ-16標段勞務分包合同（合同編號：ZT142CKTL-QH-11），均為有效合同。
熱水溝雙線特大橋開工日期 2016 年 8 月，7 號橋墩開工日期2017 年 3 月 2 日，8 號橋墩開工日期 2016 年 12 月 16 日，連續(xù)梁開工日期 2018 年 12 月 23 日。
>>>> 三、事故發(fā)生經過及救援情況 （一）事故發(fā)生經過 2019 年 11 月 23 日下午，大連萬城勞務公司 9 名施工人員在熱水溝雙線特大橋 7 號橋墩上進行連續(xù)梁施工（梁面距地面高度 62m）。其中，4 名作業(yè)人員在進行防護平臺拆除作業(yè)前卷揚機加固等準備工作，另外 5 名工人在進行連續(xù)梁張拉作業(yè)準備工作。15 點 30 分左右，7 號橋墩掛籃下部結構連同防護平臺突然整體墜落，平臺內 4 名施工作業(yè)人員（牛得草、李相文、劉喜倉、張國學）同時墜落，經搶救無效死亡。
�。ǘ┦鹿蕬碧幹们闆r 事故發(fā)生后，現場人員立即開展現場救援，并向中鐵十四局第二工程公司成昆鐵路擴能工程站前工程峨眉至米易段項目部（以下簡稱“中鐵十四局第二工程公司項目部”）負責人員報告情況，期間現場人員撥打 120 電話，中鐵十四局第二工程公司項目部于 15 點 55 分向攀枝花市米易縣應急管理局報告事
故，接報后米易縣立即上報攀枝花市政府、市應急管理局。攀枝花市市委副書記、市長王波第一時間帶領市政府副市長、市公安局局長敬登峰，市政府秘書長申劍，市公安局、市應急管理局、米易縣相關負責人趕赴現場，并組織相關單位開展救援。米易縣人民醫(yī)院 120 急救車輛于 16 點 20 分左右到達事故現場，發(fā)現兩名作業(yè)人員已當場死亡，另外兩名作業(yè)人員還有微弱呼吸，經醫(yī)務人員現場搶救無效，于 16 點 40 分左右宣布死亡，4 名遇難人員于 18 點送往米易縣殯儀館。
截止 2019 年 11 月 29 日，4 名遇難人員家屬均按國家相關政策法規(guī)得到了相應賠償。
>>>> 四、現場勘查和鑒定情況 （一）掛籃結構 掛籃用于箱梁懸臂澆筑，主要由以下幾部分組成：①承重系統(tǒng)（菱形架、上橫梁、底籃、導梁）、②模板系統(tǒng)（側模板、底模板）、③走行系統(tǒng)、④錨固系統(tǒng)、⑤懸吊系統(tǒng)（精軋螺紋鋼吊桿、φ32 鋼絲繩、10t 手拉葫蘆）、⑥防護平臺（約 10t）。
（二）掛籃系統(tǒng)拆除工藝流程 1.防護平臺拆除 （1）在橋面對應位置固定 4 臺卷揚機和 4 個定滑輪；
�。�2）卷揚機上的鋼絲繩經定滑輪穿過預留孔（內襯鋼質波紋管），與防護平臺的主橫梁垂直連接，開動卷揚機向上提升 3-5cm，使 4 根鋼絲繩同時受力； （3）解除防護平臺主橫梁與掛籃底橫梁之間的 10 根精軋螺紋鋼吊桿； （4）利用卷揚機下降防護平臺至地面，完成防護平臺拆除。
2.掛籃系統(tǒng)拆除 （1）人工分解側模后利用塔吊把側模吊至地面； （2）利用塔吊把底模板、底縱向梁吊至地面； （3）卷揚機鋼絲繩經定滑輪通過預留孔與底橫梁垂直連接，開動卷揚機向上提升 3-5cm，使 4 根鋼絲繩同時受力； （4）解除掛籃下橫梁和上橫梁的 4 根精軋螺紋鋼吊桿及手拉葫蘆連接； （5）利用卷揚機下降底橫梁到地面，完成拆除。
�。ㄈ┘夹g鑒定情況 經現場稱重，掛籃下部（包括底模系統(tǒng)、防護平臺、側模等）總重為 39.2t。卷揚機鋼絲繩為江蘇狼山鋼繩股份有限公司生產，結構為 6×37-FC，直徑 21.5mm，公稱抗拉強度1770MPa，破斷拉力總和 308KN。事故發(fā)生后，調查組委托攀枝花市鋼鐵研究檢測院對鋼絲繩質量進行了鑒定，鑒定結果顯示鋼絲繩質量符合要求。
>>>> 五、事故原因分析和事故性質 （一）事故原因分析 1.直接原因 作業(yè)人員未按技術交底要求分步拆除掛籃下部系統(tǒng)（包括防護平臺），而是一次性拆除掛籃下部系統(tǒng)，導致卷揚機鋼絲繩受力增大約 4 倍，其安全系數急劇降低。作業(yè)人員違反規(guī)定通過卡環(huán)把卷揚機鋼絲繩與掛籃系統(tǒng)下橫梁上的粗鋼絲繩綁扎在一起，迫使鋼絲繩斜拉，導致鋼絲繩受力進一步增大約 1.08 倍，其安全系數僅為 2.77，不符合《鋼絲繩安全使用與維護》（GB/T29086-2012）規(guī)定的安全系數不得小于 3 的要求；卷揚機鋼絲繩通過橋面預留孔在橋梁底部直接與橋梁接觸，預留孔底部端面（鋼絲繩接觸處）又未經處理，使得鋼絲繩局部應力集中，發(fā)生剪切破壞，導致鋼絲繩整體性被破壞，最終被強行拉斷。
