東方航空 1 401 號航班 事故調(diào)查報(bào)告

　 小組成員：李

　瑤

　111241213

　 劉

　暢

　111241215

　 劉俊慈

　111241216 王

　雯

　111241226 曾麟雅

　111241233 朱夢嬌

　111241240 指導(dǎo)老師：高翠翠 完成時間：2014 年 4 月 21 日

　調(diào)查報(bào)告 一、標(biāo)題 經(jīng)營人名稱：美國東方航空公司 航空器型號：洛克希德 L1011-385-1 三星式 國籍：美國 注冊號：N310EA 事故等級：特別重大飛行事故

　二、事故概述：

　事故通知：美國邁阿密國際機(jī)場空管人員 事故調(diào)查部門：美國國家運(yùn)輸安全委員會（NTSB）

　發(fā)布報(bào)告的部門和日期：14-JUN-1973 經(jīng)營人名稱：美國東方航空公司 航空器國籍：美國 航空器的制造廠商、型號及注冊號：洛克希德公司、洛克希德L1011-385-1 三星式、N310EA 失事地點(diǎn)：美國邁亞密國際機(jī)場以北的 Everglades 沼澤 失事時間：1972 年 12 月 29 日 23 時 42 分

　任務(wù)名稱和性質(zhì)：執(zhí)行由美國肯尼迪國際機(jī)場飛往美國邁阿密國際機(jī)場的國內(nèi)航班任務(wù) 人員傷亡：

　 機(jī)組人員 乘客 死亡 5 96（有兩名事故發(fā)生后）

　受傷

　8 67

　三、正文 1、真實(shí)情況：

�。�1）飛行經(jīng)過：當(dāng)晚東岸時間 9 時 20 分，東方航空 401 號班機(jī)從紐約甘乃迪國際機(jī)場起飛，11 時 34 分，東方航空機(jī)員與邁阿密國際機(jī)場的塔臺取得聯(lián)系，塔臺告知 401 號班機(jī)停留在 2000 尺待命，機(jī)長此時亦下令放下飛機(jī)起落架�？墒牵瑱C(jī)員發(fā)現(xiàn)顯示機(jī)鼻起落架的燈號沒有亮起。機(jī)長于是下令副機(jī)師及飛航工程師集中處理起落架的問題。此時，他們各人都沒有發(fā)現(xiàn)飛機(jī)正在慢慢下降，亦由于他們太專注燈號問題，竟沒有留意到飛機(jī)因高度下降在 2000 尺以下而響起的警號。11 時 41 分，塔臺告知飛機(jī)可隨時進(jìn)場，左轉(zhuǎn) 180 度。半分鐘后，副機(jī)師才發(fā)現(xiàn)飛行高度太低了。7 秒后，飛機(jī)的左邊引擎觸地，飛機(jī)隨即解體爆炸，碎片散布于現(xiàn)場沼澤 1,600 尺乘 300 尺地區(qū)。

�。�2）人員傷亡情況：死亡 101 人，重傷 75 人，未傷 0 人。

�。�3）航空器損壞情況：墜毀 （4）人員情況：機(jī)組由機(jī)長 Robert Loft（55 歲），是東方航空資深的駕駛；副駕駛 Albert Stockstill（39 歲）和第二副駕駛（亦是本班機(jī)的飛航機(jī)械員）Donald Repo（51 歲）所組成。使用一架只有 4個月機(jī)齡的 L-1011 三星客機(jī)執(zhí)飛。

�。�5）航空器情況：1972 年初次使用 發(fā)動機(jī)為 3 Rolls-Royce RB211-22C （6）氣象資料：事發(fā)時是夜晚 （7）機(jī)場情況：機(jī)場周邊有沼澤地

　2、事故原因分析 威脅與差錯分析(TEM) 簡介：

　 從飛行機(jī)組的角度來看，TEM 模式有三個基本部分：威脅、差錯和非預(yù)期的狀態(tài)。該模式提出：由于威脅和差錯都會伴隨產(chǎn)生潛在的非預(yù)期狀態(tài)，因而威脅和差錯是飛行機(jī)組所必須管理的日常航空運(yùn)行的一部分。同時，由于非預(yù)期的狀態(tài)伴隨著潛在的不安全后果，飛行機(jī)組也必須對非預(yù)期的狀態(tài)進(jìn)行管理。非預(yù)期的狀態(tài)的管理是保證飛行運(yùn)行安全裕度的最后機(jī)會，在很大程度上避免了不安全后果。

