工程項目信息表

　工程名稱

　 工程概況 （面積、造價、結(jié)構(gòu)層次）

　建設單位

　建設單位負責人（聯(lián)系電話）

　現(xiàn)場負責人（聯(lián)系電話）

　施工單位

　項目經(jīng)理（聯(lián)系電話）

　安全員（聯(lián)系電話）

　監(jiān)理單位

　總監(jiān)（聯(lián)系電話）

　監(jiān)理人員

　勘察單位

　設計單位

　土地使用手續(xù)

　建設工程規(guī)劃許可證

　施工圖文件設計審查證書

　建設工程招標投標手續(xù)

　工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)

　工程安全報監(jiān)手續(xù)

　委托監(jiān)理（監(jiān)理合同）

　施工許可證辦理情況

　有無超資質(zhì)設計、施工監(jiān)理情況

　有無轉(zhuǎn)包、分包情況

　 情況項目經(jīng)理（變更、在崗）．

　項目監(jiān)理機構(gòu)安全管理體系記錄表

　 項目名稱

　監(jiān)理單位

　施工單位

　 監(jiān)理企業(yè)安全管理 機構(gòu)

　 姓名

　資格

　電話

　企業(yè)負責人

　主管安全監(jiān)理 技術(shù)負責人

　安全監(jiān)理管理 部門負責人

　 項目監(jiān)理機構(gòu)安全監(jiān)理 組織

　總監(jiān)

　專業(yè)監(jiān)理工程 師

　安全監(jiān)（專職）

　理人員

　安全監(jiān)理制度方案措施編制計劃 記 錄

　 填表說明

　1、項目監(jiān)理機構(gòu)應如實、全面填寫本表的內(nèi)容，已從安全監(jiān)理組織管理體系上保證履行安全監(jiān)理責任。

　2、請將相關(guān)人員證件（復印件）附后。

　安全監(jiān)理規(guī)劃、細則、方案、措施編制與實施登記表

　序號

　名稱

　 編制時間 審批時間

　 責任人 備注（修改記錄

　填表說明

　項目監(jiān)理機構(gòu)應如實、全面填寫本表的內(nèi)容，從安全監(jiān)理技術(shù)措施上保證履行安全監(jiān)理責任。．

　安全監(jiān)理專項活動登記表

　序號

　活動名稱

　參加人員

　情況與效果評價

　活動特別過程、情況及處理：

　 記錄人：

　填表說明

　本表所稱安全監(jiān)理專項活動是指監(jiān)理單位在所監(jiān)理的工程項目上開展的安全分析評價、安 全專項評審、安全專項處理、安全專題會議、安全專題學習培訓等等：

　項目監(jiān)理機構(gòu)安全檢查記錄匯總表

　序號

　檢查日期

　 形象進度

　存在安全隱患和整改要求情況 文件編號、發(fā)出日期

　 總監(jiān)

　填表人

　填表說明

　 監(jiān)理機構(gòu)在實施安全監(jiān)理的過程中，應按照建筑施工安全檢查標準進行一定的安全檢查，將定量考核與定性分析相結(jié)合，對危險性較大的工作作業(yè)定期巡查，通過各種安全監(jiān)理活動發(fā)現(xiàn)施工中的安全問題和隱患，并填寫本表，跟蹤落實存在的問題。．

　安全監(jiān)理機構(gòu)安全檢查表（各項安全類指令單）

�。ㄕ迟N處）． 施工安全技術(shù)方案、措施落實情況監(jiān)理檢查記錄表

　序號

　安全監(jiān)理事項

　方案及審批手續(xù)程序是否完 善 實施過程安全交底是否充分

　督促實施及驗收是否完 善 實施責任人 是否明確 存在問題記錄

　1

　發(fā)包方與承包方簽 訂的安全管理協(xié)議

　 2

　總包方對分包進場 時的安全總交底

　 3

　臨時用電施工組織 設計

　 4

　 樁基施工方案

　 5

　 腳手架施工方案

　 6

　 基坑施工方案

　 7

　 模板施工方案

　 8

　 塔吊搭、拆方案

　 9

　10

　 起重吊裝方案

　 11

　 井架裝、拆方案

　 12

　落地操作平臺搭、 拆方案

　 13

　懸挑鋼平臺施工方 案

　 總監(jiān)理工程師

　監(jiān)理記錄人：

　填表說明

　本表一式一份，項目監(jiān)理機構(gòu)保存，以備監(jiān)理單位、建設單位和安裝監(jiān)督機構(gòu)檢測，并考核項目監(jiān)理機構(gòu)履行安全監(jiān)理責任情況。