2.間接原因 （1）大連萬城勞務公司安全生產主體責任落實不到位。大連萬城勞務公司委派的施工現場負責人李廣偉同時負責多處施工現場管理，不具備履行熱水溝雙線特大橋施工現場安全管理職責條件。熱水溝雙線特大橋 7 號橋墩施工現場未配備符合條件的安全管理人員，指定的安全管理人員邱春鳳，患有恐高癥，無法滿足橋涵施工現場管理需要，違反了雙方簽訂的勞動合同約定。施工負責人李廣偉口頭任命了林大明擔任現場管理人員，
林大明無勞務公司授權委托書，事故當天因故未在施工現場。施工班組未按照中鐵十四局第二工程公司項目部施工計劃施工，事故當天，在中鐵十四局第二工程公司項目部僅安排拆除防護平臺準備工作情況下，擅自實施掛籃拆除施工；沒有執(zhí)行中鐵十四局第二工程公司項目部《安全生產風險分級管控制度》，按制度規(guī)定，實施掛籃拆除屬于三級風險作業(yè)，應向中鐵十四局第二工程公司項目部報告或備案；實施掛籃拆除施工時，施工人員違章作業(yè)，未按技術交底要求施工。未嚴格執(zhí)行班前教育制度，職工班前教育記錄造假，11 月 23 日當天在未組織班前教育情況下，編制班前教育記錄。未嚴格執(zhí)行班前安全隱患排查制度，班前隱患排查記錄造假，邱春鳳患有恐高癥，其本人從未上至橋面，檢查記錄卻有其本人簽字。2019 年中鐵十四局第二工程公司項目部根據合同約定對大連萬城勞務公司安全處罰 19 次，沒有引起勞務公司加強安全管理警覺。
�。�2）中鐵十四局第二工程公司項目部安全生產管理存在漏洞。中鐵十四局第二工程公司項目部未按與大連萬城勞務公司的合同約定，嚴格審核施工現場人員是否持有法人授權委托書，對施工班組組織架構不明，對施工隊伍上報的班前教育和班前隱患排查記錄檢查不到位，致使中鐵十四局第二工程公司項目部對勞務公司安全管理不到位。中鐵十四局第二工程公司項目部沒有制定有效防止擅自施工的管理措施，致使勞務公司施工隊沒按照中鐵十四局第二工程公司項目部施工安排施工，《安全生產風險分級管控制度》規(guī)定沒有落實到位。施工現場管控不到位，事故發(fā)生時，中鐵十四局第二工程公司項目部在施工現場僅留一名安全人員，且主要職責是負責防止施工現場高處墜落物傷害道路過往車輛和行人。
�。ǘ┦鹿市再| 調查認定，成昆鐵路峨眉至米易段擴能工程站前工程 EMZQ-16標段熱水溝雙線特大橋“11·23”高處墜落較大事故是一起生產安全責任事故。
>>>> 六、有關單位履職情況 （一）成都鐵路監(jiān)管局 成都鐵路監(jiān)管局負責監(jiān)督管理鐵路運輸安全、鐵路工程質量安全、鐵路運輸設備產品質量安全。經查，2019 年 7 月和 10 月成都鐵路監(jiān)管局對成昆鐵路復線峨眉至米易段擴能站前工程EMZQ-16 標段進行了質量安全檢查，對發(fā)現的工程質量安全問題下達了整改通知單，中鐵十四局第二工程公司項目部對相關問題進行了整改并報告了有關情況。本次調查，未發(fā)現其履行安全監(jiān)管職責不到位的情況。
�。ǘ┟滓卓h發(fā)展改革局（縣鐵建辦）
《四川省應急管理廳印發(fā)<關于做好部分行業(yè)安全生產和事故救援及調查處理工作的意見>的通知》(川應急函〔2019〕339 號)規(guī)定“國家鐵路建設的安全監(jiān)督管理工作由發(fā)改部門（鐵建辦）配合成都鐵路監(jiān)管局負責。”經查，米易縣發(fā)展改革局（縣鐵建辦）主要開展的工作是：每年組織不少于 3 次由縣自然資源、環(huán)保、水務、應急、屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)等部門參加的聯合檢查組，對棄土場、施工點進行現場檢查督促安全生產工作；聘請四川省安全科學技術研究院作為技術顧問，對成昆鐵路擴能工
程棄土場每年不少于 2 次進行安全檢查；每月對棄土場、施工點位現場進行日常安全生產、防汛減災、環(huán)保等工作的巡查檢查，2019 年米易縣鐵建辦共下發(fā)巡查記錄表 66 份。本次調查，未發(fā)現其履行安全監(jiān)管職責不到位的情況。
�。ㄈ┟滓卓h應急管理局（縣安委辦）