　 威脅定義為在飛行機(jī)組影響力之外發(fā)生的事件或差錯。在飛行運(yùn)行中，機(jī)組必須管理各種復(fù)雜情況及關(guān)聯(lián)。這些復(fù)雜情況及關(guān)聯(lián)包括諸如處理不利的氣象條件、地形復(fù)雜機(jī)場、空域擁擠、飛機(jī)故障和空管人員、乘務(wù)員或機(jī)務(wù)人員等駕駛艙外人員的錯等等。因?yàn)槠湓陲w行運(yùn)行中都有潛在的降低安全裕度的負(fù)面影響，TEM 模式認(rèn)為這些復(fù)雜情況及關(guān)聯(lián)是威脅。一些威脅能被預(yù)測到，如氣象；一些威脅會意外發(fā)生，事先沒有任何警告，例如飛機(jī)突然故障；一些威脅不會直接顯現(xiàn)或被飛行機(jī)組直接觀察到，而是需要通過安全分析才能夠發(fā)現(xiàn)，這被視為潛在威脅，例如設(shè)備設(shè)計(jì)問題。

　差錯被定義為：飛行機(jī)組的作為或不作為，導(dǎo)致對組織或機(jī)組的意圖或期望的偏離。對差錯的不管理或錯誤管理經(jīng)常會導(dǎo)致非預(yù)期的

　狀態(tài)。運(yùn)行中的差錯因此往往會降低安全裕度并且增加了不利事件產(chǎn)生的可能性。差錯可以是自然產(chǎn)生的（即與特定的、顯著的威脅沒有直接關(guān)系），也可以與威脅相關(guān)，還可以是差錯鏈中的一部分。差錯的例子有不能保持穩(wěn)定的進(jìn)近參數(shù)，執(zhí)行錯誤的自動運(yùn)行模式，沒有發(fā)出要求的喊話，或是誤解 ATC 的許可。

　非預(yù)期的狀態(tài)定義為：導(dǎo)致安全裕度降低的，由于飛行機(jī)組原因造成的飛機(jī)位置或速度偏差，誤用飛行控制，或不正確的系統(tǒng)構(gòu)形。由于無效的威脅和差錯管理所導(dǎo)致的非預(yù)期的狀態(tài)可能造成危及安全的情況并降低飛行運(yùn)行的安全裕度。由于非預(yù)期的狀態(tài)通常被認(rèn)為是導(dǎo)致事故征候或事故的首要因素，所以飛行機(jī)組必須進(jìn)行有效管理。非預(yù)期狀態(tài)的例子有進(jìn)近著陸過程中飛機(jī)對準(zhǔn)不正確的跑道，進(jìn)近過程中飛機(jī)超出 ATC 速度限制，或在跑道著陸時目測過高而不得不使用最大剎車等。

　以下用 TEM 進(jìn)行分析 威脅：

　（1）起落架指示燈發(fā)生故障，難安裝好。

　分析：由于起落架指示燈發(fā)生故障，機(jī)組不知道起落架是否放下，不敢貿(mào)然降落。而且燈泡不易安裝，于是機(jī)組成員將大部分注意力放在了對燈泡的維修上，沒有注意到高度表的示數(shù)下降和近地警告。

�。�2）近地警告裝置設(shè)置在機(jī)械師處，不合理。

　 分析：機(jī)械師的座位在角落位置，近地警告裝置設(shè)置在機(jī)械師的工作區(qū)，告警聲十分短暫，警示不夠明顯，本就不易引起除機(jī)械師以外的其它機(jī)組成員的注意。再加上當(dāng)時機(jī)械師在電源艙檢查，而駕駛員正在專心修理燈泡，更是注意不到近地警告了。

�。�3）夜間飛行。

　分析：當(dāng)時飛機(jī)是在夜間飛行，周圍一片漆黑，沒有明顯的參照物。所以無月的漆黑夜晚，機(jī)組成員看不出來飛機(jī)正在墜落。

�。�4）飛機(jī)自動駕駛系統(tǒng)設(shè)計(jì)存在缺陷。

　分析：飛機(jī)上的控制桿和自動駕駛之間有一個壓力開關(guān)設(shè)計(jì)，當(dāng)控制桿被輕輕一撞，自動駕駛系統(tǒng)的高度控制功能就會被關(guān)閉。而在實(shí)際操作中，輕微撞擊是很難避免的，此系統(tǒng)存在設(shè)計(jì)缺陷。

�。�5）沒有對自動駕駛系統(tǒng)進(jìn)行有關(guān)培訓(xùn)。

　分析：在此前的機(jī)師訓(xùn)練中，東方航空的機(jī)師從未被告知撞到控制桿會解除自動駕駛，航空公司也沒有開展此類事件的相關(guān)培訓(xùn)，導(dǎo)致機(jī)組成員對此故障缺乏了解。

