V:1.0 精選管理方案

　醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本

　2020- -6 6- -8 8

　醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本

　醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組

　工作記錄本

　科

　室：___________ 年

　度：___________

　要

　求

　 一、科室成立以科室主任為組長(zhǎng)的質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有副組長(zhǎng)、質(zhì)控員與其他組員，全體小組成員分工明確，各有職責(zé)，共同抓好科室質(zhì)量與安全工作。

　 二、科室每年度要制訂年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)要細(xì)化到每個(gè)月。

　 三、每月至少召開一次醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議，全面排查和梳理科室醫(yī)療質(zhì)量與安全隱患，查找自身管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，并做好相應(yīng)記錄及整改措施。

　 四、以疾病診療指南、醫(yī)院疾病診療規(guī)范及臨床操作規(guī)范為質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

　 五、對(duì)于醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、院感科等相關(guān)職能科室檢查的反饋，科室要制定針對(duì)性整改措施，并將整改后情況記錄在記錄本上。

　 六、醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議情況進(jìn)行監(jiān)督、

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　檢查。檢查結(jié)果納入科室績(jī)效考核評(píng)分及年度考核內(nèi)容。

　科室質(zhì)量與安全管理小組名單及職責(zé)

　 姓名

　職務(wù)、職稱

　職責(zé)

　組長(zhǎng)

　全面負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理工作。

　副組長(zhǎng)

　協(xié)助組長(zhǎng)做好本科室質(zhì)量與安全管理工作，對(duì)本科室質(zhì)量與安全進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。

　 質(zhì)控員

　1.協(xié)助組長(zhǎng)（副組長(zhǎng)）做好本科室各項(xiàng)質(zhì)量與安全相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和指標(biāo)的收集、匯總、分析工作。

　2.協(xié)助組長(zhǎng)（副組長(zhǎng)）做好醫(yī)院各職能科室、本科室的質(zhì)量與安全檢查工作、配合實(shí)施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。

　3.將本科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況、問題及時(shí)反饋給組長(zhǎng)（副組長(zhǎng)）及醫(yī)院相關(guān)職能部門。

　4.參與醫(yī)院相關(guān)職能部門組織的有關(guān)質(zhì)量與安全的工作檢查。

　組員 1 1

　1、醫(yī)療質(zhì)量管理（包括住院超 30 天患者管理，30 天內(nèi)再入院患者管理，非計(jì)劃再次手術(shù)，醫(yī)療安全（不良）事件管理），病歷環(huán)節(jié)和終末質(zhì)控。

　2、針對(duì)上述方面的內(nèi)容，報(bào)告相關(guān)職能科室反饋問題，進(jìn)行分析、培訓(xùn)和考核。

　組員 2 2

　1、抗菌藥物應(yīng)用與管理；特殊藥品管理；處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)情況；各類費(fèi)用管理（住院人均費(fèi)用、藥占比、醫(yī)保費(fèi)用比例等）

　2、針對(duì)上述方面的內(nèi)容，報(bào)告相關(guān)職能科室反饋問題，進(jìn)行分析、培訓(xùn)和考核。

　組員 3 3

　組員 3 3

　1、核心制度落實(shí)（包括醫(yī)師交接，三級(jí)查房，疑難危重病例討論，危急值管理）；臨床路徑、單病種質(zhì)量管理；新技術(shù)、新項(xiàng)目管理；業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)；“三基三

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　嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理。

　2、針對(duì)上述方面的內(nèi)容，報(bào)告相關(guān)職能科室反饋問題，進(jìn)行分析、培訓(xùn)和考核。

　組員 4 4

　1、醫(yī)院感染管理、手衛(wèi)生管理。

　2、針對(duì)上述方面的內(nèi)容，報(bào)告相關(guān)職能科室反饋問題，進(jìn)行分析、培訓(xùn)和考核。

　組員 5 5

　1、護(hù)理質(zhì)量管理。

　2、針對(duì)上述方面的內(nèi)容，報(bào)告相關(guān)職能科室反饋問題，進(jìn)行分析、培訓(xùn)和考核。

　組員 6 6

　1、科室實(shí)習(xí)、進(jìn)修、規(guī)培生管理，科研、論文管理。

　2、科室物資、醫(yī)療設(shè)備管理。

　科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃

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　科主任簽名：

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　每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)

　一月份：

　二月份：

　三月份：

　四月份：

　五月份：

　六月份：

　七月份：

　八月份：

　九月份：

　十月份：

　十一月份：

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　十二月份：

　 月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)情況

　項(xiàng)目指標(biāo) 實(shí)際數(shù)值 項(xiàng)目指標(biāo) 實(shí)際數(shù)值 每門診人次費(fèi)用（元）

　均費(fèi)

　臨床路徑相關(guān)指標(biāo)（入組率≥70%，完成率≥90%）

　入組率

　藥費(fèi)

　完成率

　每住院人次費(fèi)用（元）

　均費(fèi)

　手術(shù)安全核查率（100%）

　藥費(fèi)

　麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率（100%）

　出院患者平均住院日（≤11 天）

　麻醉死亡率（≤％）

　病床使用率（75%-93%）

　甲級(jí)病案率（≥90％）

　床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

　治愈好轉(zhuǎn)率（≥95％）

　平均每張床位工作日

　住院病歷在 2 個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案室（≥95％）

　住院急疑危重轉(zhuǎn)出例數(shù)

　住院患者隨訪率（≥80％）

　住院患者自動(dòng)出院例數(shù)

　出院患者滿意度（≥90%）

　住院危重皮膚病患者搶救例數(shù)

　醫(yī)院感染發(fā)生率（同比下降或合理）

　擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院天數(shù)（≤3 天）

　手衛(wèi)生依從性（100%）

　醫(yī)療安全不良事件發(fā)生例數(shù)

　住院超 30 天患者病情分析率（100%）

　住院患者死亡例數(shù)

　門診處方合格率（≥99％）

　重返類指標(biāo) 15 天內(nèi)再入院

　（年）入院與出院診斷符合率（≥95％）

　16-30 天再入院

�。�年）門診與出院診斷符合率（≥90％）

　非計(jì)劃再次手術(shù)人次

�。�年）手術(shù)前后診斷符合率（≥95％）

　醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本

　抗生素使用相關(guān)指標(biāo) 抗菌藥物使用率

�。�年）術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合率（≥90％）

　抗菌藥物使用強(qiáng)度

�。�年）門診手術(shù)例數(shù)；

　病原學(xué)送檢率

�。�年）住院手術(shù)例數(shù)

　月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄

　檢查日期

　檢查人員

　主要檢查內(nèi)容

　醫(yī)療質(zhì)量與安全存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

　改進(jìn)措施

　醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本

　效果評(píng)價(jià)

　質(zhì)控員簽字

　年

　 月

　 日 科主任簽字

　年

　 月

　 日

　 醫(yī)院職能、后勤部門檢查反饋

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　科室質(zhì)量與安全管理小組工作年度總結(jié)

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　科主任簽名：

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