米易縣應急管理局（縣安委辦）負責綜合安全監(jiān)管職責，督促行業(yè)主管部門履行安全監(jiān)管職責。經查，米易縣應急管理局（縣安委辦）主要開展的工作是：2019 年 3 月和 7 月米易縣安委辦督促縣發(fā)展改革局（縣鐵建辦）在四川省安全科學技術研究院專家的配合下，對成昆鐵路擴能工程進行了 2 次專項檢查。本次調查，未發(fā)現其履行安全監(jiān)管職責不到位的情況。
�。ㄋ模┏衫ス� 發(fā)生事故的標段由成昆公司下設的西昌指揮部負責管理，西昌指揮部主要通過對監(jiān)理單位的管理實現對施工現場的管理，主要管理方式是：一是督促監(jiān)理單位每月按時報送監(jiān)理工作情況（月報）；二是對監(jiān)理單位的監(jiān)理工作進行考核；三是每個月不定期由指揮部安質組牽頭對重點施工進行抽查，并進行通報。11 月 12 日西昌指揮部鄒永木指揮長帶隊對事發(fā)標段進行了檢查，履行了監(jiān)督檢查職責。本次調查，未發(fā)現其履行安全管理職責不到位的情況。
（五）北京鐵研監(jiān)理公司 根據監(jiān)理合同、檢查記錄、監(jiān)理日志及詢問筆錄等相關資料印證，本次調查，未發(fā)現其履行安全管理職責不到位的情況。但
存在特種作業(yè)人員資格審核工作不到位的情況，對中鐵十四局第二工程公司項目部未上報的特種作業(yè)人員資格審核工作缺失。
>>>> 七、對有關責任單位和責任人員的處理建議 （一）建議給予行政處罰的單位 1.大連萬城勞務公司。該公司對該項目現場管理不到位，管理混亂，單位啟用不具備管理能力的人來進行現場管理和安全生產管理，未履行勞務分包合同第十一條 11.2 項“組織合格的、身體健康及具有相應資格證書、能滿足施工質量、技術要求的工作人員投入勞務工作”的規(guī)定；未按照《安全生產風險分級管控制度》的規(guī)定進行三級報備，未履行勞務分包合同第十一條第 11.1 項“認真執(zhí)行安全技術規(guī)范和交底，嚴格遵守安全管理制度，落實各項安全措施，確保勞務施工安全”；未嚴格執(zhí)行班前安全會議制度，職工班前教育記錄造假。未嚴格執(zhí)行安全隱患排查制度，隱患排查記錄造假。違反了《安全生產法》第二十五條第一款“生產經營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”，第二款“生產經營單位使用被派遣勞動者的，應當將被派遣勞動者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，對被派遣勞動者進行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓。
勞務派遣單位應當對被派遣勞動者進行必要的安全生產教育和培訓。”，第三十八條第一款“生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排除治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業(yè)人員通報。”，第四十一條“生產經營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程”的規(guī)定，對本次事故負有主要責任。依據《安全生產法》第一百零九條第（二）項：“發(fā)生較大事故的，處 50 萬元以上 100 萬元以下的罰款”，及《四川省安全生產行政處罰權力裁量標準》規(guī)定，建議處以 60 萬元罰款。
2.中鐵十四局第二工程公司。按合同約定對勞務分包單位施工現場主要人員進行法人授權審核不嚴，對勞務分包施工班組組織架構不明，導致管理不到位；未發(fā)現施工隊伍上報的班前安全教育培訓會和隱患排查記錄造假；對事故發(fā)生負有管理責任，以上行為違反了《安全生產法》第三十八條第一款“生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業(yè)人員通報。”，第四十一條“生產經營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程”的規(guī)定。依據《安全生產法》第一百零九條第（二）項：“發(fā)生較大事故的，處 50 萬元以上100 萬元以下的罰款”，及《四川省安全生產行政處罰權力裁量標準》規(guī)定，建議處以 50 萬元罰款。