�。�6）

　管制員由于前一個飛機(jī)起落架也有問題注意力太分散。

　 分析：邁阿密國際機(jī)場負(fù)責(zé)東方航空 401 航班的管制員工作繁忙，接管 401 號之前管制員正在處理一架起落架故障的飛機(jī)，無法專心管理 401 號航班。

�。�7）

　機(jī)場的雷達(dá)有時故障。

　 分析：由于機(jī)場的雷達(dá)使用時不精確，經(jīng)常出現(xiàn)高度錯誤顯示或飛機(jī)信號消失的情況，所以當(dāng)雷達(dá)顯示 401 號班機(jī)高度下降時，管制員沒法判斷信息是否正確，因此沒辦法警告機(jī)組。

�。�8）

　美國航空法規(guī)定管制員不能干涉飛機(jī)的飛行高度。

　 分析：為了保證飛行時駕駛員專心和無打擾，美國航空法規(guī)定管制員不能干涉飛機(jī)飛行，但這是不科學(xué)的，因?yàn)楣苤茊T是飛行的最后

　一條防線。

　（9）

　管制員沒有明確告訴機(jī)組高度下降。

　 分析：當(dāng)管制員發(fā)現(xiàn)雷達(dá)顯示屏上 401 號高度下降時，由于種種規(guī)定和原因，管制員只是提醒機(jī)組注意高度，沒有明確告訴機(jī)組高度下降，而機(jī)長急于降落，沒有回答管制員的高度問題。

　差錯：

�。�1）機(jī)組成員都專注于燈泡維修。

　分析：飛行記錄儀的錄音，記錄了當(dāng)時飛機(jī)上的狀態(tài)，機(jī)長下令放下飛機(jī)的起落架時，機(jī)員發(fā)現(xiàn)顯示前起落架的指示燈沒有亮，于是機(jī)長命令副機(jī)長和工程師集中處理起落架問題，由于他們太專注維修指示燈的問題，所有機(jī)組人員都沒有發(fā)現(xiàn)飛機(jī)的高度正在下降。

�。�2）機(jī)長沒有分配任務(wù)。

　分析：前起落架的指示燈故障，機(jī)長命令副機(jī)長和工程師集中處理起落架問題，所有機(jī)組都在關(guān)注指示燈問題，機(jī)長沒有安排人來駕駛飛機(jī)。

�。�3）機(jī)組過度依賴自動駕駛。

　分析：東航?jīng)]有告知機(jī)組關(guān)于此機(jī)型自動駕駛系統(tǒng)存在缺陷的問題，平時的飛行訓(xùn)練中亦沒有涉及，所以機(jī)組過度信賴自動駕駛系統(tǒng)，相信飛機(jī)在自動駕駛下沒有問題。

�。�4）機(jī)組沒有聽到飛機(jī)的近地警告。

　分析：飛機(jī)警報(bào)系統(tǒng)正常報(bào)警，但其放置位置在工程師面板前，與駕駛員所在位置有一段距離，也有一定的原因是機(jī)組太關(guān)注維修燈泡的問題，忽略了其他。

　（5）機(jī)長無意碰到駕駛桿，使自動駕駛的高度控制失效。

　分析：據(jù)一名曾駕駛過三星式客機(jī)的機(jī)員表示，一次飛行中，他俯身撿拾不小心掉在地下的飛航地圖時，身體輕輕碰了方向駕駛舵一下，飛機(jī)便突然徐徐下降。于是，經(jīng)調(diào)查員作了多次試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)此型號飛機(jī)只要方向舵被輕輕移動，自動駕駛系統(tǒng)中負(fù)責(zé)高度的控制會被解除。于是，調(diào)查員相信機(jī)組員在設(shè)法解決起落架問題時，不經(jīng)意地碰了方向舵一下。

　 非期望狀態(tài)：

　（1）

　機(jī)組沒有發(fā)現(xiàn)飛機(jī)高度下降。

　 分析：東方航空 401 航班的機(jī)長命令副機(jī)師及飛航工程師去查看前起落架放下情況，自己則和副駕駛一起修理燈泡，由于飛行機(jī)組全部關(guān)注與起落架問題，加上飛機(jī)夜間飛行，高度不好判斷，因此沒有人注意到飛機(jī)高度正在下降。