　建筑施工現(xiàn)場安全管理監(jiān)理檢查記錄表

　項目名稱及分值

　應得分/實得分（總計滿分值為 100分）

　安全理管（滿分分值為分）10

　文明施工（滿分分值為 20分）

　腳手架（滿分分值為分）10

　基坑支護與模板工程（滿分分值為 10 分）

　“三寶四口”防護（滿分分值為 10 分）

　施工用電（滿分分值為分）10

　物料提升機與外用電梯滿（分分為值 分）10 塔吊（滿分分值為 10 分）

　起重裝吊（滿分分值為 5 分）

　施工機具（滿分分值為 5分）

　存在的主要問題記 錄

　 理監(jiān) 意 見

　總監(jiān)理工程師：

　 年

　月

　日

　 填表說明

　監(jiān)理機構(gòu)在實施安全監(jiān)理過程中，應對建筑施工現(xiàn)場安全管理進行檢查，對存在的安全問題和安全隱患應及時簽發(fā)整改通知，未能及時整改時應及時向建設單位和有關(guān)安全監(jiān)督部門報告：

　 以便切合實際。項目監(jiān)理機構(gòu)可根據(jù)具體工程的實際情況調(diào)整，本檢查表內(nèi)的檢查內(nèi)容，

　施工安全管理資料監(jiān)理檢查記錄表

　序號

　資料名稱

　有或無

　共幾 頁 檢查 結(jié)果

　 序號

　資料名稱

　有或無

　共幾 頁 檢查結(jié)果

　1

　 安全管理目標

　13

　安全網(wǎng)檢查驗 收表

　 2

　工程項目部管理人 員名冊表

　14

　模板工程安全檢查驗收表

　3

　安全生產(chǎn)技術(shù)措施 的編制與交底

　15

　中小型施工機 具檢查驗收表

　 4

　 文明施工資料

　16

　塔吊準用證

　5

　有關(guān)安全管理的會 議紀要

　17

　外用電梯準用證

　6

　施工人員安全教育 記錄

　18

　施工機械防雷 接地遙測記錄

　 7

　特種作業(yè)人員名冊 和操作證復印

　19

　附著式升降腳手架準用證

　8

　安全生產(chǎn)檢查制度 及記錄

　20

　 安全網(wǎng)準用證

　 9

　企業(yè)自檢的安全檢 查評分表

　21

　洞口臨邊防護 措施檢查記錄

　 10

　 消防安全檢查記錄

　22

　高處作業(yè)防護 措施檢查記錄

　 11

　臨時用電檢查驗收表

　 23

　處罰職工獎勵、登記

　12

　外腳手架分段檢查 驗收表

　24

　安監(jiān)站簽發(fā)的通知檢查意見、 書等

　 檢查總評：

　參加檢查人員簽名：

　 總監(jiān)理工程師：

　 填表說明

　監(jiān)理機構(gòu)在實施安全監(jiān)理過程中，應對建筑施工安全管理資料進行檢查，對存在的安全問題應及時簽發(fā)整改通知。．

　施工單位安全管理體系審查登記表

　企業(yè)安全管理 組織

　姓名

　物資、資歷及崗位證書情況

　聯(lián)系電話

　備注

　 企業(yè)安全負責人

　 安全部門負責人

　主管本項目安全 負責人

　 項目安全管理 組織

　姓名

　物資、資歷及崗位證書情況

　聯(lián)系電話

　備注

　 項目經(jīng)理

　 項目技術(shù)負責人

　專職安全生產(chǎn)人 員

　 企業(yè)安全管理 組織

　名稱 形式

　 監(jiān)理審查記錄

　體系評價及實施過程情況記 錄

�。ú粔驎r另加頁）

　日

　月

　 年

　 ：（前面并蓋執(zhí)業(yè)章）項目總監(jiān)：

　填表說明項、本表所要求填報的內(nèi)容監(jiān)理要審查是否符合相關(guān)法規(guī)要求，1 不符合要求時應發(fā)整改通知， 目監(jiān)理機構(gòu)不予通過施工安全管理體系審查：并不得簽發(fā)開工令：