�。ǘ┙ㄗh不再追究責任人員（共 4 人）
1.牛得草，男，28 歲，群眾，大連萬城勞務公司施工隊班長。在拆除掛籃前未按照《安全生產風險分級管控制度》的規(guī)定進行報備，未按照《連續(xù)梁掛籃拆除專項施工方案》違章指揮拆除作業(yè)，未按照《連續(xù)梁掛籃拆除專項施工方案》進行違章操作拆除作業(yè)，應對本次事故負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不再追究責任。
2.李相文，男，29 歲，群眾，大連萬城勞務公司勞務人員。未按照《連續(xù)梁掛籃拆除專項施工方案》進行違章操作拆除作業(yè)，應對本次事故負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不再追究責任。
3.劉喜倉，男，55 歲，群眾，大連萬城勞務公司勞務人員。未按照《連續(xù)梁掛籃拆除專項施工方案》進行違章操作拆除作業(yè)，應對本次事故負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不再追究責任。
4.張國學，男，37 歲，群眾，大連萬城勞務公司勞務人員。未按照《連續(xù)梁掛籃拆除專項施工方案》進行違章操作拆除作業(yè)，應對本次事故負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不再追究責任。
(三）建議給予行政處罰的人員（共 8 人）
1.李廣偉，男，40 歲，群眾，大連萬城勞務公司成昆鐵路峨眉至米易段擴能工程站前工程 EMZQ-16 標段勞務隊長和安全組長。未履行《安全生產法》第二十二條第（二）項“組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況;”、第（五）項“檢查本單位的安全生產狀況，及時排
查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議;”規(guī)定的職責，應對本次事故負有管理責任。建議依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（三）項“發(fā)生一次死亡 3-9 人事故或一次事故造成直接經濟損失 100 萬元以上 300 萬元以下的，由安全生產監(jiān)督管理部門對責任單位處以 10 萬元以上 50萬元以下罰款，對責任人員處以 2 萬元以上 10 萬元以下罰款；”，及《四川省安全生產行政處罰權力裁量標準》規(guī)定，建議處以 3 萬元罰款。
2.邱春鳳，男，31 歲，群眾，大連萬城勞務公司成昆鐵路峨眉至米易段擴能工程站前工程 EMZQ-16 標段勞務隊現場管理負責人和安全員。未有效履行《安全生產法》第二十二條第（二）項“組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況;”、第（五）項“檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議;”規(guī)定的職責，對事故發(fā)生負有管理責任。建議依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第三項“發(fā)生一次死亡 3-9 人事故或一次事故造成直接經濟損失 100 萬元以上300 萬元以下的，由安全生產監(jiān)督管理部門對責任單位處以 10萬元以上 50 萬元以下罰款，對責任人員處以 2 萬元以上 10 萬元以下罰款；”，及《四川省安全生產行政處罰權力裁量標準》規(guī)定，建議處以 2 萬元罰款。
3.姚冬偉，男，43 歲，群眾，大連萬城勞務公司安全部長。未履行《四川省安全生產條例》第四條第一款“生產經營單位的主要負責人對本單位的安全生產全面負責，其他從業(yè)人員對安全生產負崗位責任。”的規(guī)定，對本次事故負有管理責任。建