　 威脅與差錯分析優(yōu)缺點(diǎn)：

　優(yōu)點(diǎn)：

�。�1）該方法確定了差錯與差錯之間、威脅與差錯之間的關(guān)系，從而確定了時間上的序列關(guān)系； （2）該分析應(yīng)用范圍廣，不僅可用在飛行上，還可用在管制上等，并且不需要修訂； （3）明確區(qū)分了屬于飛行員的責(zé)任。

　缺點(diǎn)：

�。�1）運(yùn)用該模式分析時有些因素涵蓋不到，比如救援等； （2）不易區(qū)分原因之間的關(guān)系。

　3、結(jié)論 根據(jù)調(diào)查可知，導(dǎo)致本次事故及其嚴(yán)重后果的原因如下：

�。�1）起落架指示燈發(fā)生故障，難安裝好。

　（2）近地警告裝置設(shè)置在機(jī)械師處，機(jī)組成員沒有聽到飛機(jī)的近地警告。

　（3）夜間飛行，機(jī)組成員都專注于燈泡維修，機(jī)組沒有發(fā)現(xiàn)飛機(jī)高度下降。

�。�4）飛機(jī)自動駕駛系統(tǒng)設(shè)計(jì)存在缺陷。

�。�5）

　機(jī)長無意碰到駕駛桿，使自動駕駛的高度控制失效。

　（6）機(jī)組過度依賴自動駕駛，沒有對自動駕駛系統(tǒng)的相關(guān)故障進(jìn)行培訓(xùn)。

�。�7）機(jī)場雷達(dá)有時故障，且管制員沒有明確告訴機(jī)組高度下降。

　4、建議措施 （1）組織方面 a 飛機(jī)設(shè)計(jì)人員：安裝在飛行員的操作范圍內(nèi)的位置報(bào)警信號，改變報(bào)警方式，一閃光和聲音結(jié)合的方式，進(jìn)行高度過低的報(bào)警； 飛機(jī)的自動駕駛很容易被誤關(guān)，改變停止飛機(jī)自動駕駛的操作動作，用更明確的方式，防止駕駛員在轉(zhuǎn)身或其他動作時，不小心推碰操作

　桿。

　b FAA 組織：改進(jìn)對管制員職責(zé)的范圍，因?yàn)楣苤茊T是除了飛行員唯一知道飛行高度，空速等情況的人，當(dāng)管制員發(fā)現(xiàn)飛機(jī)的高度，空速的情況發(fā)現(xiàn)不好的變化時，應(yīng)即時與飛行員核實(shí)，以免飛行員沒有意識到而造成事故。

　c 機(jī)場：完善救援工作，加強(qiáng)救援時的速度和力度，可以拯救更多幸存者的生命； 在高峰期或突發(fā)狀況等情況時，增加管制人員，避免管制人員壓力過大，工作量過大，應(yīng)接不暇。

　d 航空公司：加強(qiáng)培訓(xùn)的全面性，尤其是對自動駕駛相關(guān)的注意事項(xiàng)，以及飛機(jī)上各項(xiàng)報(bào)警信號的形勢，位置，培養(yǎng)飛行員在飛行過程中時刻關(guān)注各項(xiàng)報(bào)警； 合理進(jìn)行機(jī)組搭配，從安排機(jī)組人員到培訓(xùn)機(jī)組搭配的系統(tǒng)管理。

　（2）人員方面 a 機(jī)組成員之間應(yīng)合理分工，時刻注意飛機(jī)的駕駛，不可全部機(jī)組成員都過于專注一件事情而忽視駕駛。

　b 飛行員不可過度依賴自動駕駛，自動駕駛開啟式，也應(yīng)時刻注意飛機(jī)的飛行狀況，確保飛行安全 c 機(jī)長應(yīng)控制自己的脾氣，不可把壞情緒發(fā)泄到其他機(jī)組成員身上。

　d 除了駕駛員外，機(jī)組的其他成員應(yīng)及時報(bào)告飛機(jī)的安全信息，不要過分依賴飛行員。

　e 管制員在發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)狀況時，與機(jī)組溝通應(yīng)具體明確，否則機(jī)組成員

　沒有意識到危險(xiǎn)的存在，而錯過了挽救的時機(jī)。

　（3）硬件方面：飛機(jī)雷達(dá)精度應(yīng)更加完善。

　四、附錄 遺留問題：機(jī)長的腦部疾病是否與此事故有關(guān)聯(lián)，目前尚無法查明。

　小組分工情況：

　標(biāo)題、概述、正文 劉暢、劉俊慈 事故原因分析、結(jié)論 王雯、曾麟雅、朱夢嬌 建議措施 李瑤

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