　、本表后應附施工單位的有關(guān)證書、證明材料及復印件、安全生產(chǎn)許可證等材料。2．

　分包單位安全資格報審表

　工程名稱

　致：

　 經(jīng)考察，我方認為擬選擇的

　 （分包單位）具有承擔下列工程的安全生產(chǎn)施工資質(zhì)和安全生產(chǎn)能力，可以保證本工程項目按合同的規(guī)定進行安全生產(chǎn)、文明施工。分包后，我方仍承擔總包單位的全部責任。請予以審批和批準。

　附：

　1、分包單位安全資質(zhì)材料；

　 2、分包單位安全生產(chǎn)管理制度。

　分包工程名稱（部位）

　工程數(shù)量

　擬分包工程合同額

　分包工程占全部工程

　 承包單位（章）

　 項目經(jīng)理

　 日

　 期

　 復查意見：

　安全專業(yè)監(jiān)理工程師

　 期

　日

　審查意見：

　項目監(jiān)理機構(gòu)

　總監(jiān)理工程師

　日

　 期

　填表說明 、凡分包單位安全資格不報監(jiān)理進行安全審查的，或?qū)彶椴缓细竦�，分包單位不得進場施工：1、本表后應附分包單位相應安全資格的證明材料。2．

　專項施工安全方案與措施審查登記

　 施工企業(yè)

　項目名稱

　 序號

　專項施組、方案與措施名稱

　報審日期

　審查日期

　審查結(jié)論及發(fā)文編號

　實施過程中問題記錄：

　 記錄人：

　 總監(jiān)：（簽章）

　 填表說明

　1、本表所填各施工安全施組、方案與措施等內(nèi)容，在實施之前，監(jiān)理人員要嚴格按照有關(guān)規(guī)定和要求詳細審查，不符合要求時應要求施工單位整改后重新報審，符合要求時簽署確認意見，并督促施工單位的各專項施工組、方案、措施及監(jiān)理審查書面文件。．

　特種作業(yè)人員安全資質(zhì)審查登記

　 項目名稱

　 監(jiān)理單位

　 施工單位

　 類別

　工種名稱

　姓名

　 崗位證書號 審查記錄

　 機械操作工

　電工

　焊工

　各工種施工過程抽查記 錄

　 記錄人：

　填表說明保證在整個安全監(jiān)理過程中監(jiān)理人員要嚴格隨時對照審查，、本表所填內(nèi)容及相關(guān)證書證件，1 各種情況下特種作業(yè)人員是相符的和到位的，存在問題與不足時應書面通知施工單位整改；、監(jiān)理單位要檢查施工單位各工種人員的證書證件的原件，并將復印件附在本表后。2．

　施工企業(yè)各級安全生產(chǎn)檢查與驗收登記表

　 施工企業(yè)

　項目名稱

　 安全檢查及驗收事項

　計劃實施時間與情況

　實際實施情況

　存在問題情況

　 具體問題記錄

　記錄人：

　 監(jiān)理機構(gòu)：

　 期：日

　填表說明、本表所填內(nèi)容是將規(guī)章制度及批準的施工方案等規(guī)定要做的安全檢查及驗收事項與實際是 1 否做到進行對比檢查所保留的記錄；而影響、當施工單位不能按照規(guī)章制度與施工方案等要求規(guī)定進行有關(guān)安全檢查及驗收事項，2 施工安全時，項目監(jiān)理機構(gòu)應發(fā)出書面整改通知，責令施工單位限期整改，確保各項安全措施 落實；、本表后宜附施工單位各種安全檢查與驗收的證據(jù)結(jié)果資料。3．

　施工機械設備設施安全審查登記表

　 施工企業(yè)

　項目名稱

　 施工單位

　 機械設備設施名稱

　安全資料、手續(xù)與程序情況

　完成的時間

　審查情況

　施工過程中安全問題記錄：

　監(jiān)理機構(gòu)：

　記錄人：

　 日 期：

　 填表說明

　1、項目監(jiān)理機構(gòu)要嚴格審查影響施工安全的機械設備和安全施工是否符合相關(guān)法規(guī)和強制性標準的要求，不符合要求時應發(fā)書面整改通知，只有按規(guī)定通過安全審查，才能進行施工；

　2、本表后應附施工單位的施工機械設備和安全設施的有關(guān)安全證書、驗收證明、書面確認資料 。等材料（項目監(jiān)理機構(gòu)查驗有關(guān)原件后可僅保留復印件）．

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