議依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（三）項“發(fā)生一次死亡 3-9 人事故或一次事故造成直接經濟損失 100萬元以上 300 萬元以下的，由安全生產監(jiān)督管理部門對責任單位處以 10 萬元以上 50 萬元以下罰款，對責任人員處以 2 萬元以上 10 萬元以下罰款；”，及《四川省安全生產行政處罰權力裁量標準》規(guī)定，建議處以 2 萬元罰款。
4.崔麗莉，女，53 歲，群眾，大連萬城勞務公司總經理。履行安全管理職責不到位，成昆鐵路峨眉至米易段擴能工程站前工程 EMZQ-16 標段勞務隊管理失控，違法《安全生產法》第十八條第五項“督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患;”的規(guī)定，對本次事故負有主要領導責任。依據《安全生產法》第九十二條第二項“發(fā)生較大事故的，建議處以 2018 年年收入百分之四十的罰款”。
5.時貞居，男，46 歲，群眾，中鐵十四局第二工程公司項目部一工區(qū)現場安全員。未履行《安全生產法》第二十二條第（五）項“檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議”。對事故負有管理責任，建議依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（三）項“發(fā)生一次死亡 3-9 人事故或一次事故造成直接經濟損失 100 萬元以上 300 萬元以下的，由安全生產監(jiān)督管理部門對責任單位處以 10 萬元以上 50 萬元以下罰款，對責任人員處以 2 萬元以上 10 萬元以下罰款；”，及《四川省安全生產行政處罰權力裁量標準》規(guī)定，建議處以 3 萬元罰款。
6.李昌鵬，男，36 歲，群眾，中鐵十四局第二工程公司項目部安保部部長。負責安全生產的監(jiān)督檢查，未履行《四川省安全
生產條例》第四條第一款“生產經營單位的主要負責人對本單位的安全生產全面負責，其他從業(yè)人員對安全生產負崗位責任。”的規(guī)定，對本次事故負有管理責任。建議依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（三）項“發(fā)生一次死亡3-9 人事故或一次事故造成直接經濟損失 100 萬元以上 300 萬元以下的，由安全生產監(jiān)督管理部門對責任單位處以 10 萬元以上 50 萬元以下罰款，對責任人員處以 2 萬元以上 10 萬元以下罰款；”，及《四川省安全生產行政處罰權力裁量標準》規(guī)定，建議處以 2 萬元罰款。
7.劉持濤，男，44 歲，中共黨員，中鐵十四局第二工程公司項目部一工區(qū)經理。負責一工區(qū)全部事宜。未履行《四川省安全生產條例》第四條第一款“生產經營單位的主要負責人對本單位的安全生產全面負責，其他從業(yè)人員對安全生產負崗位責任。”的規(guī)定，對本次事故負有重要管理責任。建議依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（三）項“發(fā)生一次死亡 3-9 人事故或一次事故造成直接經濟損失 100 萬元以上300 萬元以下的，由安全生產監(jiān)督管理部門對責任單位處以 10萬元以上 50 萬元以下罰款，對責任人員處以 2 萬元以上 10 萬元以下罰款；”,及《四川省安全生產行政處罰權力裁量標準》規(guī)定，建議處以 3 萬元罰款。
8.馮加勇，男，49 歲，中共黨員，中鐵十四局第二工程公司項目部項目經理。違法《安全生產法》第十八條第五項“督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患;”的規(guī)定，對本次事故負有主要領導責任。依據《安全生產法》第九十二條第二項“發(fā)生較大事故的，處上一年年收入百分之四
十的罰款”、《建設工程安全生產管理條例》第六十六條第三款“施工單位的主要負責人、項目負責人有前款違法行為，尚不夠刑事處罰的，處 2 萬元以上 20 萬元以下的罰款或者按照管理權限給予撤職處分;自刑罰執(zhí)行完畢或者受處分之日起，5 年內不得擔任任何施工單位的主要負責人、項目負責人。”建議處以 2018 年年收入百分之四十的罰款，中鐵十四局第二工程公司給予其撤職處分，并在 5 年內不得擔任任何施工單位的主要負責人、項目負責人。
(三)建議企業(yè)內部處理人員(共 6 人) 1.王桂華，男，44 歲，中共黨員，中鐵十四局第二工程公司項目部副經理。
2.秦誠鍇，男，45 歲，中共黨員，中鐵十四局第二工程公司項目部副經理。
3.劉周繼，男，39 歲，中共黨員，中鐵十四局第二工程公司項目部副經理。
4.李汝魯，男，33 歲，中共黨員，中鐵十四局第二工程公司項目部總工。
5.高勇，男，38 歲，中共黨員，中鐵十四局第二工程公司項目部安全總監(jiān)。
6.崔振信，男，32 歲，中共黨員，中鐵十四局第二工程公司項目部計劃部長。
以上責任人員，建議由中鐵十四局第二工程公司按照內部管理規(guī)定分別對其進行處理，并將處理結果報攀枝花市應急管理局備案。
�。ㄋ模┢渌幚斫ㄗh 1.建議中鐵十四局第二工程公司向成都鐵路監(jiān)管局、成昆公司和中鐵十四局集團有限公司做出深刻檢查。
2.建議北京鐵研監(jiān)理公司向成都鐵路監(jiān)管局、成昆公司做出檢查。
>>>> 八、防范和整改措施 （一）健全安全管理制度，層層壓實安全責任。中鐵十四局第二工程公司要高度重視安全生產管理的重要性，嚴格落實《攀枝花市人民政府辦公室關于加強駐攀中央和省屬企業(yè)安全生產工作的通知》（攀辦發(fā)〔2019〕95 號）要求，完善規(guī)章規(guī)程，健全制度體系，加強勞務分包施工安全管理工作，防止勞務分包公司違反合同約定，不履行安全教育培訓、隱患排查等安全工作義務，擅自調整施工計劃，改變施工方法或者簡化工序流程。大連萬城勞務公司要建立健全勞務分包施工隊伍安全生產管理制度和管理機構，依法配備足夠的專職安全管理人員，加強派遣勞務隊伍管控，明確安全管理責任。監(jiān)理單位要嚴格監(jiān)督工程建設施工單位嚴格執(zhí)行符合國家規(guī)定的強制性標準和施工方案，加強安全防范措施的落實，加大施工過程各環(huán)節(jié)的安全監(jiān)督管理。
（二）完善風險管控制度，強化施工現場管理。中鐵十四局第二工程公司要根據安全風險評估的結果，從組織、制度、技術、應急等方面，對安全風險分級、分層、分類、分專業(yè)進行有效管控，逐一落實項目部、作業(yè)隊伍和崗位的管控責任，強化對存有較大風險點的施工環(huán)節(jié)和部位的管控，在施工期間要專人負責現場勞務人員帶班管理。大連萬城勞務公司要認真履行合同約定，服從管理，嚴格執(zhí)行工程《安全生產風險分級管控制度》規(guī)定，嚴禁未經報告批準，擅自施工。北京鐵研監(jiān)理公司要完善相關監(jiān)理制度，強化對派駐現場的監(jiān)理人員管理和考核，切實發(fā)揮現場監(jiān)理管控作用。
�。ㄈ┨岣甙踩a意識，切實加強警示教育。中鐵十四局第二工程公司要針對事故制作專題警示教育片，集中組織所有管理人員及勞務人員觀看，利用展板、微信、掛圖等多種形式開展安全警示教育，強化重大節(jié)假日等特殊時段的安全教育，堅決克服麻痹思想和僥幸心理，杜絕違反安全技術要求違章違規(guī)施工和操作。同時針對勞務人員違章頻發(fā)的現象，從技術上進一步完善現場管控措施。大連萬城勞務公司要切實落實安全教育培訓制度，強化班前安全教育培訓和安全技術交底工作，提高勞務人員安全意識和生產技能。
（四）完善安全監(jiān)管機制，保障鐵路建設安全。成都鐵路監(jiān)管局要加強成昆鐵路擴能工程現場監(jiān)督檢查，嚴格執(zhí)法，對發(fā)現的隱患和問題，責令企業(yè)及時整改，同時要與屬地政府的鐵路建設協(xié)調機構、負有安全監(jiān)管職責的部門協(xié)調配合，研究設置派駐機構，加強對鐵路建設重點區(qū)域和重點時段監(jiān)管。成昆公司要將鐵路建設安全管理工作擺在更加突出的位置，督促承建
各方企業(yè)嚴格按照法律法規(guī)要求，設置安全生產管理機構，配足安全生產管理人員，按照施工實際需要配備項目部技術管理力量，建立健全安全生產責任制，完善建設企業(yè)和施工現場安全作業(yè)管理規(guī)章制度，在施工過程中加強工程管理和監(jiān)督檢查，監(jiān)督作業(yè)隊伍嚴格按照法規(guī)標準、圖紙和施工方案施工。
“11·23”較大高處墜落事故調查組 2019 年 12 月 24 日
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